劉訪，蘇丹，張恒，鮮振宇，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

先天性肛門直腸畸形（anorectal malformation，ARM）是一種復(fù)雜的先天性肛門、直腸和泌尿生殖系統(tǒng)疾病，位居新生兒消化道畸形之首，其發(fā)病率為1/5 000～1/1 500，但同時合并先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung’s disease，HSCR）卻十分少見，有學(xué)者曾報道其發(fā)病率為1/250 000～1/75 000[1-3]。HSCR是由于某一腸段的腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，導(dǎo)致該神經(jīng)所支配腸段的蠕動收縮功能喪失，病變腸段近端結(jié)腸由于腸內(nèi)容無法排出而被動繼發(fā)性擴(kuò)大，故又稱先天性無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，是小兒外科較常見的先天性消化道畸形。HSCR發(fā)病率為1/5 000～1/2 000，僅次于肛門直腸畸形，居先天性消化道畸形第二位[4]，男女比例為（3～4）:1，且其有遺傳傾向[5]。

ARM合并HSCR是一種較為罕見的先天性消化道畸形，其確切發(fā)生率尚不清楚，據(jù)文獻(xiàn)報道，ARM合并HSCR在消化道畸形患者中的比例為2.3%～3.4%[6-8]。目前關(guān)于ARM合并HSCR的文獻(xiàn)報道相對較少，且多為單中心、單發(fā)病例。近年來，盡管對ARM合并HSCR的診斷有了新的認(rèn)識，但仍缺乏相應(yīng)的臨床診療指南，在手術(shù)方式的選擇及術(shù)后生活質(zhì)量管理等方面也缺乏充足的經(jīng)驗。

本文通過對1例ARM合并HSCR的成人病例的發(fā)病特點、診療思路、手術(shù)策略及術(shù)后生活質(zhì)量管理等方面進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)，以期提高廣大同行對該類疾病的認(rèn)識，為臨床診療提供參考。

1 臨床資料

1.1 病史及查體

患者男性，29歲，因“排糞困難、異常29年”就診。自訴出生后診斷為先天性肛門閉鎖（無肛門），于出生后第2天行肛門成形術(shù)，具體術(shù)式不詳。術(shù)后至今一直糞便干結(jié)、排出困難，同時伴有控便能力下降，表現(xiàn)為糞便從肛門自行溢出，次數(shù)不規(guī)律。無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、里急后重感，無肛門流血、流液。為尋求進(jìn)一步系統(tǒng)診治遂至我院就診，2021年4月19日門診以“便秘、先天性肛門畸形”收入院。

既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：原籍（寧夏）出生長大，無外地居住史，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史。無吸煙史，無嗜酒史，無冶游史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。

婚育史：未婚未育。

家族史：家族中無相關(guān)疾病記載，否認(rèn)患傳染病及遺傳病等病史。

入院查體：生命征平穩(wěn)。?？茩z查：患者取左側(cè)臥位，肛門未見溢液，肛周皮膚無皮疹、糜爛，肛門外觀畸形，洞狀肛門，見既往手術(shù)瘢痕。直腸指診：肛門口瘢痕性狹窄，小指尖無法通過。

1.2 實驗室及輔助檢查

血常規(guī)、生化全套、凝血功能四項、糞便常規(guī)+潛血、術(shù)前八項及心電圖、胸部CT均未見異常。

術(shù)前鋇灌腸造影X線檢查提示：近端直腸及乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失、最寬處約19.5 cm，腸腔內(nèi)見大量糞便堆積（見圖1）。

圖1 術(shù)前鋇灌腸造影 X線檢查所見

術(shù)前肛管MRI檢查提示：肛管結(jié)構(gòu)發(fā)育不完全，僅有左側(cè)少許肛提肌顯示，肛門內(nèi)外括約肌顯像缺失，原肛門被瘢痕組織代替，肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)缺失（見圖2）。

圖2 術(shù)前肛管MRI檢查結(jié)果

其他檢查：因肛管狹窄無法行電子結(jié)腸鏡、肛管直腸測壓等檢查。

2 治療方案

2.1 手術(shù)方式

該病例于2021年4月29日行手術(shù)治療，在手術(shù)方式選擇方面遵循個體化原則：患者為先天性肛門閉鎖伴重度肛門括約肌發(fā)育不良，行肛門成形術(shù)后出現(xiàn)肛管瘢痕性狹窄，在行鋇灌腸造影X線檢查時發(fā)現(xiàn)近端直腸及乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張。盡管因患者肛管狹窄無法行結(jié)腸鏡、肛門直腸測壓及病理檢查，術(shù)前無法明確先天性巨結(jié)腸診斷，但近端直腸及乙狀結(jié)腸腸管因長期擴(kuò)張而喪失正常功能可能性大，因此考慮采用剖腹探查和遠(yuǎn)端擴(kuò)張結(jié)腸切除的治療策略。結(jié)合查體和肛管MRI檢查結(jié)果，患者肛管瘢痕明顯，肛門括約肌復(fù)合體幾乎完全缺失，且擴(kuò)張腸管向遠(yuǎn)端累及至肛門口，提示神經(jīng)節(jié)缺失結(jié)腸段位于超低位直腸可能性大。因此，如采用一期腸管低位吻合的方式，不僅增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險，還可能導(dǎo)致病變腸段殘留、不能完整切除。此外，因肛管功能性結(jié)構(gòu)的先天性缺失，術(shù)后重建的肛門“完全無功能”的可能性極大。這種方式無法讓患者從經(jīng)濟(jì)、安全和生活質(zhì)量方面得到改善。為達(dá)到患者獲益最大化，術(shù)前即放棄行一期腸管吻合術(shù)而改行永久性結(jié)腸造口術(shù)。首先，采用剖腹探查的方式評估擴(kuò)張腸管近端累及降結(jié)腸中段，適當(dāng)刺激結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端5 cm左右形態(tài)正常的腸管具有蠕動收縮功能，遂決定行遠(yuǎn)端結(jié)腸、直腸切除，降結(jié)腸造口術(shù)。遠(yuǎn)端直腸游離至盆膈出口瘢痕處，未行肛門切除術(shù)。術(shù)中情況見圖3。

圖3 術(shù)中情況

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后予以預(yù)防感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果提示：巨結(jié)腸。結(jié)腸腸壁組織，腸壁四層結(jié)構(gòu)清晰，表面上皮脫落，黏膜下層血管擴(kuò)張、充血，血管壁增厚，間質(zhì)纖維組織增生，固有肌層淺層增厚，局部平滑肌細(xì)胞增大，胞漿淡染，呈空泡樣變性，核增大，呈圓形或卵圓形，深肌層局部稍變薄，狹窄段腸管肌間、黏膜未見明顯神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，局部區(qū)域纖維組織增生，符合先天性巨結(jié)腸病理改變（見圖4）。

圖4 病理標(biāo)本及病理結(jié)果（B、C蘇木精—伊紅染色，×20）

2.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個月電話隨訪，患者訴傷口恢復(fù)良好，無腹脹、腹痛，無特殊不適，造口排糞正常，飲食質(zhì)量明顯改善，生活學(xué)習(xí)不受影響。通過電話問答方式采用歐洲癌癥研究與治療組織（European organi?sation for research and treatment of cancer，EORTC）結(jié)直腸癌生活質(zhì)量問卷（QLQ-CR 29）評估患者生活質(zhì)量，該量表由6個維度（排尿問題、腹部和盆腔疼痛問題、排糞問題、大便失禁、焦慮、身體形象）共11個條目組成，該次評估結(jié)果顯示患者對手術(shù)及術(shù)后傷口恢復(fù)較為滿意，但在社會活動、心理狀態(tài)方面得分較低，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評估結(jié)果對患者進(jìn)行溝通和指導(dǎo)，擬后續(xù)定期隨訪觀察。

3 討論

人體結(jié)直腸肛門的發(fā)育始于胚胎時期第3周，該時期內(nèi)胚層出現(xiàn)原始消化管，分前、中、后腸，后腸則衍化成橫結(jié)腸后半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛管上段。至第8周，原始肛門部出現(xiàn)凹陷（原始肛穴）并不斷向頭側(cè)發(fā)展，逐漸接近直腸，二者接觸后，肛膜破裂，形成肛門并與直腸相通。而胚胎時期腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育由起源于神經(jīng)管的神經(jīng)嵴，由頭端向尾端逐漸發(fā)育完成，至第12周完成從食管到肛管整個消化道的移行過程。

先天性肛門直腸畸形，又稱肛門閉鎖，為小兒最常見消化道畸形。肛門直腸畸形，往往伴發(fā)其他畸形，發(fā)生率為28%～72%，伴發(fā)畸形最多的為泌尿生殖系統(tǒng)畸形，其次為脊柱（特別是骶椎畸形），再次為消化道、心臟以及其他各種畸形。肛門直腸畸形的病理改變很復(fù)雜，不僅肛門直腸本身發(fā)生發(fā)育缺陷，同時盆底肌肉、骶骨、神經(jīng)及肛周皮膚等均有不同程度的病理改變，肛門直腸畸形的位置越高，這種改變越明顯、越嚴(yán)重。因此，先天性肛門直腸畸形的手術(shù)難度和術(shù)后生活質(zhì)量隨著肛門閉鎖的位置和伴隨的其他發(fā)育異常的不同而不同。

先天性巨結(jié)腸是一種常見的消化道疾病，多見于男性，該病是由于遠(yuǎn)端結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致病變腸管痙攣狹窄繼而引起近端腸管擴(kuò)大增粗肥厚和功能性腸梗阻。但該病的病因是遠(yuǎn)端結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，因此更準(zhǔn)確的病名為“腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥”或HSCR。解剖學(xué)家Frederick Ruysch最早（1691年）發(fā)現(xiàn)HSCR[9]。HSCR的病理改變?yōu)檫h(yuǎn)端結(jié)腸或直腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在，以致喪失蠕動收縮功能，發(fā)生痙攣狹窄[10]。HSCR的診斷及治療比較復(fù)雜，其術(shù)前的檢查、診斷及手術(shù)方法的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的處理等仍面臨困難及挑戰(zhàn)[11]。但近年來有研究報道，部分腸管疾病并不是由腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如引起，而是由于腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少、發(fā)育不良、未成熟等引起，統(tǒng)稱為巨結(jié)腸同源?。╝llied diseases of Hirschsprung’s dis?ease，HAD）。由于HSCR與HAD的病理改變、治療及預(yù)后等方面存在較大的差異，所以術(shù)前鑒別診斷非常重要。HAD于1958年由Ravlth首先提出[12]，這類疾病的癥狀與HSCR酷似，但病變腸管有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在，治療可嘗試保守治療，手術(shù)方式也與HSCR不同，手術(shù)方式不恰當(dāng)則極易復(fù)發(fā)。

HSCR患者的臨床表現(xiàn)因病變腸管長度的不同而不同，典型的臨床表現(xiàn)是在新生兒期出現(xiàn)胎糞排出延遲及腹脹[1,13]。對于先天性肛門直腸畸形患者，如術(shù)后出現(xiàn)便秘持續(xù)并加重且保守治療無效時，應(yīng)警惕合并先天性巨結(jié)腸的可能。Oh等[14]研究發(fā)現(xiàn)，有50%～60%的ARM患者至少同時有另一種類型的器官發(fā)育異常，最常見的為泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和脊柱/脊椎異常，ARM泄殖腔型發(fā)病率最高（93.9%）。ARM合并HSCR時，由于肛門直腸畸形為患者的突出表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)便秘癥狀時，臨床醫(yī)師容易混淆診斷而無法明確是否合并HSCR，往往導(dǎo)致HSCR的漏診，以至于有的HSCR患者到成年才被發(fā)現(xiàn)。成人HSCR的診斷難點在于合并既往腸道切除手術(shù)史的患者，其在腸切除術(shù)后容易發(fā)生腸粘連及腸扭轉(zhuǎn)，加上年輕醫(yī)師對這一疾病認(rèn)識不足，往往不易聯(lián)想到合并巨結(jié)腸的可能，導(dǎo)致漏診。

本例患者結(jié)合病史、輔助檢查、術(shù)中情況和術(shù)后病理，確診成人HSCR。對于合并先天性肛門閉鎖的患兒，很難同時在術(shù)前完善病理檢查。對于肛門成形術(shù)后以“排糞困難”或“控便功能下降”為主訴的患兒或成人，就診時必須完善系統(tǒng)檢查，評估靠近肛管的腸道形態(tài)、重建肛管的結(jié)構(gòu)與功能以及肛管周圍肌肉的發(fā)育情況。

目前ARM合并HSCR的診斷對臨床醫(yī)師仍是一種挑戰(zhàn)，往往需要聯(lián)合多種檢查方法協(xié)助診斷，臨床上常用的檢查方法有肛管直腸測壓（anorectal ma?nometry，ARM）、鋇灌腸（barium enema，BE）、直腸活檢（rectal biopsy，RB）等，其中RB是診斷HSCR的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，準(zhǔn)確地說，良好的取材和病理專家的準(zhǔn)確判斷才是RB診斷HSCR的金標(biāo)準(zhǔn)[16]。直腸活檢在西方國家開展較為普遍，歐洲小兒外科協(xié)會的成員均認(rèn)可通過RB確診HSCR[17-18]。臨床上ARM是否合并HSCR可以通過鋇灌腸影像學(xué)檢查及直腸壁組織學(xué)檢查加以鑒別，但有部分患者在術(shù)前不易取到腸壁組織進(jìn)行病理檢查，此時，我們有必要借助其他輔助檢查以指導(dǎo)手術(shù)治療，如本例患者中，我們將鋇灌腸造影X線檢查與肛管MRI結(jié)合，可發(fā)現(xiàn)肛門直腸的發(fā)育缺陷，進(jìn)一步明確其病灶情況，對制定手術(shù)策略具有十分重要的意義。

對HSCR的治療策略是臨床醫(yī)師最為關(guān)注的重點之一，在HSCR手術(shù)治療中，手術(shù)原則是切除無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管等病變腸段并且重建腸道功能。對于診斷明確的HSCR患者，在恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)選擇合適的手術(shù)方式，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和再次手術(shù)的可能，提高患者生活質(zhì)量，是我們每一位肛腸外科醫(yī)師的追求。在HSCR術(shù)式方面，腹會陰聯(lián)合拖出式直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson術(shù)）開創(chuàng)了先河，此后諸多術(shù)式在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，如Duhamel術(shù)、Soave術(shù)、Rehbein術(shù)等已成為HSCR根治術(shù)的主流術(shù)式，但各有利弊。關(guān)于手術(shù)方式優(yōu)劣的研究目前以回顧性研究和Meta分析為主，尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)的研究[19-21]。大多數(shù)的HSCR根治術(shù)后的排糞異常，如先天性巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎（Hirschsprung’s associated enterocolitis，HAEC）、便秘復(fù)發(fā)、肛門有糞便溢出等均可以通過保守治療治愈，但仍有部分患者（1%～10%）需要再次手術(shù)治療[22]。HSCR根治術(shù)后發(fā)生便秘的概率為11%～42%[23]，首要原因是未能徹底切除病變腸管，導(dǎo)致無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞病變腸管或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常腸管（狹窄段/移行段）殘留[24]；其次是由于各種原因?qū)е滦g(shù)后末端直腸缺血產(chǎn)生的繼發(fā)性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡或變性[25]。手術(shù)成功與否取決于術(shù)者對直腸肛管解剖學(xué)與生理學(xué)的透徹理解及臨床診療經(jīng)驗積累。HSCR手術(shù)方案的選擇要求個體化，即不僅取決于患者情況，更取決于醫(yī)師對何種手術(shù)方式更加擅長，以及醫(yī)療設(shè)備能滿足手術(shù)操作的需要。一個優(yōu)秀的肛腸外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握HSCR的各種術(shù)式，對不同病情的患者采用不同手術(shù)方案，但對于常規(guī)病例，鑒于目前沒有足夠證據(jù)表明何種術(shù)式最優(yōu)，術(shù)者宜專注于最擅長的術(shù)式，掌握所需的技術(shù)細(xì)節(jié)，以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們在制定診療方案時需以患者為中心，讓患者及家屬參與進(jìn)來，詳細(xì)告知診療策略及各方案的優(yōu)缺點，權(quán)衡利弊，實現(xiàn)患者獲益最大化。

術(shù)后的關(guān)注重點是患者的生活質(zhì)量，但生活質(zhì)量較難準(zhǔn)確衡量，受主客觀因素的影響。生活質(zhì)量已成為慢性疾病治療效果評價的重要終點指標(biāo)，在評價HSCR患者生活質(zhì)量的有關(guān)研究時，遇到的主要問題是所使用的調(diào)查問卷的異質(zhì)性，因此，選擇恰當(dāng)有效的問卷是非常重要的。生活質(zhì)量的測量應(yīng)該是多維的，至少包括三個可能受疾病或治療影響的廣泛領(lǐng)域，包括身體、心理和社會功能[26]。Hartman等[27]在對320名肛腸畸形和HD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，主要影響成人巨結(jié)腸患者生活質(zhì)量的不是身體癥狀，而是心理和社會功能。生活質(zhì)量對成年人的社會、心理影響雖然已經(jīng)引起人們的廣泛關(guān)注[28-30]，但至今尚未形成系統(tǒng)、統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。Svetanoff等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在ARM和HSCR患者的生活中存在多種社會、心理壓力，為ARM和HSCR患者及其家庭提供與成長相匹配的醫(yī)療、心理和社區(qū)支持，可改善生活質(zhì)量。對HSCR患者進(jìn)行術(shù)后隨訪并提供相應(yīng)的幫助非常重要，該例患者在術(shù)后1個月電話隨訪進(jìn)行生活質(zhì)量評估時發(fā)現(xiàn)，患者對手術(shù)及身體康復(fù)方面較為滿意，但在社會活動、心理狀態(tài)方面存在一些問題，需要建立長期隨訪機(jī)制對患者進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者逐漸改善生活質(zhì)量。

綜上所述，ARM合并HSCR是一種先天性消化道畸形，臨床上非常少見，成年患者罕見。而ARM患者往往合并其他器官的畸形，當(dāng)在臨床診療中發(fā)現(xiàn)ARM時，一定要引起高度重視，務(wù)必考慮合并其他器官畸形可能，必要時進(jìn)行詳細(xì)檢查，對HSCR尤需警惕。此外，對HSCR患者的手術(shù)選擇不應(yīng)拘于傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)不同患者疾病特點，制定個體化治療方案，靈活選擇對患者有益而且醫(yī)師擅長的術(shù)式。最后，手術(shù)的目的是去除疾病、改善患者生活質(zhì)量，對于術(shù)后患者尤其是永久性結(jié)腸造口患者，其存在一定的心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量，予以心理支持，有助于患者獲得良好的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。