畢偉 丁長青 劉緒軍 王文生

摘要：目的：分析孤立性良惡性肺結(jié)節(jié)臨床及CT特征，提高診斷的準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院2017年1月至2020年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的100例孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床及CT資料，通過單因素及多因素Logistic回歸分析篩選出可能的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：100例孤立性肺結(jié)節(jié)患者中，良性25例，惡性75例。單因素分析顯示兩組在性別、年齡、吸煙史、COPD病史、家族腫瘤史、腫瘤標(biāo)記物等一般資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組在結(jié)節(jié)最大長徑、結(jié)節(jié)位置、瘤-肺界面、內(nèi)部鈣化、磨玻璃影（GGO）、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示結(jié)節(jié)大小及GGO為孤立性良惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)孤立性良惡性肺結(jié)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)最大長徑、結(jié)節(jié)位置、瘤-肺界面、內(nèi)部鈣化、磨玻璃影（GGO）、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等征象，其中結(jié)節(jié)大小、GGO為惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：孤立性肺結(jié)節(jié);良性;肺癌;危險(xiǎn)因素;螺旋CT

中圖分類號(hào)：R447文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.06

Clinical and CT Characteristics of Solitary Benign and Malignant Pulmonary Nodule

BI Wei1， DING Chang-qing2， LIU Xu-jun1， WANG Wen-sheng2

（1. Department of Thoracic Surgery， Fengxian Hospital， Nantong University， Jiangsu 221700， China; 2. Department of Imaging， Fengxian Hospital， Nantong University， Jiangsu 221700， China）

Abstract： Objective： To analyze the clinical and CT features of solitary benign and malignant pulmonary nodule， and to improve the accuracy of diagnosis. Methods： The clinical and CT data of 100 patients with solitary pulmonary nodule confirmed by surgery and pathology in Fengxian Hospital Affiliated to Nantong University from January 2017 to December 2020 were retrospectively analyzed， and possible risk factors were screened out through single factor and multivariate Logistic regression analysis . Results： Among 100 patients with solitary pulmonary nodule， 25 cases were benign and 75 cases were malignant. Univariate analysis showed that there was no statistical difference between the two groups in general information such as gender， age， smoking history， COPD history， family tumor history， tumor markers（P>0.05）， etc.There were statistically significant differences in the maximum length of nodule， nodule location， neoplasm-lung interface，internal calcification， ground glass shadow （GGO）， lobulation sign， shorter spicule sign， pleural depression sign and vascular cluster sign between the benign and malignant pulmonary nodule（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that nodule size and GGO were independent risk factors for solitary benign and malignant pulmonary nodule（P<0.05）. Conclusion： For the diagnosis of solitary benign and malignant pulmonary nodule，we should pay attention to maximum length of nodule， nodule location，neoplasm-lung interface， internal calcification， GGO， lobulation sign， burr sign， pleural depression sign and vascular cluster sign. Nodule size and GGO are independent predictors factors of malignance in patients with solitary pulmonary nodule.

Key Words： Solitary lung nodule;? Benign; Lung cancer; Risk factors; Spiral CT

肺結(jié)節(jié)通常是指肺內(nèi)最大長徑不超過3cm的圓形或不規(guī)則形占位性病變。隨著螺旋CT在各級(jí)醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，以及CT后重建技術(shù)和低劑量胸部CT篩查技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷提高[1]。肺結(jié)節(jié)可為炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球及真菌性肉芽腫等良性病變，也可為腺癌、鱗癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌等惡性病變。早期肺結(jié)節(jié)尤其是孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonarynodule，SPN）的患者多無明顯臨床表現(xiàn)及體征，偶可伴咳嗽或血絲痰。因病灶較小，良惡性結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)有較多重疊征象，經(jīng)皮肺穿刺活檢取材存在一定難度，痰液檢查及腫瘤標(biāo)記物陽性率較低，故診斷常較為困難[2]。因此，本研究通過回顧性分析100例孤立性肺結(jié)節(jié)患者的臨床及影像學(xué)資料，篩選出惡性結(jié)節(jié)可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學(xué)附屬豐縣醫(yī)院胸外科及腫瘤外科2017年1月-2020年12月收治并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的100例孤立性肺結(jié)節(jié)患者臨床及CT資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺實(shí)質(zhì)內(nèi)長徑≤3cm的圓形或橢圓形單發(fā)病灶，無縱隔淋巴結(jié)腫大，無肺部感染、胸腔積液;②術(shù)前3d內(nèi)行胸部高分辨率CT 及相關(guān)血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物指標(biāo)檢查;③經(jīng)全身影像學(xué)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④術(shù)前無針對(duì)此次肺結(jié)節(jié)的治療史;⑤術(shù)后經(jīng)病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①>3cm 腫塊;②有肺內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③術(shù)前接受放化療治療者;④病理結(jié)果不確定或CT偽影較大、圖像質(zhì)量不佳;⑤既往惡性腫瘤史;⑥資料不完整或患者拒絕公開相關(guān)資料者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)并且患者本人知情同意。

1.3 CT評(píng)價(jià)方法

CT使用飛利浦 Brilliance16及64排螺旋CT機(jī)，均常規(guī)行稍低劑量胸部CT 檢查（LDCT）及1-2mm薄層高分辨率（HRCT）后重建。由2位影像科高年資診斷醫(yī)師分別分析、重點(diǎn)觀察并記錄結(jié)節(jié)位置及最大長徑、結(jié)節(jié)位置、瘤肺界面、內(nèi)部鈣化、磨玻璃影（GGO）、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征，協(xié)商一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 或t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示，采用X2 檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。將篩選出有差異的參數(shù)為自變量，進(jìn)一步采用多因素Logistic分析，篩選惡性肺結(jié)節(jié)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

100例患者中男性59 例，女性41例，年齡范圍為37-78歲，平均（62.57±1.03）歲。手術(shù)病理良性25例（25%），惡性75例（75%）。良性結(jié)節(jié)包括炎性假瘤17例（17%）、肉芽腫6例（6%）、錯(cuò)構(gòu)瘤1例（1%）、纖維瘤1例（1%）。惡性結(jié)節(jié)包括腺癌72例（72%）、鱗癌2例（2%）、類癌1例（1%）。本組27例為胸部LDCT體檢偶然發(fā)現(xiàn)。19例經(jīng)過6月至3年的LDCT隨訪，病灶逐漸進(jìn)展增大。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，良惡性肺結(jié)節(jié)患者在性別、年齡、吸煙史、COPD病史、家族腫瘤史、腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原-CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶-NSE、胃泌素釋放肽前體（precursorofgastrinreleasingpeptide，proGRP）、糖鏈抗原（CA）125及199、細(xì)胞角蛋白19片段-CYFRA21-1）等一般資料間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具體見表1。

2.2 CT特征

兩組在結(jié)節(jié)最大長徑、結(jié)節(jié)位置、瘤-肺界面（圖1）、內(nèi)部鈣化、磨玻璃影（GGO，圖2、圖3）、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在支氣管血管集束征、空泡征以及空氣支氣管征等因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體見表2。

2.3 Logistic多因素回歸分析

把上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)節(jié)位置、大小、瘤-肺界面、鈣化、GGO、分葉征、胸膜牽拉征等7項(xiàng)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。最后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)大小、GGO是判斷良、惡性SPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體見表3。

3 討論

肺癌是全世界癌癥死亡的最常見原因，早期診斷和篩查可以大大降低其死亡率[3]。肺結(jié)節(jié)的檢出和定性診斷是影像科、腫瘤科及胸外科等多個(gè)學(xué)科需要面臨的一個(gè)重要課題，因?yàn)樵撨^程是肺癌精準(zhǔn)治療及獲得良好預(yù)后的第一步。雖然MRI和PET/CT可以提供有關(guān)肺結(jié)節(jié)的功能信息，但目前肺結(jié)節(jié)的診斷仍依賴于CT。LDCT肺結(jié)節(jié)篩查技術(shù)、深度學(xué)習(xí)（DL）技術(shù)、人工智能（AI）和基因組學(xué)等新技術(shù)的不斷進(jìn)步，為肺結(jié)節(jié)的診斷帶來了希望[4]。

在早期階段，肺癌可表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）、部分實(shí)性結(jié)節(jié)（或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。腫瘤的固體成分與浸潤性病理特征密切相關(guān)，并與不良預(yù)后相關(guān)[5]。胸部CT是一種常用的影像學(xué)成像技術(shù)，其對(duì)肺結(jié)節(jié)檢出率要遠(yuǎn)比X線檢查高得多，尤其對(duì)于密度較淡的GGN[6]。LDCT的優(yōu)點(diǎn)是圖像無需疊，輻射較常規(guī)CT更少。目前，LDCT篩查早期肺癌已成共識(shí)，肺結(jié)節(jié)的LDCT個(gè)體篩查結(jié)合個(gè)性化的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可較為可靠地診斷肺結(jié)節(jié)[7]。本組27例（36%）也為胸部LDCT體檢偶然發(fā)現(xiàn)。生長速度是肺結(jié)節(jié)篩查中肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究提示，炎性假瘤的生長結(jié)節(jié)的平均倍增時(shí)間（VDT）為339天，肉芽腫為226天，良性腫瘤為640天，淋巴結(jié)腫大為1541天，原位腺癌為762天，微浸潤性腺癌為954天，浸潤性腺癌為534天，鱗狀細(xì)胞癌為118天。但在常規(guī)臨床實(shí)踐中，隨著時(shí)間的推移，許多惡性結(jié)節(jié)可能生長緩慢甚至穩(wěn)定，此時(shí)，單純依靠VDT價(jià)值可能有限。肺結(jié)節(jié)惡性概率為1.1%～12.0%，若結(jié)節(jié)惡性概率較低，應(yīng)予以胸部CT隨訪，若惡性概率很高，則需立即行手術(shù)切除等積極干預(yù)[8]。本組19例也通過隨訪觀察病灶變化來判斷性質(zhì)。隨著人們認(rèn)識(shí)的提高，LDCT隨訪篩查會(huì)有較好的應(yīng)用前景。

年齡是惡性肺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大（尤其是>50歲），結(jié)節(jié)為惡性的概率越大。吸煙是惡性肺結(jié)節(jié)的另一危險(xiǎn)因素，吸煙（包括二手煙）越久、量越大，罹患肺癌的危險(xiǎn)性就越高。種族、性別、癥狀、職業(yè)暴露、腫瘤史及腫瘤家族史等也可能與惡性肺結(jié)節(jié)相關(guān)，都尚需與影像學(xué)CT特征等多因素相結(jié)合來評(píng)估其性質(zhì)[9]。與肺癌有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物有CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125及CA153、CA199等，但它們?cè)\斷惡性肺結(jié)節(jié)的靈敏度及特異度有限[9]。腫瘤標(biāo)記物與LDCT聯(lián)合對(duì)肺結(jié)節(jié)的檢測可能具有較高的臨床參考價(jià)值[10]。本組資料單因素分析顯示，良惡性肺結(jié)節(jié)患者在性別、年齡、吸煙史、COPD病史、家族腫瘤史、腫瘤標(biāo)記物方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，可能與本研究統(tǒng)計(jì)病例較少、相關(guān)一般資料較為相近等有關(guān)。

SPN的CT評(píng)估除前述的隨訪VDT變化外，還包括結(jié)節(jié)位置、大小、結(jié)節(jié)最大直徑、瘤-肺界面、分葉征、毛刺征、鈣化、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征等。在結(jié)節(jié)位置方面，本組惡性結(jié)節(jié)位于上葉較多，而良性者位于非上葉稍多。目前的共識(shí)是結(jié)節(jié)大小為肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，<5mm結(jié)節(jié)的惡性率約為0.4%，而5-10mm結(jié)節(jié)的惡性率約為1.3%，>10mm結(jié)節(jié)的惡性率約為15.3%[6]。結(jié)節(jié)可有鈣化，良性病灶發(fā)生率較高且鈣化成分較多。部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可有空泡存在。惡性結(jié)節(jié)的瘤-肺界面多毛糙，GGN常邊界較清、密度均勻、形態(tài)規(guī)則;良性者多炎性，邊界常模糊不清，形態(tài)欠規(guī)則。而早期肺腺癌的分葉征是指結(jié)節(jié)邊緣呈現(xiàn)的凹凸不平的分葉狀輪廓，與腫瘤生長方式及不同方向生長速度存在差異、受周圍組織阻擋限制有關(guān)?；∠揖嗯c弦長比值≥0.4為深分葉，多見于惡性結(jié)節(jié)，而淺分葉（弧弦距與弦長比值<0.2）則常見于良性結(jié)節(jié)。毛刺征是指肺窗層面結(jié)節(jié)邊緣伸向周圍肺實(shí)質(zhì)的放射狀無分支線狀影，短毛刺（<5mm）常見于惡性結(jié)節(jié)，與腫瘤細(xì)胞向周圍浸潤形成的纖維帶等有關(guān)，良性結(jié)節(jié)如炎性假瘤、結(jié)核球多為長毛刺。胸膜凹陷征（胸膜尾征或兔耳征）為胸膜與結(jié)節(jié)之間的線性、喇叭口或三角形影，可伴胸膜增厚，在鄰近胸膜下的惡性SPN的出現(xiàn)率稍高。血管集束征為肺結(jié)節(jié)周圍血管在瘤體邊緣截?cái)嗷虼┻^瘤體，可能系瘤灶向血管支氣管鞘或小葉間隔生長、纖維組織增生或瘢痕牽拉鄰近血管所致。部分惡性瘤灶可見供血的支氣管動(dòng)脈增粗[11]。本研究兩組在結(jié)節(jié)最大長徑、結(jié)節(jié)位置、瘤-肺界面、內(nèi)部鈣化、磨玻璃影（GGO）、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在支氣管血管集束征、空泡征以及空氣支氣管征等因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)節(jié)大小、GGO為SPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與張崴琪等（2019）[12]研究結(jié)果相近。

肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)評(píng)估取決于眾多因素，而相當(dāng)多良惡性結(jié)節(jié)具有重疊性的影像特征，鑒別起來較為困難。近年來，圖像紋理分析逐漸成為影像圖像量化的熱點(diǎn)，此類技術(shù)可提供肉眼難以觀察到的圖像信息，準(zhǔn)確反映病灶內(nèi)部異質(zhì)性信息?？琢钪氐龋?019）[13]通過研究肺結(jié)節(jié)的多種紋理參數(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)特征不足。一項(xiàng)基于CT紋理分析的良惡性亞厘米級(jí)肺毛玻璃樣結(jié)節(jié)（≤1cm）的非侵入性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)區(qū)分良惡性GGN的敏感性和特異性分別為86.7%和60%，為準(zhǔn)確識(shí)別亞厘米級(jí)GGN提供了可靠的新技術(shù)[14]。另有研究提示，對(duì)≤2cm的肺結(jié)節(jié)，基于病灶及其周圍組織的影像組學(xué)模型可提高鑒別良惡性的能力[15]。

本研究的不足之處：首先樣本量相對(duì)較少，會(huì)存在統(tǒng)計(jì)偏倚;另外，病史采集中未統(tǒng)計(jì)被動(dòng)吸煙患者，也缺乏居住環(huán)境等評(píng)估。尚需積累大量病例進(jìn)行系統(tǒng)研究。

總之，SPN定性診斷時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察影像學(xué)CT上的結(jié)節(jié)最大長徑、結(jié)節(jié)位置、瘤-肺界面、內(nèi)部鈣化、磨玻璃影（GGO）、分葉征、短毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等征象，尤其是結(jié)節(jié)大小及存在磨玻璃密度成分等惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以期提高診斷水平。

參考文獻(xiàn)：

[ 1 ] Shen Y，Xu F，Zhu W，et al.Multiclassifier fusion based on radiomics features for the prediction of benign and malignant primary pulmonary solid nodules[J].Ann Transl Med，2020，8（5）：171.

[ 2 ] 石新林，徐興祥，楊慧俐.148例孤立性肺結(jié)節(jié)臨床資料分析[J].國際呼吸雜志，2019，39（13）985-989.

[ 3 ] Liu B，Chi W，Li X，et al.Evolving the pulmonary nodules diagnosis from classical approaches to deep learning-aided decision support： three decades development course and future prospect[J].J Cancer Res Clin Oncol，2020，146（1）：153-185.

[ 4 ] Kim TJ，Kim CH，Lee HY，et al.Management of incidental pulmonary nodules：current strategies and future perspectives[J].Expert Rev Respir Med，2020，14（2）：173-194.

[ 5 ] Wan YL，Wu PW，Huang PC，et al.The Use of Artificial Intelligence in the Differentiation of Malignant and Benign Lung Nodules on Computed Tomograms Proven by Surgical Pathology[J].Cancers （Basel），2020，12（8）：2211.

[ 6 ] Chen W，Zhu D，Chen H，et al.Predictive model for the diagnosis of benign/malignant small pulmonary nodules[J].Medicine （Baltimore），2020，99（15）：19452.

[ 7 ] Madariaga ML，Lennes IT，Best T，et al.Multidisciplinary selection of pulmonary nodules for surgical resection： Diagnostic results and long-term outcomes[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2020，159（4）：1558-1566.

[ 8 ] Zhang R，Tian P，Qiu Z，et al.The growth feature and its diagnostic value for benign and malignant pulmonary nodules met in routine clinical practice[J].J Thorac Dis，2020，12（5）：2019-2030.

[ 9 ] 拓蓓瑜，楊衛(wèi)衛(wèi).肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法的研究進(jìn)展[J].臨床誤診誤治，2019，32（2）：99-103.

[10] 荊利民，李東，李振強(qiáng)，等.低劑量CT聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷肺結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2019，29（3）：504-507.

[11] 岳軍艷，朱止平，竇文廣，等.多CT征象量化聯(lián)合分析對(duì)肺結(jié)節(jié)（腫塊）性質(zhì)判定的臨床研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2019，35（1）：35-39.

[12] 張崴琪，王一卓，王曉慧，等.基于CT后處理重組技術(shù)的孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性危險(xiǎn)因素[J].放射學(xué)實(shí)踐，2019，34（10）：1102-1107.

[13] 孔令重，姜壯國，曹小江，等.Logistic 回歸分析高分別率CT 的紋理特征對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，42（2）：198-202.

[14] Hu X，Ye W，Li Z，et al.Non-invasive evaluation for benign and malignant subcentimeter pulmonary ground-glass nodules（≤1cm） based on CT texture analysis[J].Br J Radiol，2020，93（1114）：20190762.

[15] 張靜，武志峰，鄂林寧，等.肺結(jié)節(jié)（≤2cm）及其周圍組織的影像組學(xué)特征在其良惡性鑒別中的價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2020，31（7）：478-481.