李廣友 李詩紅 曹彤

摘要：目的：新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）感染率極高、傳播速度極快，已成為全球大流行疫情。超聲檢查較比其他檢查設(shè)備具有明顯優(yōu)點(diǎn)，例如便于攜帶、實(shí)時(shí)、無輻射、可動(dòng)態(tài)、可重復(fù)、無創(chuàng)等，可作為除聽、視、觸、叩之外第五項(xiàng)臨床前期診斷檢查方法，能夠完善現(xiàn)代化診療方案。臨床研究表示，超聲是能夠最快速度對(duì)疑似病例篩查出的一種影像學(xué)方法，對(duì)COVID-19患者可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到肺部的病變情況，同時(shí)還能與血管、心臟、其他臟器進(jìn)行聯(lián)合診斷病情，為COVID-19患者診療方案提供科學(xué)性依據(jù)。本文對(duì)COVID-19患者使用超聲檢查診斷其肺部情況、全身各器官功能損傷程度、病情實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)測(cè)等方向進(jìn)行綜合性應(yīng)用講述，同時(shí)研究遠(yuǎn)程超聲、超聲機(jī)器人技術(shù)在COVID-19中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲檢查;診斷新型冠狀病毒肺炎;應(yīng)用綜述

中圖分類號(hào)：R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.12

Application of Ultrasonography in Diagnosis of New Coronavirus Pneumonia

LI Guang-you， LI Shi-hong， CAO Tong

（Pingyin Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong 250400， China）

Abstract： Objective： New Coronavirus pneumonia（COVID-19） has a high infection rate and has been spreading rapidly. It has become a global pandemic. Compared with other examination equipment， ultrasound examination has obvious advantages， such as easy to carry， real-time， non radiation， dynamic， repeatable， non-invasive and so on. It can be used as the fifth preclinical diagnostic examination method in addition to hearing， vision， touch and percussion， and can improve the modern diagnosis and treatment scheme. Clinical research shows that ultrasound is a powerful imaging method that can screen suspected cases as quickly as possible. It can monitor the lung lesions of patients with cowid-19 in real time. At the same time， it can also diagnose the disease jointly with blood vessels， heart and other organs， providing scientific basis for conceiving the diagnosis and treatment plan of patients with cowid-19. This paper describes the comprehensive application of ultrasound in the diagnosis of the lung condition， the degree of organ damage， real-time monitoring and evaluation of the condition of patients with cowid-19， and studies the application of remote ultrasound and ultrasonic robot technology in cowid-19.

Key Words： Ultrasonography; diagnosis of New Coronavirus pneumonia; Application Overview

新型冠狀病毒肺炎是被冠狀病毒2感染導(dǎo)致急性呼吸綜合癥的一種傳染性疾病，癥狀主要表現(xiàn)為渾身乏力、發(fā)熱、干咳。如果在出現(xiàn)此癥狀七天后，再出現(xiàn)低氧血癥或呼吸困難癥狀，則可判定為屬于重癥型患者。在此情況下，會(huì)非常迅速轉(zhuǎn)成急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血，產(chǎn)生休克，最終引起身體內(nèi)多種器官功能衰竭。核酸檢測(cè)是目前作為確診此疾病的首要方法，但由于核酸檢測(cè)對(duì)于技術(shù)條件要求較高，所以前期在進(jìn)行篩查疑似患者時(shí)，肺部CT檢查是必備的影像學(xué)方法。王超等（2020）[1]指出，患者在隔離區(qū)不能隨意走動(dòng)，而且醫(yī)生在自我防護(hù)下使用聽診器會(huì)不方便，導(dǎo)致CT檢查受限。能進(jìn)到隔離區(qū)床旁，還能進(jìn)行可視化檢查的設(shè)備唯有超聲。

1 COVID-19發(fā)病特征

COVID-19通常在發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)渾身乏力、發(fā)熱、干咳等癥狀，小部分患者會(huì)出現(xiàn)不常見腹部癥狀，例如惡心、腹瀉、嘔吐等。根據(jù)癥狀體現(xiàn)以及檢查可分成四個(gè)類型。第一類型，未見肺炎癥狀表現(xiàn)，為輕型。第二類型，在影像COVID-19學(xué)檢查中可見肺炎表現(xiàn)，為普通型。第三類型，動(dòng)脈血氧分壓/吸入氣氧分?jǐn)?shù)不高于300mmHg、指氧飽和度在靜息時(shí)不高于93%、呼吸頻率高于30/min，為重型。第四類型，出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、各器官功能受損，為危重型。對(duì)于輕型和普通型通常進(jìn)行抗病毒、氧療等應(yīng)對(duì)措施[2]。對(duì)于重型和危重型，為防止由于患者基礎(chǔ)病而引起并發(fā)癥，需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情進(jìn)行治療。

2 超聲檢查診斷COVID-19的綜合應(yīng)用

2.1 超聲檢查用于 COVID-19所致肺炎

近些年來，超聲檢查已不再只用于測(cè)量胸腔積液，還在鑒別急性呼吸困難病情、肺監(jiān)測(cè)、新生兒呼吸道窘迫綜合征等多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用[3]。在超聲與胸部X線片分別檢查兒童肺炎后，肺部超聲可作為檢查疑似肺炎首選檢查方法。因?yàn)槠淇梢暬⒈阌跀y帶、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可在兒童、孕婦、危重型患者身上應(yīng)用。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、心血管病影像學(xué)組等共同編寫發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎肺部超聲檢查及遠(yuǎn)程診斷實(shí)施方案（第一版）》指出，對(duì)于評(píng)估危重COVID-19患者的肺部病變，肺部超聲是最佳輔助方法。

通常情況下，操作方法為把低頻凸陣探頭或者高頻線陣探頭垂直于肋骨處，通過二位超聲可觀察到相鄰肋骨、平整線性高回聲（胸膜線）、聲影間光滑、與之平行的間距相等[4]。在此過程中，肺滑動(dòng)征可在胸膜線處看到。一般情況，M型超聲可獲得高回聲。在胸膜線和胸膜下側(cè)地方，由肺滑動(dòng)征引起的均勻分布顆粒點(diǎn)狀回聲形成超聲影像，稱為沙灘征。

2.2 肺部超聲對(duì)氣管插管指導(dǎo)應(yīng)用

在對(duì)重型或危重型使用無創(chuàng)通氣后，如果在90分鐘左右未得到改善，就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管或有創(chuàng)機(jī)械通氣處理。在進(jìn)行緊急插管時(shí)，通過超聲能夠可視化顯示出氣道組織，同時(shí)對(duì)氣道徑線進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量后，能夠選擇到合適通氣管徑，快速完成氣管插管。在一定情況下，為防止意外發(fā)生，還可以定位頸部需要解剖位置，安全并快速切開氣管。王加芳等（2020）[5]指出氣管插管時(shí)，使用超聲設(shè)備可清晰觀察到氣囊上分泌物，并能及時(shí)對(duì)其清理，避免出現(xiàn)分泌物進(jìn)入到下呼吸道中，防止呼吸道感染而引起肺炎。使用M型超聲能夠精確檢測(cè)出膈肌收縮速度和運(yùn)動(dòng)幅度等指標(biāo)，從而評(píng)估患者呼吸運(yùn)動(dòng)能力，提高機(jī)械通氣患者及時(shí)撤除呼吸機(jī)效率。

2.3 心臟超聲應(yīng)用

在治療COVID-19重型患者時(shí)，臨床癥狀可能會(huì)出現(xiàn)胸悶、心慌，甚至心力衰竭、心律失常等。引起心臟受損因素可能為病毒直接侵害、免疫功能受損、肺部病變導(dǎo)致不能進(jìn)行肺循環(huán)等。心臟超聲可直接檢查到房室大小、室壁厚度等，通過測(cè)量每搏輸出量、心率，可評(píng)估出關(guān)于左、右心室收縮壓和舒張壓功能。COVID-19患者通常其右心系統(tǒng)會(huì)受到損傷，需要實(shí)時(shí)檢查肺動(dòng)脈壓力變化、右心大小。狄文成等（2020）[6]指出肺動(dòng)脈高壓需先排除由左心疾病、肺動(dòng)脈狹窄等因素引起，可根據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)徑以及下腔內(nèi)壁增寬、右心變大、收縮期室間隔向左心室偏移而判定。應(yīng)用二維超聲和血流動(dòng)力學(xué)來測(cè)量肺動(dòng)脈壓值，適當(dāng)情況下可結(jié)合肺血管阻力、收縮壓等綜合參數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

2.4 血管超聲應(yīng)用

合并心血管疾病、腫瘤、糖尿病等其他疾病COVID-19患者，極易產(chǎn)生并發(fā)癥。在挽救有心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者時(shí)，可能出現(xiàn)腦出血、腦梗死癥狀。經(jīng)顱多普勒（TCP）超聲可觀察到顱內(nèi)主要?jiǎng)用}血流參數(shù)頻譜形態(tài)，為評(píng)估危重型患者顱內(nèi)壓變化提供依據(jù)[7]。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，顱內(nèi)血流參數(shù)頻譜形態(tài)發(fā)生特征性改變，收縮期峰值血流速度增高、舒張期末血流速度降低、搏動(dòng)指數(shù)升高。TCP超聲與頸部血管超聲聯(lián)合可檢查頸椎動(dòng)脈盜血等疾病，與下肢血管超聲聯(lián)合可檢查有糖尿病基礎(chǔ)疾病患者肢體遠(yuǎn)端微循環(huán)灌注情況。引發(fā)肺栓塞因素有許多，如身體過于肥胖、年齡超過50歲、深靜脈血栓等。其中深靜脈血栓（DVT）是最危險(xiǎn)的因素，下肢靜脈血管超聲是檢查DVT首項(xiàng)選擇。評(píng)估重癥COVID-19患者肺栓塞情況，可聯(lián)合下肢靜脈血管超聲、心臟超聲右心系統(tǒng)參數(shù)、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。容量管理是針對(duì)危重病患者的一項(xiàng)重要內(nèi)容，可以在傳統(tǒng)體格檢查等基礎(chǔ)上，通過血管超聲診斷出下腔靜脈內(nèi)徑、計(jì)算呼吸變異指數(shù)，從而能夠快速進(jìn)行容量評(píng)估。

2.5 其他臟器超聲應(yīng)用

COVID-19患者在發(fā)病初期會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等消化道疾病，如果疾病惡化發(fā)展，則會(huì)發(fā)生急性腎衰竭。應(yīng)用超聲可對(duì)胃腸功能進(jìn)行判斷，檢查到胃內(nèi)食物殘余量，是否存在腸脹氣、腸擴(kuò)張等。超聲也可對(duì)腎臟損害以及可復(fù)性程度進(jìn)行判斷，檢查到腎臟大小、血流充盈、實(shí)質(zhì)回聲情況。周桂坤等（2020）[8]指出，在進(jìn)行超聲時(shí)，消毒工作要做徹底，空氣可采用紫外線進(jìn)行消毒，地面可以使用含氯制劑消毒，超聲設(shè)備可采用氯消毒液擦拭，患者用品則標(biāo)注隔離專用字樣后進(jìn)行高溫消毒。

2.6 遠(yuǎn)程超聲應(yīng)用

在疫情快速蔓延、全國權(quán)威專家有限的情況下，遠(yuǎn)程超聲技術(shù)凸顯其價(jià)值。張志君等（2020）[9]指出在無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋下，隔離區(qū)病床旁可放置能進(jìn)行診斷的遠(yuǎn)程操作便攜式超聲設(shè)備。一線操作醫(yī)生可使用該設(shè)備登錄云平臺(tái)，向各地專家發(fā)送會(huì)診需求，對(duì)患者進(jìn)行檢查。與此同時(shí)，專家可通過手機(jī)或電腦等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備登錄到云平臺(tái)系統(tǒng)。一線操作醫(yī)生與專家進(jìn)行聯(lián)合診斷、實(shí)時(shí)互動(dòng)。在云平臺(tái)上可建立專家會(huì)診群，使各種專業(yè)內(nèi)專家進(jìn)行遠(yuǎn)程交流，討論疑難雜癥，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科遠(yuǎn)程專家會(huì)診。

2.7 超聲機(jī)器人應(yīng)用

雖然遠(yuǎn)程超聲能夠有效緩解一線醫(yī)療資源緊缺的情況，但仍有不足之處。一是在一線掃查患者時(shí)，醫(yī)生難免要與之進(jìn)行接觸，這會(huì)增加醫(yī)生感染率以及交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。二是有些一線醫(yī)生由于操作不熟練、經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致采集到的圖像不能達(dá)到專家要求。三是在偏遠(yuǎn)地區(qū)或一線缺少超聲醫(yī)生。隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，可應(yīng)用遠(yuǎn)程機(jī)器人技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患無接觸下異地超聲檢查[10]。在患者病床旁擺放機(jī)械臂裝置，在機(jī)械臂前側(cè)安裝超聲探頭，調(diào)整探頭角度、位置。模擬遠(yuǎn)程操作醫(yī)生手持探頭動(dòng)作進(jìn)行檢查，同時(shí)在機(jī)械臂后側(cè)安裝語音通話設(shè)備，便于醫(yī)生囑咐患者配合其完成檢查。通過虛擬操作桿，一線醫(yī)生遠(yuǎn)程遙控機(jī)械臂對(duì)患者進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)采集圖像并給出診斷意見。在實(shí)行機(jī)器人遠(yuǎn)程操作之前，必須要對(duì)機(jī)器人進(jìn)行嚴(yán)格的消毒工作。

3 小結(jié)

本文從COVID-19肺部、心臟等多器官進(jìn)行超聲檢查等方面講述超聲診斷的應(yīng)用，并且提倡可應(yīng)用遠(yuǎn)程超聲技術(shù)、超聲機(jī)器人實(shí)施診斷工作。同時(shí)多種超聲技術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用也對(duì)一線操作醫(yī)生提出更高要求，不僅在實(shí)踐中要懂得自身領(lǐng)域的專業(yè)，還要對(duì)其他領(lǐng)域關(guān)鍵技術(shù)有所掌握。在COVID-19疫情仍然肆虐的當(dāng)下，使用超聲設(shè)備能夠及時(shí)有效對(duì)患者進(jìn)行診斷。

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