辛建海，田寶忠，王大麟

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

肘關(guān)節(jié)為人體內(nèi)在結(jié)構(gòu)最復(fù)雜且最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一[1]，為保證其穩(wěn)定性，必須同時滿足骨結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)兩個重要的組成部分不被破壞.保持骨結(jié)構(gòu)完整的重要意義固然重要，但從生物力學(xué)角度分析肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的作用也不容忽視，目前已有研究[2]表明：在維持肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性中，抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力作用尺側(cè)副韌帶明顯強于橈骨頭.從解剖構(gòu)成分析，肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶復(fù)合體由前束、后束、斜束組成，尺側(cè)副韌帶前束作為維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素之一，其在抵抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力中所起到的作用明顯高于其他兩束[3-4].研究[5-6]表明：前束作用強度明顯高于后束和斜束，致使前束在尺側(cè)副韌帶損傷中發(fā)生的概率明顯高于其他兩束，約占所有尺側(cè)副韌帶損傷患者的93%，因此，臨床關(guān)于尺側(cè)副韌帶損傷的疾病大部分指其前束，故對前束尺側(cè)副韌帶的研究最為關(guān)鍵.

尺側(cè)副韌帶損傷分為兩類，一類以單純的尺側(cè)副韌帶損傷的軟組織形式存在，另一類以其合并肘部復(fù)合性損傷形式存在.臨床上第一類所占比率相對較低，此類損傷多發(fā)生于運動員尤其是投擲運動員和棒球運動員.自1996年HOTCHKISS R N[7]首次提出肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的概念后，其定義不斷被修改及完善，現(xiàn)臨床公認的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是指尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折及外側(cè)副韌帶損傷同時伴有肘關(guān)節(jié)后脫位，此外，還可能存在肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷、屈肌和伸肌總腱起點撕裂，旋前圓肌起點、肱肌挫傷及滑車切跡等軟骨損傷，尺側(cè)副韌帶損傷常合并肘關(guān)節(jié)復(fù)合傷.

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中除尺橈骨骨折損傷的診斷外，軟組織尤其是有無尺側(cè)副韌帶損傷的診斷主要依靠術(shù)前體格檢查、影像學(xué)輔助檢查、術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作出判斷，但由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者肘部疼痛劇烈，導(dǎo)致配合術(shù)前查體滿意度明顯降低，CT、MRI、肘關(guān)節(jié)鏡等輔助檢查對于判斷有無肘關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶損傷具有一定的意義，但目前上述輔助檢查對尺側(cè)副韌帶損傷診斷的正確率尚存在爭議，也就是說針對肘關(guān)節(jié)而言，目前臨床上對于可用來提供診斷依據(jù)的輔助檢查沒有任何一項可以成為診斷尺側(cè)副韌帶有無損傷的金標準.因此，本研究隨機選取40例國人肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標本，對尺側(cè)副韌帶前束和尺骨冠突二者的解剖關(guān)系進行分析研究，以探討其在診斷尺側(cè)副韌帶損傷中的價值.

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取國人40例防腐處理的成人肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標本(北華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院及吉林醫(yī)藥學(xué)院解剖學(xué)教研室提供)，其中，男24例，女16例.所選肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標本均無畸形及退行性改變，尺骨冠突骨質(zhì)連續(xù)，尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面分布的尺側(cè)副韌帶前束止點完整且無任何損傷.將標本依次標記，便于后續(xù)實驗數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計分析.

1.2 實驗器材

測量工具：游標卡尺，量程150 mm，精度0.02 mm(上海恒勝量具責任有限公司)；直尺，量程40 cm，精度1 mm(南昌航天現(xiàn)代科教儀器責任有限公司)；1 600萬像素數(shù)碼照相機(Canon Power Shot A4000 IS，日本).

1.3 實驗方法

1.3.1 尸體標本的選取與解剖

將已標記的標本按順序逐一放置于解剖操作臺上，選取“骨-韌帶”標本，剔除以腕關(guān)節(jié)為起始點至肘關(guān)節(jié)上10 cm范圍內(nèi)的皮膚、 皮下組織、肱骨及尺橈骨上的肌肉、血管、神經(jīng)等組織，保證尺側(cè)副韌帶前束止點分布在尺骨冠突內(nèi)側(cè)面解剖結(jié)構(gòu)的完整，保證尺骨冠突頭部至基底部和滑車切跡充分顯露.

1.3.2 解剖學(xué)參數(shù)的測量

將肘關(guān)節(jié)置于中立位，屈曲角度為90°.在尺骨冠狀突尖標記A點，尺側(cè)副韌帶前束止點分布在尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面的最高點標記為B點，最低點標記為C點.經(jīng)尺骨冠突尖A點與滑車切跡最低點沿尺骨長軸向兩端延長線(基線)垂直連線的交點標記為E點，經(jīng)C點與基線垂直連線的交點標記為F點，經(jīng)B點與基線垂直連線的交點標記為D點(見圖1).A、E連線距離為尺骨冠突高度(a)，1/2AE的距離為尺骨冠突1/2高度(b)，C、F連線的距離為前束止點最低點至基線的垂直高度(c)，B、D連線的距離為前束止點最高點至基線的垂直高度(d).

圖1 測量數(shù)據(jù)標記各點 Fig.1 Each marking point for measurement

用游標卡尺分別測量并記錄尺骨冠突高度(a)(見圖2)、尺側(cè)副韌帶前束止點最低點至基線的垂直高度(c)(見圖3)、尺側(cè)副韌帶前束止點最高點至基線的垂直高度(d)(見圖4).

圖2 測量尺骨冠突高度 Fig.2 Measurement of the height of the ulnar coronoid process

圖3 測量前束止點最低點至基線的垂直距離 Fig.3 Measurement of vertical distance from the lowest point of the toe stop point to the baseline

圖4 測量前束止點最高點至基線的垂直距離Fig.4 Measurement of vertical distance from the high- est point of the toe stop point to the baseline

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 尺側(cè)副韌帶前束止點不同位置的分布

第1類：尺側(cè)副韌帶前束止點的最低點位于尺骨冠突1/2高度處以上，本組9例(22.50%)(見圖5)；第2類：尺側(cè)副韌帶前束止點的最高點位于尺骨冠突1/2高度處，同時最低點位于尺骨冠突1/2高度處以下，本組21例(52.50%)(見圖6)；第3類：尺側(cè)副韌帶前束止點最高點位于尺骨冠突1/2高度處以下，本組10例(25.00%)(見圖7).尺側(cè)副韌帶前束止點不同位置的分布見表1.

表1 尺側(cè)副韌帶前束止點不同位置的分布Tab.1 Distribution of different positions of the anterior

圖5 尺側(cè)副韌帶止點在冠突1/2高度處上方Fig.5 The stop point of the ulnar collateral ligament located above 1/2 of the height of the ulnar coronoid process

圖6 尺側(cè)副韌帶止點在冠突1/2高度處Fig.6 The stop point of the ulnar collateral ligament located at 1/2 of the height of the ulnar coro- noid process

圖7 尺側(cè)副韌帶止點在冠突1/2高度處下方Fig.7 The stop point of the ulnar collateral ligament located below 1/2 of the height of the ulnar coronoid process

2.2 解剖標本上各標記點至基線垂直距離的測量值

表2 解剖標本上各標記點至基線垂直高度的測量值

3 討 論

近年來，大多研究[8-10]將尺側(cè)副韌帶及尺骨冠突的研究與解剖學(xué)單獨區(qū)分開來.在肘關(guān)節(jié)中，尺骨冠突和尺側(cè)副韌帶二者所起的作用相輔相成，在解剖學(xué)及生物力學(xué)方面二者的聯(lián)系同樣密不可分，故本研究重點將尺骨冠突與尺側(cè)副韌帶聯(lián)系起來，旨在于通過對二者關(guān)系的解剖學(xué)研究，為臨床肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置判斷尺側(cè)副韌帶有無損傷提供參考依據(jù).

3.1 尺側(cè)副韌帶前束與尺骨冠突的解剖關(guān)系

尺骨冠突在肘關(guān)節(jié)中具有重要的骨性支撐作用，作為尺骨的一部分其外觀較容易辨認，冠突按解剖學(xué)形態(tài)分為尖體兩部，前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)兩面.尺骨冠突向前內(nèi)側(cè)形成自身的骨性突起被定義為冠突前內(nèi)側(cè)面，四部分結(jié)構(gòu)當中前內(nèi)側(cè)面與尺側(cè)副韌帶前束的關(guān)系緊密，目前公認尺側(cè)副韌帶前束止點位置止于尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面，只是其止點位置的名稱各專家學(xué)者稱謂不一.本實驗通過對40例肘關(guān)節(jié)“骨-韌帶”標本進行解剖學(xué)分析，證實尺側(cè)副韌帶前束止點均位于尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面，與目前學(xué)者公認的結(jié)論相一致.DOORNBERG J N等[11]研究表明：在尺骨冠突尖體兩部，前內(nèi)側(cè)面最容易發(fā)生骨折，當尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面發(fā)生骨折時附著在其上面的解剖結(jié)構(gòu)即尺側(cè)副韌帶前束常常被累及，此結(jié)論可間接證明尺骨冠突骨折較容易導(dǎo)致尺側(cè)副韌帶損傷.

3.2 尺骨冠突骨折與尺側(cè)副韌帶損傷的關(guān)系

尺側(cè)副韌帶前束止點位置的相關(guān)研究近年來國內(nèi)外報道較多，但目前對于前束止點的相關(guān)研究而言，通過解剖學(xué)參數(shù)的測量可更加精準化定位尺側(cè)副韌帶前束止點的位置，進一步明確前束與其止點所在的尺骨冠突的關(guān)系，此類研究報道非常少見.本研究的重點在于通過測量得出尺骨冠突的高度，尺側(cè)副韌帶前束止點最高點和最低點分別至基線的垂直高度，分別與1/2冠突高度進行比較，再將本研究的40例肘關(guān)節(jié)標本分為3類：第1類，尺側(cè)副韌帶前束止點的最低點位于尺骨冠突1/2高度處以上；第2類，尺側(cè)副韌帶前束止點的最高點和最低點跨越尺骨冠突1/2高度處；第3類，尺側(cè)副韌帶前束止點最高點位于尺骨冠突1/2高度處以下.本實驗研究結(jié)果與王友華等[12]研究結(jié)果不完全一致，但與尺側(cè)副韌帶前束止點最高點及最低點跨越尺骨冠突1/2高度處所占比例最高的結(jié)論相一致.通過以上結(jié)果不難看出，當發(fā)生尺骨冠突骨折時，尺側(cè)副韌帶損傷是否與其共同發(fā)生，這主要取決于骨折塊累及的高度.當僅有冠突尖骨折時，尺側(cè)副韌帶損傷的可能性小.

3.3 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中對尺側(cè)副韌帶有無損傷的判斷

尺側(cè)副韌帶損傷中復(fù)合性損傷的概率明顯高于單純形式的尺側(cè)副韌帶損傷.目前有學(xué)者[13]建議臨床工作中對于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者除去極少數(shù)符合保守治療的條件以外，其余均采取手術(shù)治療，手術(shù)中必須對治療尺側(cè)副韌帶損傷給予高度重視[14].為準確判斷肘關(guān)節(jié)是否合并尺側(cè)副韌帶損傷，我們可以利用尺骨冠突與尺側(cè)副韌帶前束解剖學(xué)關(guān)系的相關(guān)性，通過X線片、CT平掃加三維重建、MRI等影像學(xué)資料觀察尺骨冠突骨折線的位置，以此來判斷尺側(cè)副韌帶有無損傷.本研究通過解剖學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，40例標本中尺骨冠突尖體兩部及內(nèi)側(cè)面是前束止點組織結(jié)構(gòu)分布與附著位置.尺側(cè)副韌帶前束止點的最高點位于尺骨冠突1/2高度處以上，同時最低點位于尺骨冠突1/2高度處以下所占比例最高，前束止點在尺骨冠突1/2高度上方及下方各占一定比例.

綜上所述，當肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束止點的最低點超過尺骨冠突1/2高度處時，可以將尺骨冠突骨折線的位置作為判斷肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶有無損傷的參考依據(jù).因此，當肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”尺骨冠突骨折線達到或超過原尺骨冠突1/2高度處時，尺側(cè)副韌帶損傷的可能性大，應(yīng)常規(guī)行肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路探查修復(fù)尺側(cè)副韌帶，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性.