俞惠

摘要：目的：探討經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）中的應(yīng)用效果。方法：選取本院2020年03月-2021年04月剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者112例進(jìn)行研究。所有患者分別進(jìn)行經(jīng)腹部彩超檢查、經(jīng)陰道彩超檢查、經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查，以病理診斷結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比不同診斷方法的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠陽(yáng)性檢出率及不同診斷方法對(duì)CSP的診斷價(jià)值。結(jié)果：經(jīng)術(shù)后組織病理檢查診斷，112例患者中，58例包塊型CSP，占51.79%;54例孕囊型CSP，占48.21%，陽(yáng)性檢出率100%。經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩超診斷，患者的陽(yáng)性檢出率分別為75.00%、81.25%，均低于彩超聯(lián)合檢查的94.64%（P<0.05）。彩超聯(lián)合檢查對(duì)包塊型CSP的特異性、靈敏度、陰/陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分別為98.07%、90.23%、91.49%/97.28%、91.28%;孕囊型CSP分別為97.48%、96.42%、95.31%/98.23%、98.15%，均分別高于經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩超的包塊型及孕囊型CSP診斷數(shù)值。結(jié)論： 經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中，診斷符合率較高，能夠?qū)崟r(shí)、有效地明確病灶特征，可為患者的臨床診療及預(yù)后提供可靠準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)腹部彩超;聯(lián)合;經(jīng)陰道彩超;診斷;CSP;診斷價(jià)值

中圖分類號(hào)：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.02

Application Effect of Transabdominal Color Doppler Ultrasound Examination Combined with Transvaginal Color Doppler Ultrasound Examination in the Diagnosis of Cesarean Section Uterine Scar Pregnancy

YU Hui

（Department of Ultrasound Medicine， Xinyi Peoples Hospital， Guangdong 525300， China）

Abstract： Objective： To explore the effect of transabdominal color Doppler ultrasound combined with transvaginal color Doppler ultrasound in the diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy （CSP）. Methods： A total of 112 cases of cesarean section uterine scar pregnancy patients who were examined in our hospital from March 2020 to April 2021 were selected for the study. All patients underwent transabdominal color Doppler ultrasound examination， transvaginal color Doppler ultrasound examination， transabdominal color Doppler ultrasound examination combined with transvaginal color Doppler ultrasound examination， and pathological diagnosis results were used as the gold standard for diagnosis. Compare the positive detection rate of cesarean section uterine scar pregnancy with different diagnostic methods and the diagnostic value of different diagnostic methods for CSP. Results： Diagnosed by postoperative histopathological examination， of 112 patients， 58 cases of mass-type CSP， accounting for 51.79%; 54 cases of gestational sac-type CSP， accounting for 48.21%， with a positive detection rate of 100%. Through vaginal and transabdominal color Doppler ultrasound diagnosis， the positive detection rates of patients were 75.00% and 81.25%， respectively， which were lower than the 94.64% of combined color Doppler ultrasound （P<0.05）. The specificity， sensitivity， negative/positive predictive value and diagnostic coincidence rate of combined color Doppler ultrasound examination for mass-type CSP were 98.07%， 90.23%， 91.49%/97.28%， 91.28%; gestational sac type were 97.48%， 96.42%， respectively ， 95.31%/98.23%， and 98.15% are higher than the diagnostic values of mass-type and gestational sac-type CSP by vaginal and transabdominal color Doppler ultrasound， respectively. Conclusion： Transabdominal color Doppler ultrasound examination combined with transvaginal color Doppler ultrasound examination has a high diagnostic coincidence rate in the diagnosis of cesarean section uterine scar pregnancy， which can identify the characteristics of the lesion in real time and effectively， and can provide reliable and accurate scientific basis for the clinical diagnosis， treatment and prognosis of patients .

Key Words： transabdominal color Doppler ultrasound; combined; transvaginal color Doppler ultrasound; diagnosis; CSP; diagnostic value

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的迅猛發(fā)展、人們生活質(zhì)量的提高及國(guó)家開(kāi)放二胎政策的實(shí)施，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)率呈日益上升趨勢(shì)[1]。由于經(jīng)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的子宮下段會(huì)產(chǎn)生裂隙，特別容易在術(shù)后內(nèi)膜缺損處著床并種植，引起剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）的形成[2]。CSP為產(chǎn)婦術(shù)后的并發(fā)癥之一。通常情況下，CSP患者子宮瘢痕部位具有較多的纖維組織且肌壁單薄，倘若妊娠容易引起子宮大出血、破裂等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成子宮切除，甚至危及患者的生命[3]。CSP的早期診斷有利于疾病的早期治療及改善，對(duì)患者的預(yù)后意義重大。由于CSP表現(xiàn)無(wú)特異性，容易造成誤診或漏診，進(jìn)而有可能對(duì)患者機(jī)體造成更大的傷害[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，彩色超聲診療儀已逐漸成為臨床首選。該技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、簡(jiǎn)便、直觀等優(yōu)勢(shì)，有助于子宮瘢痕妊娠的有效診斷，可為患者的臨床病灶提供科學(xué)的影像資料。本研究將對(duì)112例CSP患者行經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超診斷，進(jìn)一步探究該診斷手段的臨床價(jià)值。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月-2021年4月我院112例CSP患者分別行經(jīng)腹部彩超檢查、經(jīng)陰道彩超檢查、經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查診斷，以術(shù)后組織病理檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g23-40歲，平均年齡（30.07±4.36）歲;距離上次懷孕間隔2-7年，距離上次懷孕平均間隔（3.5±1.6）年;停經(jīng)期37-59天，停經(jīng)的平均期（46.2±3.6）天。所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并同意，入選病例均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有CSP患者均經(jīng)術(shù)后組織病理檢查確診;②入組CSP患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均與《婦產(chǎn)科學(xué)》病情相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符合;③患者精神狀態(tài)較好、主觀意識(shí)清楚、依從性好;④患者臨床資料完整;⑤患者均具剖宮產(chǎn)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺等重要臟器功能不全的患者;②患精神疾病或意識(shí)不清楚、無(wú)法溝通的患者;③臨床資料不完整;④依從性較差;⑤具有其他影響本研究的妊娠并發(fā)癥。

1.2 方法

對(duì)所有患者均行術(shù)后組織病理診斷，且以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。以彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：PHILIPS HD15）分別對(duì)患者行經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲診斷。經(jīng)腹部彩超：以3.0-5.0mHZ頻率的超聲探頭對(duì)膀胱充盈患者進(jìn)行檢查?；颊呷『笱雠P位，腹部裸露，彩超醫(yī)生以縱橫切面對(duì)患者的下腹部進(jìn)行多角度及全方位的掃查，并對(duì)患者孕囊發(fā)育、血流阻力指數(shù)、妊娠囊位置、瘢痕部位的肌層厚度、膀胱壁與妊娠囊的關(guān)系、子宮形態(tài)、回聲及大小等數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)觀察并記錄。經(jīng)陰道彩超檢查：以5.5-7.5mHZ頻率的超聲探頭對(duì)尿液排空患者進(jìn)行檢查，患者取截石位，彩超醫(yī)生將探頭用雙層避孕套包好后輕緩地送入患者陰道中，仔細(xì)掃查患者的子宮及附件，詳細(xì)觀察并記錄患者孕囊發(fā)育、血流阻力指數(shù)、妊娠囊位置、瘢痕部位的肌層厚度、膀胱壁與妊娠囊的關(guān)系、子宮形態(tài)、回聲等數(shù)據(jù)。經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查：首先對(duì)患者行經(jīng)腹部彩超診斷，再對(duì)患者行經(jīng)陰道診斷，兩種診斷過(guò)程具體見(jiàn)上述方法。

CSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)或?qū)m頸管無(wú)妊娠囊; ②妊娠囊及膀胱間不存在子宮前壁肌層; ③子宮前壁與膀胱間為滋養(yǎng)層;④超聲診斷結(jié)果明確妊娠囊與膀胱及子宮瘢痕處間的肌層變薄;⑤妊娠囊具有豐富的血流。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比不同診斷方法的剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠陽(yáng)性檢出率。

②對(duì)比不同診斷方法對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS26.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)資料以n（%）表示，經(jīng)X2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 不同診斷方法對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠陽(yáng)性檢出率的對(duì)比

以病理檢查作為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩超診斷，患者的陽(yáng)性檢出率均分別低于彩超聯(lián)合檢查，組間比對(duì)，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2 不同診斷方法對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷價(jià)值的對(duì)比

彩超聯(lián)合檢查對(duì)包塊型及孕囊型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的特異性、靈敏度、陰/陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷符合率均高于經(jīng)陰道、腹部彩超檢查。見(jiàn)表2。

3 討論

CSP屬于一種妊娠囊在子宮下段切口處生長(zhǎng)的特殊位置的異位妊娠，正常情況下，妊娠囊應(yīng)在子宮腔內(nèi)的中上段部位生長(zhǎng)[5]。據(jù)美國(guó)不完全統(tǒng)計(jì)，每2000個(gè)妊娠女性中就存在1個(gè)CSP患者。隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升及我國(guó)二胎政策的實(shí)施，國(guó)內(nèi)的CSP率也在逐漸升高。鑒于CSP患者的妊娠囊生長(zhǎng)于子宮內(nèi)，但在瘢痕處著床，因此屬于異常部位妊娠[6]。大部分患者在早孕期經(jīng)超聲能夠明確，需要面對(duì)是否繼續(xù)妊娠的問(wèn)題。通常患者的妊娠狀態(tài)可按照胚胎生長(zhǎng)的方位劃分，如胚胎向?qū)m腔中發(fā)育生長(zhǎng)，妊娠可以繼續(xù)進(jìn)行，但會(huì)存在中晚孕期胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);若胚胎向瘢痕處發(fā)育生長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體的肌層進(jìn)一步侵蝕，有可能在妊娠中晚期引起胎盤(pán)穿透性植入、子宮破裂，甚至大出血的發(fā)生，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，此狀況通常建議終止妊娠[7]。胚胎越小，對(duì)子宮瘢痕侵蝕越輕，造成的損傷就越小。因此，CSP患者需要盡早對(duì)疾病進(jìn)行明確診斷，最好在早孕期給予處理，到中孕期再行處理通常會(huì)存在手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有剖宮產(chǎn)史的女性一旦懷孕，需要在6-7周期間進(jìn)行超聲診斷，全面掌握子宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系。

近年來(lái)，關(guān)于CSP的致病機(jī)制尚不明確，臨床研究指出可能與受精卵在術(shù)后子宮的創(chuàng)口部位著床有關(guān)，以及與切口感染、手術(shù)方式等因素相關(guān);此外，還可能與術(shù)后患者的子宮下段愈合不理想有關(guān)[9]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率為1/1800-1/2226，有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠發(fā)生CSP的機(jī)率為0.13%，理論上該發(fā)生機(jī)率很小。但宮腔鏡及人流等反復(fù)宮腔操作，“試管嬰兒”、子宮肌瘤挖除術(shù)等均會(huì)對(duì)子宮造成不同程度的傷害，產(chǎn)生子宮內(nèi)瘢痕。若宮內(nèi)瘢痕多，再次妊娠將會(huì)很大程度上增加該疾病的發(fā)生率。

在臨床上CSP鑒別診斷應(yīng)該與宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口、宮頸妊娠等區(qū)別開(kāi)來(lái)[11]。宮頸妊娠者停經(jīng)后無(wú)痛性出血，也有至妊娠10周以上無(wú)癥狀者，宮頸極度充血、軟、暗紫色，外口關(guān)閉或稍開(kāi)大，呈桶狀腫脹、壁薄、帽狀，空的宮體易誤診為子宮肌瘤。宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)胎囊脫落于宮頸口，彩色多普勒超聲可顯示異位種植部位無(wú)血流，胎囊皺縮呈鈍鋸齒狀，無(wú)胎心搏動(dòng)并于幾天后減小或消失，hcg水平下降明顯[12]。隨著現(xiàn)代診斷手段的發(fā)展，核磁共振、腔內(nèi)彩超、經(jīng)陰道超聲等均可發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠的發(fā)生。在CSP臨床治療上，西醫(yī)治療多采用藥流或人流。需要明確的是，首先要防止盲目對(duì)患者行清宮或人流術(shù)，避免手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中可能隨時(shí)發(fā)生的子宮大出血?，F(xiàn)階段，在對(duì)子宮瘢痕妊娠治療上，尚無(wú)公認(rèn)的可靠治療手段，確需終止妊娠的，應(yīng)按照去除病灶、防止大出血、盡量保留子宮等治療原則進(jìn)行。

陰道不規(guī)則出血為CSP患者的主要臨床及首發(fā)癥狀，另外還有一些患者會(huì)伴有腹痛的表現(xiàn)。由于患者個(gè)體間存在較大差異，導(dǎo)致CSP癥狀形成的時(shí)間差別不一，在臨床上對(duì)于該疾病的診斷主要以超聲檢查為主，以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)[13]。CSP的早期確診有利于子宮破裂的減少，為患者生育能力的保留贏得時(shí)間。

本研究對(duì)入組的112例患者分別行經(jīng)陰道、腹部及兩者聯(lián)合彩超診斷，且對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。依據(jù)CSP分型可將患者分為孕囊型、包塊型兩種。其中孕囊型患者具有子宮前壁模糊不清、胎囊位置在子宮下段切口部位的聲像學(xué)特點(diǎn);包塊型患者具有胎囊樣回聲不明顯、子宮下段和肌層分界面模糊不清，且膨大等聲像學(xué)特點(diǎn)。在經(jīng)腹部彩超診斷中，由于膀胱壁與探頭表面具有一定的反射作用，形成多種混合間隔，容易妨礙測(cè)定膀胱和瘢痕間的肌層厚度，造成病灶存在被漏診現(xiàn)象;在經(jīng)陰道彩超診斷中，探頭具有較高的頻率，且與盆底更靠近，有更高的圖像分辨率，并能夠與彩色多普勒血流相結(jié)合對(duì)疾病進(jìn)行診斷;兩種彩超檢查聯(lián)合對(duì)疾病進(jìn)行診斷，可進(jìn)一步對(duì)存在的疑似病灶加強(qiáng)檢查診斷。經(jīng)腹部彩超能夠?qū)颊叩淖訉m下段、妊娠瘢痕病灶、宮頸、宮腔等狀況整體清晰地查看，然后再行經(jīng)陰道彩超檢查，可對(duì)膀胱壁及病灶間子宮肌層厚度進(jìn)行確定，且可對(duì)病灶內(nèi)部、周邊血流、形態(tài)、大小等準(zhǔn)確測(cè)量，并給予CSP分型。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩超診斷患者的陽(yáng)性檢出率為75.00%，經(jīng)腹部彩超診斷患者的陽(yáng)性檢出率為81.25%，而兩種彩超聯(lián)合檢查，患者的陽(yáng)性檢出率為94.64%，組間相比較，兩種彩超聯(lián)合檢查陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)高于單一一種彩超檢查。彩超聯(lián)合檢查對(duì)包塊型CSP的特異性、靈敏度、陰/陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分別為98.07%、90.23%、91.49%/97.28%、91.28%;孕囊型分別為97.48%、96.42%、95.31%/98.23%、98.15%，分別高于經(jīng)陰道、經(jīng)腹部彩超的包塊型及孕囊型CSP診斷的各數(shù)值。

綜上所述，在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠中經(jīng)腹部彩超檢查聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查，對(duì)患者的病灶具有較高的檢查準(zhǔn)確性、特異性及靈敏性，為疾病的及早診療提供科學(xué)參考依據(jù)，促進(jìn)預(yù)后，臨床意義重大，值得推廣應(yīng)用。

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