于柏江

【摘要】 目的 利用超聲對剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察， 總結(jié)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠超聲特征。方法 對36例經(jīng)腹部超聲或陰式超聲檢查診斷為剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠、經(jīng)手術(shù)證實的超聲資料進(jìn)行分析。結(jié)果 病例超聲表現(xiàn)有三類：孕囊型、單純囊型、混合型；子宮壁處有胎盤血流。本組病例手術(shù)所見：經(jīng)腹部手術(shù)囊胚刮除及瘢痕切除術(shù)治療22例， 其中6例術(shù)中見胚囊不完整， 囊壁較厚， 內(nèi)為凝血塊；16例子宮下段瘢痕外凸， 質(zhì)軟， 表面呈紫色， 并見少量溢血。經(jīng)陰道胚囊刮除術(shù)及瘢痕切除術(shù)14例。病理均證實為瘢痕妊娠或妊娠組織殘留。 結(jié)論 超聲檢查可以顯示子宮瘢痕、瘢痕處妊娠囊大小、囊內(nèi)胚胎有無， 為臨床治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲檢查；剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；妊娠

子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠， 是指孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮前壁峽部切口上。如果在臨床診斷不明時， 盲目行手術(shù)或藥物流產(chǎn)可能發(fā)生大出血， 嚴(yán)重時可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血， 甚至危及孕婦生命。因此對該病的早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵。近年產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著上升， 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠發(fā)生率隨之升高， 早期診治對預(yù)防子宮破裂及大出血有重要意義。超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠的主要手段。作者對36例剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠的超聲資料進(jìn)行總結(jié)分析， 觀察剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠的超聲表現(xiàn)， 總結(jié)超聲圖像特征， 為臨床提供更準(zhǔn)確的診斷。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集本院2006年2月～2014年5月36例有完整超聲檢查及臨床資料的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠孕婦， 其中11例經(jīng)腹部超聲診斷為剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠， 25例經(jīng)陰道超聲診斷為剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠。36例患者中， 陰道出血15例， 早孕反應(yīng)25例， 人絨毛膜促性腺激素均明顯升高?；颊咭话闩R床資料見表1。

1. 2 儀器與方法 使用GE log7彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腹部或經(jīng)陰道對子宮、雙側(cè)附件檢查， 觀察子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處孕囊或包塊大小， 胚芽和卵黃囊大小， 心管搏動， 包塊形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲， 測量瘢痕處子宮肌層厚度， 孕囊周圍肌層及病灶內(nèi)血供。參考既往關(guān)于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠超聲表現(xiàn)， 將剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠囊分為3型[1]：孕囊型：囊內(nèi)容物為卵黃囊、早期胚胎；單純囊型：囊內(nèi)為無回聲；混合型（包塊型）：囊內(nèi)容物為不規(guī)則混雜回聲。

2 結(jié)果

2. 1 本組病例手術(shù)所見：經(jīng)腹部手術(shù)囊胚刮除及瘢痕切除術(shù)治療22例， 其中6例術(shù)中見胚囊不完整， 囊壁較厚， 內(nèi)為凝血塊；16例子宮下段瘢痕外凸， 質(zhì)軟， 表面呈紫色， 并見少量溢血。經(jīng)陰道胚囊刮除術(shù)及瘢痕切除術(shù)14例。病理均證實為瘢痕妊娠或妊娠組織殘留。

2. 2 本組病例超聲表現(xiàn)有三類， 具體如下。

2. 2. 1 孕囊型 21例孕囊呈“雙環(huán)征”， 囊內(nèi)見卵黃囊、胚胎、原始心管搏動， 其中10例孕囊部分突向子宮外， 該處子宮肌層菲?。?1例孕囊向子宮內(nèi)生長， 孕囊著床處彩色多普勒顯示豐富血流信號， 頻譜多普勒測及低阻力動脈血流信號（胎盤血流）。見圖1。

2. 2. 2 單純囊型 9例子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處僅見薄壁囊性結(jié)構(gòu)， 囊內(nèi)無明確卵黃囊及胚胎， 囊壁與子宮瘢痕附著處彩色多普勒顯示豐富血流信號， 頻譜多普勒測及低阻力動脈血流信號（胎盤血流）。

2. 2. 3 混合型（包塊型） 6例宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處見斑片狀雜亂回聲（最大徑1.0～3.1 cm）， 該處子宮肌層結(jié)構(gòu)紊亂， 彩色多普勒顯示豐富血流信號， 頻譜多普勒測及低阻力動脈血流信號（胎盤血流）。見圖2。

3 討論

子宮瘢痕妊娠的機(jī)制可能是受精卵通過剖宮產(chǎn)后瘢痕處的微小通道或缺損進(jìn)入子宮肌層， 妊娠囊完全植入到子宮肌層。隨著妊娠囊的生長， 膀胱與妊娠囊之間的肌層逐漸變薄或消失， 僅可見菲薄的漿膜層。診斷瘢痕妊娠的標(biāo)準(zhǔn)包括空虛的宮腔、宮頸管、妊娠囊在宮體下壁前段發(fā)育[2]。種植于瘢痕的妊娠囊向?qū)m腔方向生長， 有活產(chǎn)的可能， 但常形成前置胎盤或胎盤植入， 增加了種植部位大出血的風(fēng)險；妊娠囊向子宮肌層及漿膜層生長， 在妊娠早期即有發(fā)生子宮切口破裂大出血的可能。子宮瘢痕妊娠患者行人工流產(chǎn)術(shù)時， 由于絨毛的侵蝕破壞和子宮下段肌纖維缺乏， 加之有手術(shù)瘢痕， 不能有效收縮止血， 往往出現(xiàn)大出血。剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性， 誤診、漏診后處理不當(dāng)可致子宮破裂、大出血的可能， 故對該病的治療原則是早診斷、早治療， 避免行子宮切除術(shù)來挽救患者生命。

超聲檢查可以觀察子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處孕囊或包塊大小， 生長方向， 囊內(nèi)胚芽和卵黃囊大小， 心管搏動， 包塊形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲， 測量瘢痕處子宮肌層厚度， 孕囊周圍肌層及病灶內(nèi)血供。本組病例孕囊型、單純囊型結(jié)合特征性較強(qiáng)的“胎盤血流”以及臨床資料可以做出明確診斷， 混合型（包塊型）術(shù)中見孕囊已經(jīng)破裂， 囊壁不完整， 其內(nèi)合并出血， 超聲表現(xiàn)：病變部位位于子宮前壁下段肌層內(nèi)， 內(nèi)部回聲多樣， 雜亂， 病變血流有的豐富， 有的沒有血流信號[3]， 結(jié)合臨床資料可以提示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠。

子宮瘢痕妊娠與宮頸妊娠進(jìn)行鑒別， 子宮瘢痕妊娠表現(xiàn)為子宮頸內(nèi)口關(guān)閉， 子宮前壁下段瘢痕處妊娠結(jié)構(gòu)， 宮頸妊娠表現(xiàn)為宮頸龐大， 內(nèi)口閉合， 外口擴(kuò)張， 宮頸內(nèi)可見胚囊或雜亂結(jié)構(gòu)。因此， 準(zhǔn)確判斷子宮瘢痕、孕囊著床位置， 可準(zhǔn)確診斷子宮瘢痕妊娠。

綜上所述， 超聲是早期剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠首選的檢查方法， 對明確診斷有重要的作用， 應(yīng)推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔡薇， 楊太珠， 羅紅， 等.剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲的圖像分析的臨床意義.實用婦產(chǎn)科雜志， 2009， 25（10）：621-623.

[2] Callen PW.婦產(chǎn)科超聲學(xué). 常才， 戴晴， 謝小燕， 譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010：906.

[3] 劉真真， 戴晴， 王銘， 等.包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床及超聲特征分析.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2013， 29（6）：1009.

[收稿日期：2015-09-30]