羅世美 梁永鵬 李寧敏 陳義均

摘要：目的：分析磁共振成像檢查對(duì)半月板損傷的臨床診斷價(jià)值。方法：回顧分析我院2018年3月-2021年3月期間收治的60例臨床懷疑半月板損傷患者，患者均接受MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查，并將關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果作為此次MRI檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRI檢查準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度等。結(jié)果：經(jīng)MRI檢查后顯示0級(jí)24例，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)27例;關(guān)節(jié)鏡檢查顯示退變35例，撕裂25例。關(guān)節(jié)鏡檢查共58例得到確診（96.67%），MRI檢查共57例得到確診（95.00%），MRI檢查靈敏度為98.28%（57/58）、特異度為50.00%（1/2），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.28%（57/58），陰性預(yù)測(cè)值為50.00%（1/2）。關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率為95.00%，MRI檢查準(zhǔn)確率為96.67%，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：臨床診斷半月板損傷時(shí)可考慮采用磁共振成像進(jìn)行檢查，其靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，可為臨床診治半月板損傷提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：半月板損傷;磁共振成像;檢查;診斷;關(guān)節(jié)鏡

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.04.01

Clinical Diagnostic Value of Magnetic Resonance Imaging in Meniscus Injury

LUO Shi-mei1， LIANG Yong-peng1， LI Ning-min1， CHEN Yi-jun2（corresponding author）

（1. Radiology Department， Luohu District Peoples Hospital? Shenzhen Guangdong，? Guangdong 518000， China; 2. Nuclear Medicine Department， Luohu District Peoples Hospital Shenzhen Guangdong， Guangdong 518000， China）

Abstract： Objective： To analyze the clinical diagnostic value of MRI in meniscus injury. Methods： 60 patients with suspected meniscus injury in our hospital from March 2018 to March 2021 were retrospectively analyzed. All patients received MRI and arthroscopy， and the results of arthroscopy were taken as the gold standard of MRI examination. The accuracy， sensitivity and specificity of MRI examination were analyzed. Results： after MRI examination， there were 24 cases of grade 0， 4 cases of grade Ⅰ， 5 cases of grade Ⅱ and 27 cases of grade Ⅲ; Arthroscopy showed degeneration in 35 cases and tear in 25 cases. Results： 58 cases were diagnosed by arthroscopy （96.67%） and 57 cases by MRI （95.00%）. The sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of MRI were 98.28% （57 / 58）， 50.00% （1 / 2）， 98.28% （57 / 58） and 50.00% （1 / 2）， respectively. The accuracy of arthroscopy was 95.00% and 96.67% respectively， There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）. Conclusion： MRI can be used in clinical diagnosis of meniscus injury， which has high sensitivity and accuracy， and can provide a certain basis for clinical diagnosis and treatment of meniscus injury.

Key Words： meniscus injury; magnetic resonance imaging; inspection; diagnosis; arthroscope

半月板為人體膝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成結(jié)構(gòu)，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定有維持作用，確保膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，并有吸收震蕩、負(fù)重的效果[1]。半月板遭受損傷，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，甚至發(fā)生功能性障礙，嚴(yán)重影響人體正常活動(dòng)。相對(duì)于其他組織，半月板供血較少，若遭受損傷，自愈難度非常大，若不及時(shí)診治，會(huì)損傷軟骨組織，引發(fā)關(guān)節(jié)炎等癥狀。因此，早期有效診治非常重要。檢查半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)鏡。雖檢查準(zhǔn)確度較高，但此檢查方式創(chuàng)傷性較大，重復(fù)操作的難度大，無(wú)法用于常規(guī)檢查[2]。磁共振成像（MRI）為斷層成像技術(shù)，檢查操作具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且對(duì)軟組織分辨率高，已逐步用于診斷半月板損傷[3]。但目前醫(yī)學(xué)界有關(guān)MRI診斷半月板損傷的價(jià)值仍然存在較大爭(zhēng)議。因此，本研究納入2018年3月至2021年3月期間收治的60例臨床懷疑半月板損傷患者，重點(diǎn)討論MRI檢查的優(yōu)勢(shì)。具體報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2018年3月-2021年3月期間收治的60例臨床懷疑半月板損傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均表現(xiàn)為行走困難、移動(dòng)障礙、膝關(guān)節(jié)疼痛等;②均接受關(guān)節(jié)鏡檢查，得到確診;③均簽字接受此次診治方式;④病歷資料均齊全;⑤存在膝關(guān)節(jié)交鎖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并股骨骨折、脛骨骨折、髕骨骨折者;②以往存在膝關(guān)節(jié)半月板損傷史者;③病歷資料不齊全者;④中途脫離研究者;⑤合并心血管疾病、內(nèi)分泌性疾病、凝血性疾病者。60例患者中包含女性23例，男性37例，年齡18-60歲，平均為（45.32±1.35）歲，右膝29例，左膝31例，病程時(shí)間2-18d，平均為（9.65±1.21）d?；颊吒黜?xiàng)條件均滿足本研究。

1.2 方法

患者均接受MRI檢查。檢查時(shí)患者呈仰臥位姿勢(shì)，自然伸直雙腿，并外旋10-15度，用西門(mén)子 1.5T MRI成像診斷系統(tǒng)做膝關(guān)節(jié)表面線圈掃描。設(shè)置參數(shù)為：層厚為3mm，層間距為0.3mm。攝取橫斷位、矢狀位及冠狀位PDWI加權(quán)成像，回波時(shí)間為19-40ms，重復(fù)時(shí)間為3 500-4 500ms。TSE序列T1加權(quán)成像（T1WI），回波時(shí)間為15-20ms，重復(fù)時(shí)間為550-700ms。檢查后，用美國(guó)施樂(lè)輝三晶數(shù)字化關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作系統(tǒng)實(shí)施常規(guī)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。由同一名專(zhuān)業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，明確探查內(nèi)外側(cè)半月板體部、前后角有無(wú)損傷，確定損傷類(lèi)型、損傷部位等。

關(guān)節(jié)鏡檢查由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)，儀器為施樂(lè)輝關(guān)節(jié)鏡。實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉后，患肢止血，做常規(guī)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路干預(yù)，觀察半月板體部、前后角狀況，以及半月板有無(wú)損傷、損傷位置、損傷類(lèi)型等，并做好記錄。

1.3 指標(biāo)判定

本研究中患者M(jìn)RI檢查均由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)，共同閱片，若出現(xiàn)分歧，則商討確定。依據(jù)Fischer判定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)MRI信號(hào)[4-5]，Ⅰ級(jí)：病灶呈球形或橢圓高信號(hào)，不接觸半月板關(guān)節(jié)面相;Ⅱ級(jí)：可延伸至半月板關(guān)節(jié)囊邊緣水平線，出現(xiàn)高信號(hào)，但與關(guān)節(jié)面緣仍然存在一定距離;Ⅲ級(jí)：高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面大約為1-2個(gè)，全部或大部分半月板結(jié)構(gòu)消失，局部表現(xiàn)為彌漫性高信號(hào)。關(guān)節(jié)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：撕裂：組織缺損或破裂，表面粗糙，功能喪失，形態(tài)不完整;退變：表面粗糙且合并纖毛化，可合并部分滑膜增生，形態(tài)完整正常，張力受損，游離緣圓鈍;正常：張力、形態(tài)正常，表面平整，游離緣銳利。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS22.0版本）分析數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示為（x±s），X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示為%，若P<0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果

經(jīng)MRI檢查后顯示0級(jí)24例，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)27例;關(guān)節(jié)鏡檢查顯示退變35例，撕裂25例，見(jiàn)表1。

2.2 MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查半月板損傷診斷結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡檢查共58例得到確診（96.67%），MRI檢查共57例得到確診（95.00%）。MRI檢查靈敏度為98.28%（57/58）、特異度為50.00%（1/2），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.28%（57/58），陰性預(yù)測(cè)值為50.00%（1/2）。關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率為95.00%，MRI檢查準(zhǔn)確率為96.67%，組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 典型病例分析

見(jiàn)圖A-圖F。

3 討論

目前認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)半月板損傷與運(yùn)動(dòng)水平、職業(yè)、年齡等因素存在密切關(guān)系，損傷類(lèi)型、損傷特征、受損傷機(jī)會(huì)等也存在差異。臨床將半月板損傷分為2種，即創(chuàng)傷性和退變性。正常狀況下，人體半月板功能包括：①半月板存在上凹下平、外厚內(nèi)薄的特殊類(lèi)型，在脛骨和股骨關(guān)節(jié)間隙中可充分填塞，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。②協(xié)同膝關(guān)節(jié)發(fā)揮旋轉(zhuǎn)活動(dòng)和伸屈活動(dòng)。人體在屈曲和伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，其可前后活動(dòng)。兩個(gè)半月板一前一后，在旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)損傷。屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，突然加大的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，讓半月板無(wú)法有效、及時(shí)地對(duì)股骨髁產(chǎn)生協(xié)同效果而移動(dòng)，復(fù)合性應(yīng)力超出其承受范圍，半月板則出現(xiàn)撕裂損傷。若部分滑入關(guān)節(jié)中，關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性異常，伸屈活動(dòng)受到影響，出現(xiàn)“交鎖”癥狀。在創(chuàng)傷患者中，側(cè)副韌帶、交叉韌帶、半月板等組織可能會(huì)出現(xiàn)同時(shí)損傷的狀況。從外力因素上來(lái)看，導(dǎo)致半月板損傷主要有扭轉(zhuǎn)性外力、嵌頓性外力、研磨性外力、撕裂性外力等。相比于正常半月板，盤(pán)狀半月板因自身體積較大、形態(tài)特殊、結(jié)構(gòu)缺陷等，發(fā)生撕裂、損傷的可能性較大。

3.1 正常膝關(guān)節(jié)半月板解剖和損傷的磁共振成像表現(xiàn)

正常狀況下，半月板脛骨髁與股骨內(nèi)外髁之間的半月形纖維軟骨板，主要由膠原纖維組織I型組成，存在內(nèi)側(cè)和外側(cè)，各側(cè)分3部分，即后角、體部、前角，但分界不明確。上面存在微凹癥狀，對(duì)應(yīng)股骨內(nèi)外髁，下面較為平坦，適應(yīng)脛骨平臺(tái);附近較厚，連接關(guān)節(jié)囊，內(nèi)緣銳利而薄，在關(guān)節(jié)腔中游離，內(nèi)側(cè)半月板外緣緊密連接脛側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)囊間與外側(cè)半月板后角存在肌腱。正常狀況下，磁共振檢查半月板各序列均表現(xiàn)為低信號(hào)，且均勻，截面形狀為三角形。內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊和后角間存在滑囊，影像學(xué)表現(xiàn)為線樣高信號(hào)，且存在脂肪。半月板損傷為誘發(fā)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙和疼痛的主要因素之一，多因慢性損傷、急性損傷、進(jìn)行性退變而造成，表現(xiàn)為內(nèi)部信號(hào)、邊緣、大小、形態(tài)等發(fā)生變化。

3.2 膝關(guān)節(jié)半月板損傷磁共振成像的病理學(xué)特征

半月板損傷為誘發(fā)膝關(guān)節(jié)功能喪失和膝關(guān)節(jié)疼痛的主要因素，此類(lèi)損傷采用磁共振檢查，主要表現(xiàn)為半月板低信號(hào)，進(jìn)而發(fā)生各線狀、點(diǎn)狀高信號(hào)，或發(fā)生異常信號(hào)影。人體半月板主要由纖維軟骨組成，健康狀況下，只有微量游離氫質(zhì)子，所有脈沖序列中均呈低信號(hào)。臨床檢查時(shí)，主要采用矢狀位、冠狀位進(jìn)行檢查。首選序列為自旋回波T1WI，GE序列下，可顯示出T1WI無(wú)法顯示的細(xì)小半月板損傷，但易發(fā)生假陽(yáng)性。而在自旋回波/T1WI序列下，疑似存在撕裂，但在顯示模糊下，可采用GE/T1WI序列進(jìn)行區(qū)分。半月板發(fā)生撕裂或退變時(shí)，關(guān)節(jié)腔中滑液從半月板關(guān)節(jié)面進(jìn)入到撕裂或退變半月板缺口部位，讓水分子局限在分界面部位，此部位質(zhì)子濃度高，各脈沖序列檢查時(shí)，顯示為高信號(hào)。因磁共振成像檢查在軟組織上可多參數(shù)、多方位成像，且影像無(wú)重疊，可將半月板解剖結(jié)構(gòu)清晰顯示，在判定半月板是否存在撕裂或撕裂程度、撕裂部位上存在獨(dú)特價(jià)值。

人體中最復(fù)雜、最大的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)量和負(fù)重量均較大。隨著近年來(lái)人們生活方式的變化和交通行業(yè)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)損傷率日益增高。膝關(guān)節(jié)半月板損傷多因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、交通事故等暴力傷而誘發(fā)，包含肌肉軟組織損傷，關(guān)節(jié)囊損傷，骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷等[8]。膝關(guān)節(jié)損傷者術(shù)前接受MRI檢查可明顯降低膝關(guān)節(jié)損傷檢查假陽(yáng)性率，避免不必要的手術(shù)和有創(chuàng)性檢查，節(jié)省醫(yī)療資源，降低患者痛苦程度。本文認(rèn)為，MRI檢查膝關(guān)節(jié)半月板損傷時(shí)，準(zhǔn)確選擇檢查序列、設(shè)置掃描參數(shù)、檢查位置等非常重要，能全面顯示膝關(guān)節(jié)狀況，準(zhǔn)確評(píng)估病灶范圍和病灶位置，避免出現(xiàn)假陰性、假陽(yáng)性。臨床采用MRI檢查半月板時(shí)主要以矢狀位T1WI，其次為矢狀位T2WI、冠狀位T2WI、冠狀位T1WI。顯示交叉韌帶則需按照其走向做層面定位，矢狀位T2WI、T1WI可將其全貌顯示，再根據(jù)冠狀位進(jìn)行觀察，可提高交叉韌帶損傷檢查準(zhǔn)確性。在顯示側(cè)副韌帶損傷方面，主要為冠狀位，骨挫傷、隱匿性骨折主要以STIR、T2WI為最佳[9]。

膝關(guān)節(jié)損傷中最為常見(jiàn)的是半月板損傷[10]，也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙和膝關(guān)節(jié)疼痛的主要因素之一。報(bào)告顯示[11-12]，MRI檢查半月板損傷的準(zhǔn)確性可達(dá)30%～97%。本研究中將關(guān)節(jié)鏡檢查作為檢查金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率95.00%，相比MRI檢查準(zhǔn)確率96.67%，P>0.05，表明MRI檢查的準(zhǔn)確性較高，具有較大的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床手術(shù)治療半月板損傷提供依據(jù)。正常狀況下，MRI檢查半月板損傷時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)，撕裂與退變均表現(xiàn)為高信號(hào)。因此，患者術(shù)前病情診斷和評(píng)估可給予MRI檢查。實(shí)踐顯示，按照MRI檢查結(jié)果實(shí)施手術(shù)治療的患者中，有部分患者不需要手術(shù)治療，這也表明MRI存在誤診的可能性。本研究中共3例患者經(jīng)MRI檢查后出現(xiàn)誤診，原因可能為：①變形半月板并入關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，發(fā)生內(nèi)鈣質(zhì)沉淀或吸收滑液，MRI易將其診斷為半月板中與關(guān)節(jié)腔相通導(dǎo)致的信號(hào)異常[13];②半月板邊緣血管、滑膜、肌腱、脂肪等組織呈混雜信號(hào)，易發(fā)生半月板假損傷;③損傷范圍小，部分患者容積液效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致信號(hào)異常[14]。所以，MRI判定并聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥分級(jí)具有必要性。MRI在判定半月板Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)病變時(shí)，若病理檢查顯示半月板出現(xiàn)黏液變性，則無(wú)需實(shí)施手術(shù)治療，只是表面誘發(fā)關(guān)節(jié)損傷等癥狀。因本研究受時(shí)間、外部環(huán)境、樣本例數(shù)等因素影響，后續(xù)需優(yōu)化外部環(huán)境和增加樣本量做出合理改善以進(jìn)行深入研究。

綜上，臨床診斷半月板損傷時(shí)考慮采用磁共振成像進(jìn)行檢查，此方式靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，可為臨床診治半月板損傷提供依據(jù)。

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