蔡瓊，符敏，陳立智

瓊海市人民醫(yī)院普通外科 海南瓊海 571400

直腸癌屬臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，及時(shí)實(shí)施手術(shù)切除治療是抑制癌灶進(jìn)展、改善預(yù)后的主要手段[1]，但患者本身處于惡病質(zhì)狀態(tài)，外加術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，易造成術(shù)后消化道功能紊亂，引發(fā)腸道炎性反應(yīng)，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[2-3]。尤其對(duì)于本身生理儲(chǔ)備功能、免疫功能欠佳的老年患者，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況不佳等情況更為嚴(yán)重[4]，因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面作用明顯，用于惡性腫瘤術(shù)后具有積極作用[5]。此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜受損狀態(tài)下，谷氨酰胺作為機(jī)體必需氨基酸參與免疫細(xì)胞恢復(fù)、腸道黏膜修復(fù)，可作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要物質(zhì)[6]?；谏鲜龇治?，本研究將谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于老年直腸癌術(shù)后患者，從營(yíng)養(yǎng)—免疫指標(biāo)、消化道功能恢復(fù)、腸道屏障功能、并發(fā)癥等角度綜合分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月我院收治的112例老年直腸癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。采用1:1配對(duì)隨機(jī)化原則分為觀察組（予以谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，n=56）和對(duì)照組（予以常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，n=56）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、臨床分期、ECOG評(píng)分、回腸預(yù)防性造口等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均確診為直腸癌，且順利完成腹腔鏡直腸癌切除術(shù)治療；（2）均為初次診斷直腸癌，術(shù)前無相關(guān)放化療治療史，預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；（3）術(shù)后各項(xiàng)基本生命體征平穩(wěn)；（4）認(rèn)知能力、意識(shí)、精神狀態(tài)正常；（5）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器（肝、腎等）功能異常；（2）合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)代謝的疾病、自身免疫系統(tǒng)疾??；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）術(shù)前合并急性腸炎、腸梗阻、腸穿孔、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病或其他急慢性感染性疾??；（5）對(duì)本研究所用營(yíng)養(yǎng)支持方案存在使用禁忌證或無法耐受；（6）術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 方法

于空腸內(nèi)置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng)（Nutricia，F(xiàn)locare800型）行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注遵循由少到多、由慢到快循序漸進(jìn)原則。

1.3.1 對(duì)照組 予以常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管輸注300～500 mL 5%葡萄糖溶液，確認(rèn)無不適癥狀后，于術(shù)后第2天開始緩慢輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液【紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011】，術(shù)后第2～3天輸注劑量為500 mL/d，速度由50 mL/h逐漸增加至100 mL/h；術(shù)后第4～7天輸注劑量為1 500～2 000 mL/d，速度由100 mL/h逐漸增加至200 mL/h。

1.3.2 觀察組 予以谷氨酰胺（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245）強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第1天經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管輸注300～500 mL 5%葡萄糖溶液，確認(rèn)無不適癥狀后，術(shù)后第2～3天將5 g谷氨酰胺加至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液中緩慢輸注，輸注劑量及速度與對(duì)照組相同；術(shù)后第4～7天將10 g谷氨酰胺加至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液中緩慢輸注，輸注劑量及速度與對(duì)照組相同。

兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中每4 h以25 mL注射用生理鹽水沖洗1次營(yíng)養(yǎng)管，輸注完成后再以25 mL注射用生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，保證管腔通暢；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持均持續(xù)至術(shù)后第7天，之后予以半流質(zhì)飲食和口服營(yíng)養(yǎng)液。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）消化道功能恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排糞時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間）。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于術(shù)后第1天、第7天采集患者空腹肘外周靜脈血測(cè)定以下指標(biāo)：①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb），正常參考值范圍110～150 g/L（女性），120～160 g/L（男性）。白蛋白（Albumin，Alb），正常參考值范圍31～52g/L。前白蛋白（Prealbu?min，PA），正常參考值范圍170～420 mg/L。轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TF），正常參考值范圍2.52～4.29 g/L。②免疫功能指標(biāo)免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA），正常參考值范圍0.7～4.0 g/L。免疫球蛋白M（Im?munoglobulin M，IgM），正常參考值范圍0.4～2.3 g/L。免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG），正常參考值范圍7～16 g/L。T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+），正常參考值范圍分別為56%～85%、30%～54%、15%～34%。③炎性指標(biāo)：白細(xì)胞介素-10（Inter?leukin-10，IL-10），正常參考值范圍0.1～5.0 pg/mL。白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6），正常參考值范圍：0～7 pg/mL。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），正常參考值范圍0～8 mg/L。④腸道屏障功能指標(biāo)：血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP），正常參考值范圍為低于＜65 μg/L。D-乳酸，正常參考值范圍0.5～2.2 mmol/L。（3）術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括感染相關(guān)并發(fā)癥情況【切口感染、吻合口感染、肺部感染、腹腔感染、全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic in?flammatory response syndrome，SIRS）】及腹脹、腹瀉等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消化道功能恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排糞時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組消化道功能恢復(fù)情況比較±s

表2 兩組消化道功能恢復(fù)情況比較±s

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）tP腸鳴音恢復(fù)時(shí)間2.9±0.4 3.4±0.5 5.844＜0.001肛門排氣時(shí)間3.3±0.6 4.4±0.7 8.929＜0.001排糞時(shí)間5.6±0.5 6.2±0.6 5.749＜0.001經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間6.1±0.9 7.0±1.0 5.006＜0.001

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 兩組術(shù)后第1天的血清Hb、Alb、PA、TF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組血清Hb、Alb、PA、TF水平均高于術(shù)后第1天，且觀察組的血清Hb、Alb、PA、TF水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s

與同組術(shù)后第1天比較，aP＜0.05。

t P指標(biāo)Hb/（g/L）Alb/（g/L）PA/（mg/L）TF/（g/L）時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天觀察組（n=56）102.5±10.2 130.5±11.3a 30.2±3.0 39.3±4.2a 210.0±12.3 267.1±20.0a 1.9±0.4 2.7±0.4a對(duì)照組（n=56）104.7±12.6 121.6±10.1a 30.7±3.1 35.4±3.4a 213.4±15.1 239.2±17.4a 2.0±0.3 2.4±0.3a 1.016 4.394 0.867 5.401 1.306 7.876 1.497 4.490 0.312＜0.001 0.388＜0.001 0.194＜0.001 0.137＜0.001

2.2.2 免疫功能指標(biāo) 兩組術(shù)后第1天的血清CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgM、IgG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組血清CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG水平高于術(shù)后第1天，CD8+水平低于術(shù)后第1天，且觀察組的血清CD3+、CD4+、IgA、IgM、IgG水平較對(duì)照組高，CD8+水平較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較±s

表4 兩組免疫功能指標(biāo)比較±s

與同組術(shù)后第1天比較，aP＜0.05。

指標(biāo)CD3+/%t P CD4+/%CD8+/%IgA/（g/L）IgM/（g/L）IgG/（g/L）時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天觀察組（n=56）52.9±4.3 61.5±4.6a 36.1±3.1 42.1±3.3a 23.4±2.4 17.6±2.0a 1.6±0.3 2.4±0.3a 1.4±0.1 1.8±0.2a 7.2±1.5 11.4±1.8a對(duì)照組（n=56）53.5±3.8 57.6±3.5a 36.5±3.0 39.6±2.9a 22.9±2.2 20.0±2.1a 1.7±0.3 2.1±0.2a 1.4±0.2 1.6±0.1a 7.5±1.2 9.4±1.6a 0.782 5.049 0.694 4.259 1.149 6.193 1.764 6.227 0.000 6.693 1.169 6.215 0.436＜0.001 0.489＜0.001 0.253＜0.001 0.081＜0.001 1.000＜0.001 0.245＜0.001

2.2.3 炎性指標(biāo) 兩組術(shù)后第1天的血清IL-10、IL-6、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組血清IL-10、IL-6、CRP水平低于術(shù)后第1天，且觀察組的血清IL-10、IL-6、CRP水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎性指標(biāo)比較 ±s

表5 兩組炎性指標(biāo)比較 ±s

與同組術(shù)后第1天比較，aP＜0.05。

指標(biāo)IL-10/（pg/mL）時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天術(shù)后第1天術(shù)后第7天觀察組（n=56）26.7±3.1 13.2±1.3a 45.5±5.3 30.1±3.4a 9.1±1.5 3.4±0.5a對(duì)照組（n=56）26.1±2.6 17.1±2.1a 44.8±6.1 35.7±4.0a 8.6±1.6 4.1±0.6a t P IL-6/（pg/mL）CRP/（mg/L）1.110 11.817 0.648 7.983 1.706 6.707 0.270＜0.001 0.518＜0.001 0.091＜0.001

2.2.4 腸道屏障功能指標(biāo) 兩組術(shù)后第1天的血清I-FABP、D-乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組血清I-FABP、D-乳酸水平低于術(shù)后第1天，且觀察組血清I-FABP、D-乳酸水平較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組腸道屏障功能指標(biāo)比較 ±s

表6 兩組腸道屏障功能指標(biāo)比較 ±s

與同組術(shù)后第1天比較，aP＜0.05。

組別觀察組（n=56）對(duì)照組（n=56）t P I-FABP/（μg/L）術(shù)后第1天52.3±11.3 50.9±12.5 0.622 0.535術(shù)后第7天22.3±5.4a 31.8±7.1a 7.970＜0.001 D-乳酸/（mmol/L）術(shù)后第1天105.4±10.4 103.6±11.0 0.890 0.376術(shù)后第7天34.1±6.2a 45.7±8.1a 8.510＜0.001

2.3 并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組并發(fā)癥情況比較n（%）

3 討論

臨床調(diào)查研究顯示，老年直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能往往較差，實(shí)施切除術(shù)治療后又因手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)等增加熱量、蛋白質(zhì)消耗，加劇免疫功能障礙及炎性反應(yīng)，影響治療效果及預(yù)后，需早期實(shí)施科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[7-8]。

既往相關(guān)研究證實(shí)了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在癌癥患者術(shù)后應(yīng)用的安全性、方便性及可行性，已成為臨床工作者廣泛認(rèn)可的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式[9]，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，其更符合人體生理特點(diǎn)，可向腸內(nèi)直接補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道黏膜上皮細(xì)胞增長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)胃腸激素分泌[10]。隨著臨床研究的不斷深入，學(xué)者發(fā)現(xiàn)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺可作為腸道黏膜上皮細(xì)胞唯一能量來源參與腸道黏膜修復(fù)[11]，且可作為重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提高腸道分泌型免疫球蛋白水平，可在機(jī)體康復(fù)中發(fā)揮重要作用[12]。因此，本研究采用谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)老年直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相比，谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可進(jìn)一步改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫功能提升均有積極作用。小腸是谷氨酰胺主要消耗器官，但腸道黏膜上皮細(xì)胞無法合成、儲(chǔ)存谷氨酰胺，機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)下，細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺的利用量增加[13]，此時(shí)外源性強(qiáng)化補(bǔ)充谷氨酰胺可促進(jìn)三磷酸腺苷合成，使蛋白質(zhì)合成代謝及黏膜細(xì)胞核酸代謝得到有效調(diào)節(jié)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)免疫細(xì)胞增殖與分化，從而改善免疫功能[14]。

惡病質(zhì)及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激還可引起機(jī)體炎性反應(yīng)，增加IL-10、IL-6、CRP等炎性因子釋放，加重機(jī)體損傷[15]。同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)還能夠參與免疫過程，影響機(jī)體康復(fù)[16]。此外，在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，腸道血流低灌注損傷及炎性損傷還可導(dǎo)致腸道黏膜屏障受損，增加黏膜通透性，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，增加感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。其中I-FABP是維持腸道黏膜連續(xù)性的特異性蛋白，可在腸道黏膜缺血壞死、屏障受損、通透性增加時(shí)大量釋放入血[18]；此外腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)生的D-乳酸亦可通過受損腸道黏膜大量釋放入血，測(cè)定血清I-FABP、D-乳酸水平可有效反映腸道黏膜屏障受損程度[19]。本研究結(jié)果顯示，谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，改善腸道屏障功能方面具有積極作用。谷氨酰胺是參與蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸，外源性補(bǔ)充可為機(jī)體提供氮源，遏制人體因遭受創(chuàng)傷應(yīng)激后產(chǎn)生的機(jī)體分解代謝效應(yīng)，逆轉(zhuǎn)機(jī)體氮失衡狀態(tài)[20]，減少炎性因子分泌，減輕炎性反應(yīng)；同時(shí)促進(jìn)腸道黏膜上皮細(xì)胞更新，提升腸道黏膜細(xì)胞水分吸收功能，進(jìn)而改善腸道屏障功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收[21]。

就患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況而言，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、排糞、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這說明谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年直腸癌術(shù)后患者康復(fù)具有積極作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液中含有大量短肽，符合小腸吸收特點(diǎn)，可通過轉(zhuǎn)運(yùn)作用促進(jìn)腸道黏膜對(duì)蛋白質(zhì)的吸收，同時(shí)遏制機(jī)體分解代謝效應(yīng)，建立氮平衡，減輕機(jī)體免疫抑制[22]；同時(shí)加入谷氨酰胺可發(fā)揮促進(jìn)氮平衡、維持腸道上皮完整性、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能等作用，抑制腸道黏膜萎縮，減少腸道毒素吸收，增加蛋白質(zhì)合成[23]，進(jìn)而有效恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，恢復(fù)消化道正常蠕動(dòng)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，谷氨酰胺強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)及腸道屏障損傷，在改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能方面具有積極作用，有利于老年直腸癌術(shù)后患者消化道功能的恢復(fù)及減少并發(fā)癥。但臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，避免劑量過高、輸注速度過快引起胃腸道不耐受反應(yīng)，保證營(yíng)養(yǎng)支持效果。