蔡永莉 吳 琴# 鄒暄瀠 李婉婷 張玉茹 李一帆

（長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，1 2017級(jí)臨床2班，2 解剖學(xué)教研室，長春 130017）

隨著精準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，臨床上更應(yīng)注重血管的走向，腋動(dòng)脈及肱動(dòng)脈的分支類型差異較大，國內(nèi)、外類型皆不相同。現(xiàn)針對國內(nèi)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，對中國國人腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈的分段、分支、分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，以減少臨床上個(gè)體差異帶來的影響。

1 腋動(dòng)脈及其分支變異

目前國內(nèi)解剖學(xué)教材中，以腋動(dòng)脈6支為標(biāo)準(zhǔn)類型，以胸小肌為界分為3段，第1段為胸上動(dòng)脈，第2段為胸外側(cè)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈，第3段為肩胛下動(dòng)脈，旋肱前、后動(dòng)脈。根據(jù)在網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫查找的變異文獻(xiàn)資料，分析并整理了49具腋動(dòng)脈變異的防腐標(biāo)本，其中3具特殊變異，1具為橈動(dòng)脈分于腋動(dòng)脈第2段[1]，1具為肩胛上動(dòng)脈低位分于腋動(dòng)脈[2]，1具出現(xiàn)2條胸上動(dòng)脈和2條胸外側(cè)動(dòng)脈[3]。腋動(dòng)脈分支共干變異有46具，出現(xiàn)率為93.80%，包括標(biāo)本中出現(xiàn)的左右雙側(cè)動(dòng)脈共干變異、單側(cè)多個(gè)動(dòng)脈共干的情況，共干變異總次數(shù)53次。在所有統(tǒng)計(jì)的分支共干變異標(biāo)本中，需特殊說明的是，腋動(dòng)脈分淺、深（或內(nèi)、外）2支出現(xiàn)11例，出現(xiàn)率為22.40%，肱深動(dòng)脈主干分淺、深2支出現(xiàn)2例，出現(xiàn)率為4.08%，胸上動(dòng)脈缺如2例，出現(xiàn)率為4.08%。在腋動(dòng)脈分支共干變異出現(xiàn)的53次中，肩胛下動(dòng)脈出現(xiàn)36次，出現(xiàn)率為67.90%，旋肱后動(dòng)脈出現(xiàn)43次，出現(xiàn)率為81.10%，肩胛下動(dòng)脈與旋肱后動(dòng)脈共干變異30例，旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈同時(shí)共干變異30例，出現(xiàn)率皆為56.60%。肩胛下動(dòng)脈，旋肱前、后動(dòng)脈3者同時(shí)共干變異23例，出現(xiàn)率為43.40%。尺側(cè)上副動(dòng)脈12次，出現(xiàn)率為22.60%，尺側(cè)下副動(dòng)脈5次，出現(xiàn)率為9.43%，尺側(cè)上、下副動(dòng)脈同時(shí)共干變異4例，出現(xiàn)率為7.54%。肱深動(dòng)脈發(fā)生26次，出現(xiàn)率為49.10%，肩胛下動(dòng)脈，旋肱前、后動(dòng)脈，肱深動(dòng)脈四者同時(shí) 共干變異17例，出現(xiàn)率為32.10%。旋肱前、后動(dòng)脈，肱深動(dòng)脈尺側(cè)上、下副動(dòng)脈，五者同時(shí)共干變異4例，出現(xiàn)率為7.54%。胸外側(cè)動(dòng)脈15次，出現(xiàn)率為28.30%，胸背動(dòng)脈6次，出現(xiàn)率為11.30%（表1）。

表1 動(dòng)脈共干分型情況

腋動(dòng)脈分支共干分型為6種：2支型14例（26.40%），3支型11例（20.80%），4支型16例（30.20%），5支型8例（15.10%），6支型3（5.66%），7支型為1例（0.19%）。

根據(jù)文獻(xiàn)，腋動(dòng)脈分支共干類型中以4支型居多，有16例，為總共干變異數(shù)的30.2%，其中肩胛下動(dòng)脈，旋肱前、后動(dòng)脈，肱深動(dòng)脈4支共干有11例。次多類型為2支型，有14例，為總共干變異數(shù)的26.4%，其中胸外側(cè)動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈2支共干5例。其次為3支型，有11例，為總共干變異數(shù)的20.8%，其中旋肱前、后動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈4例，胸外側(cè)動(dòng)脈，肩胛下動(dòng)脈，旋肱后動(dòng)脈3例。以各支型出現(xiàn)次數(shù)較多的分型為例所畫代表圖見圖1。

圖1 腋動(dòng)脈分支共干類型

筆者歸納總結(jié)了47篇血管變異報(bào)道文獻(xiàn)與中國解剖學(xué)會(huì)體質(zhì)調(diào)查工作委員會(huì)2001年出版的《中國人解剖學(xué)數(shù)值》一書資料多處進(jìn)行比對，其書分支類型以5支型居多，而本文統(tǒng)計(jì)動(dòng)脈共干變異結(jié)果以4支型居多，此為不同。其中所有共干動(dòng)脈亞型中，肩胛下動(dòng)脈與旋肱后動(dòng)脈為出現(xiàn)最多的類型，次多類型為肩胛下動(dòng)脈與旋肱后動(dòng)脈，與該書對比，其結(jié)果基本一致。

雖然目前以腋動(dòng)脈6支作為標(biāo)準(zhǔn)類型，但腋動(dòng)脈分支復(fù)雜多樣，大多人群出現(xiàn)變異，臨床應(yīng)用方面，不宜輕易得出結(jié)論，應(yīng)以血管造影等多種方式來獲得準(zhǔn)確、實(shí)際的結(jié)果。筆者歸納、整理腋動(dòng)脈變異的相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床上腋動(dòng)脈及其他血管的介入治療更加安全精準(zhǔn)提供了解剖學(xué)依據(jù)。在腋動(dòng)脈的諸多分支中，旋肱后動(dòng)脈的出現(xiàn)率為80%，可為臨床提供較為恒定的活體血管神經(jīng)皮瓣，為復(fù)合組織瓣、聯(lián)合組織瓣和組合組織瓣移植或移位提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，也為臨床作選擇性血管造影提供了參考[4]。通過文獻(xiàn)整理，顯示腋動(dòng)脈分支中以旋肱后動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈變化最大，通常不直接起自腋動(dòng)脈，而與其他動(dòng)脈共干，橈動(dòng)脈高位，肩胛上動(dòng)脈低位及其他變異的出現(xiàn)，使對腋動(dòng)脈的判斷和應(yīng)用更為復(fù)雜，也為腋窩局部的手術(shù)增加了難度。

2 肱動(dòng)脈及其分支變異

2.1 肱動(dòng)脈起始處變異

腋動(dòng)脈在移行為肱動(dòng)脈時(shí)，分為2支：深肱動(dòng)脈和淺肱動(dòng)脈，深肱動(dòng)脈移行為尺動(dòng)脈，淺肱動(dòng)脈移行為橈動(dòng)脈；其中18.1%的深肱動(dòng)脈和淺肱動(dòng)脈在腋動(dòng)脈第2段發(fā)出[5-6]，深肱動(dòng)脈和淺肱動(dòng)脈還可從腋動(dòng)脈第1段發(fā)出[7]，肱動(dòng)脈也可由腋動(dòng)脈在背闊肌下緣移行而成[8]，9.0%的肱動(dòng)脈是腋動(dòng)脈在大圓肌下緣移行而成，至肘窩平橈骨頸處分橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈[9]。肱動(dòng)脈也可由腋動(dòng)脈在大圓肌下緣處分深肱動(dòng)脈、淺肱動(dòng)脈[10]，極少情況下，腋動(dòng)脈分肱動(dòng)脈和變異分支2支，肱動(dòng)脈發(fā)出尺側(cè)下副動(dòng)脈，在臂部發(fā)出肌支，在橈骨頸分為橈、尺動(dòng)脈，變異分支發(fā)出尺側(cè)上副動(dòng)脈與尺動(dòng)脈匯合[11]（圖2）。

2.2 肱動(dòng)脈主干變異

肱動(dòng)脈在大圓肌下緣分2支肱動(dòng)脈（極小概率下），第1支肱動(dòng)脈沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝下行至肘窩；第2支肱動(dòng)脈分內(nèi)側(cè)支、中間支、外側(cè)支[12-13]（圖2）。

圖2 肱動(dòng)脈變異

2.3 肱動(dòng)脈分支變異

14%的肱動(dòng)脈可在正中神經(jīng)袢、胸小肌上下緣、肱骨三角肌粗隆、臂上中1/3交界處、髁間線下處方分為深肱動(dòng)脈和淺肱動(dòng)脈，深肱動(dòng)脈延續(xù)為尺動(dòng)脈，淺肱動(dòng)脈延續(xù)為橈動(dòng)脈[14]（圖3）。肱動(dòng)脈分為肱深動(dòng)脈和肱動(dòng)脈主干后，肱動(dòng)脈主干按照肱動(dòng)脈的正常走行，深肱動(dòng)脈作為一變異支可分3條分支：第1分支移行分為旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈，第2分支移行分為2條肌支，行于后方的第3分支分為肱深動(dòng)脈和尺側(cè)上副動(dòng)脈[15]。肱動(dòng)脈在起始處發(fā)出肱深動(dòng)脈，肱深動(dòng)脈分2支，1支分為橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；另一支發(fā)出尺側(cè)下副動(dòng)脈，繼續(xù)下行分深淺2支，淺支延續(xù)為正中動(dòng)脈，深支發(fā)出骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈[16]。肱動(dòng)脈提前分出橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，肱動(dòng)脈可在大圓肌下緣或胸大肌止點(diǎn)處分為橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，尺動(dòng)脈發(fā)出尺側(cè)上副動(dòng)脈和尺側(cè)下副動(dòng)脈，橈動(dòng)脈在分支處下方跨過正中神經(jīng)行于其外側(cè)至肘窩[17]。也可出現(xiàn)有1條吻合支連與橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間的情況[18]。肱動(dòng)脈發(fā)生扭曲變異，肱動(dòng)脈的分支肱深動(dòng)脈末端分出不規(guī)則圓環(huán)形動(dòng)脈。在正中神經(jīng)淺面肱二頭肌內(nèi)測緣圍成最大外徑為15.00 mm，最大內(nèi)徑為4.02 mm的不規(guī)則圓環(huán)，中間有淺筋膜和脂肪填充[19]。

圖3 肱動(dòng)脈分支變異

以上是對上肢肱動(dòng)脈及其分支變異情況的歸納、整理，主要分為肱動(dòng)脈起始處變異、主干變異、分支變異3種類型，其中每一型又根據(jù)其變異位置及分支不同的走行進(jìn)行分類具體可以分為8個(gè)亞型。

對于腋動(dòng)脈，由于大多數(shù)動(dòng)脈變異起點(diǎn)不同、共干較多、行程不定，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，誤將變異的血管當(dāng)成腫物形成的血管切斷結(jié)扎，或腫物壓迫變異動(dòng)脈和腋動(dòng)脈主干，出現(xiàn)胸、肩、背的肌肉缺血甚至壞死，造成不可挽回的后果。同樣對患者肩、臂部截肢的外科手術(shù)更應(yīng)該注重血管術(shù)前的造影檢查，明確診治方案[20]。對于肱動(dòng)脈，一些亞型因血管彎曲而更容易使血液形成湍流，進(jìn)而形成血栓甚至引起前臂的壞死。臨床醫(yī)生在診治、注射及血管外科操作中應(yīng)注意肱動(dòng)脈變異所帶來的并發(fā)癥。本文也為科研提供新的解剖學(xué)參考。