陳平平，張震生，鄭進方，武金才，唐榮，章家超，曾勇超，李夢婷

(海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院肝膽外科, 海南海口 570311)

肝膽管結(jié)石是一種臨床多發(fā)病、常見病[1]，因解剖原因以左肝膽管結(jié)石為多見，常常同時合并不同程度的肝纖維化或萎縮(肝萎縮肥大綜合征)，治療以解剖性肝葉肝段切除術(shù)作為首選[2]。隨著腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病得到廣泛開展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的優(yōu)越性已有相關(guān)報道[3]。腹腔鏡左肝外葉切除是腹腔鏡肝切除入門術(shù)式，相對于腹腔鏡其他肝切除手術(shù)簡單、安全[4]，也是基層醫(yī)院能夠迅速掌握及普及的一種術(shù)式。我科于2015年開展此類雙鏡聯(lián)合手術(shù)。本文回顧性分析76例左肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床資料，分別行腹腔鏡半肝切除術(shù)及腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡斷面膽管取石術(shù)，分析比較兩種治療方法的臨床效果，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2016年1月至2018年12月收治的76例左肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)患者的臨床資料。納入標準：①臨床特征結(jié)合影像學等輔助檢查明確左肝內(nèi)外膽管結(jié)石診斷(圖1)，患者有反復(fù)膽道感染發(fā)作病史，左肝外葉伴有不同程度的肝纖維化或 (/并)萎縮 (圖2)， 左肝內(nèi)葉局部無明顯肝纖維化及萎縮；②具備手術(shù)指征及手術(shù)條件；③能配合隨訪。排除標準：①合并嚴重的肝纖維化和門脈高壓癥或肝功能失代償期(Child-Pugh C級)；②合并肝、膽道惡性腫瘤；③存在嚴重的左內(nèi)葉纖維化并萎縮。

圖1 CT平掃示左肝膽管結(jié)石

圖2 左外葉纖維化并萎縮

根據(jù)治療方法不同分為兩組：行腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡斷面探查取石術(shù)治療的36例患者為觀察組，男20例，女16例；年齡31～77歲，平均(54.70±23.10)歲。其中，左肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石27例。合并黃疸11例，膽道感染病史15例，胰腺炎6例，既往有膽道手術(shù)史21例。行傳統(tǒng)腹腔鏡左半肝切除術(shù)的40例患者為對照組， 男22例， 女18例； 年齡30～79歲，平均(55.21±24.50)歲。其中，左肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石28例。同時合并黃疸13例，膽道感染病史17例，胰腺炎8例，既往有膽道手術(shù)史24例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h。

1.2.1 觀察組

①操作孔布局：分腿位，五孔法，原則上沿擬切除病灶呈扇形分布布孔，臍下縱向穿刺，置入10 mm Trocar為觀察孔，建立氣腹，壓力為11～13 mmHg。臍平面右側(cè)8～10 cm置入12 mm Trocar，劍突下靠右側(cè)3 cm置入12 mm Trocar(可用于肝切除后膽道鏡膽總管取石)，此兩孔為主刀操作孔。臍上平面左腹直肌旁(此孔可行斷面膽道鏡探查取石)及左腋前線分別置12 mm和5 mm Trocar各一個。常規(guī)在右側(cè)肋緣下鎖骨中線交點處穿刺，置入自制體外阻斷帶(可在體外操作，使用簡單方便，阻斷效果好)。②腹腔鏡肝左外葉切除：探查腹腔及肝臟，常規(guī)切除膽囊，分離左肝周圍粘連，超聲刀直接離斷肝圓韌帶，游離肝與膈肌之間的粘連(圖3)，游離鐮狀韌帶、左側(cè)冠狀韌帶及左三角韌帶。超聲刀沿肝圓韌帶左側(cè)1～1.5 cm夾閉離斷肝實質(zhì)(圖4)。對于小于7 mm的脈管，用超聲刀直接離斷；對于直徑稍大的脈管，用Hem-o-lok夾閉后離斷。離斷肝實質(zhì)過程中，根據(jù)出血情況阻斷0～3次。對于左外葉支肝動脈及左外葉支門靜脈，用Hem-o-lock兩端夾閉后離斷,將肝左外葉肝實質(zhì)全部離斷至僅剩格列森氏鞘(Glisson鞘)內(nèi)的膽管及肝左靜脈。肝左靜脈用4號線結(jié)扎一次，大號Hem-o-lok夾閉后切斷。一般不使用切割閉合器。③膽道鏡斷面膽管探查網(wǎng)籃取石：在擴張左肝膽管用Prolene線縫合一針牽引，切開左肝管，取盡斷面膽管可見的結(jié)石(圖5)，從斷面膽管置入膽道鏡探查各支膽管 (左內(nèi)葉膽管、 右肝管、 膽總管) (圖6)， 打開膽總管。膽總管與斷面膽管會師，采用網(wǎng)籃取盡各支膽管結(jié)石(圖7)。膽道鏡反復(fù)探查無結(jié)石殘留后，膽總管一期縫合(免T管)，對難以確定是否結(jié)石殘留者放置T管(≥F16)。用4號可吸收線縫合肝斷面膽管(圖8)，于肝臟創(chuàng)面及膽管縫合處放置腹腔引流管。

圖3 分離肝膈面粘連

圖4 超聲刀行肝實質(zhì)離斷

圖5 術(shù)中肝斷面直接取石

圖6 術(shù)中斷面膽管膽道鏡探查

圖7 術(shù)中斷面膽管網(wǎng)籃取石

圖8 縫合斷面膽管

1.2.2 對照組

分腿位，采用五孔法，布孔及肝周游離基本同腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中探查的具體情況適當調(diào)整布孔。常規(guī)切除膽囊，術(shù)前診斷膽總管結(jié)石者先打開膽總管進行探查，膽道鏡網(wǎng)籃取盡膽總管及左肝管近端的結(jié)石。對于粘連較輕，第一肝門能夠分離者，采用Glisson鞘內(nèi)解剖法游離出左肝動脈及左門靜脈，離斷，據(jù)缺血分界線離斷肝實質(zhì)。對于第一肝門血管因反復(fù)炎癥無法分離者，采用間斷性Pringle法阻斷。離斷肝實質(zhì)方法同上。左側(cè)肝蒂及肝左靜脈根部用Endo-GIA分別進行切割離斷，至左肝完整移除。根據(jù)探查情況行膽總管一期縫合或放置T管，從T管注水，檢測斷面有無膽漏。確認無明顯活動性出血及膽汁滲漏后，于肝臟創(chuàng)面及文氏孔放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率及住院費用等手術(shù)相關(guān)指標，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(膽瘺，膽道出血，胸腔積液，結(jié)石殘留)發(fā)生率及實驗室檢查肝功能變化情況(第1,3,7 d谷丙轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素)。

1.4 術(shù)后處理和隨訪

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護1 d，常規(guī)于術(shù)后1、3、7 d復(fù)查血常規(guī)及肝功能。圍手術(shù)期常規(guī)給予抗感染、補液等治療。觀察腹腔引流液質(zhì)與量的變化，1～3 d拔除腹腔引流管。術(shù)后4～6周后常規(guī)行T管造影，確認無結(jié)石殘留后取出T管。術(shù)后每3～6個月進行肝膽彩超或CT平掃檢查，隨訪截止于2019年12月31日。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

兩組手術(shù)相關(guān)指標見表2。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間及住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 并發(fā)癥及肝功能

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥見表3。 觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)膽道一過性出血，經(jīng)保守治療痊愈；3例患者發(fā)生膽漏，經(jīng)B超定位穿刺引流、保持引流通暢治愈；胸腔積液5例，積液量不多，積極治療后吸收；結(jié)石殘留3例，均于手術(shù)4周后行膽道鏡取盡結(jié)石。對照組術(shù)后出血2例，經(jīng)保守治療治愈；4例患者發(fā)生膽漏，斷面包裹性積液，經(jīng)B超定位穿刺引流、保持引流通暢治愈；胸腔積液7例，其中5例胸腔積液(均為右側(cè))置管引流1～2 d拔除，其余2例吸收；結(jié)石殘留2例，術(shù)后4周行膽道鏡取盡結(jié)石。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后肝功能變化見表4。觀察組術(shù)后第1、3、7 d谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及總膽紅素(TBIL)水平變化較小，對照組則明顯升高，肝功能受損較重；組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后肝功能比較

3 討 論

肝膽管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見且難治性疾病，常見癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，常合并有肝外膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石常因膽道梗阻或狹窄導(dǎo)致膽道反復(fù)感染而發(fā)展成局部肝膿腫、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等，最終增加了膽管癌的發(fā)生率[4]，因此也被認為是一種良性但不能治愈的疾病[5]。因肝膽管解剖的關(guān)系，左肝膽管結(jié)石在肝膽管結(jié)石系統(tǒng)中最為多見，常常合并肝左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)纖維化或萎縮，而左肝內(nèi)葉(Ⅳ段)纖維化或萎縮并不常見，目前對于這種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機制尚不完全清楚[6-7]。近年來更多的學者發(fā)現(xiàn)：由于生活水平及醫(yī)療技術(shù)的提高，肝膽管結(jié)石能夠早期發(fā)現(xiàn)，臨床已表現(xiàn)為癥狀輕型化，范圍局限化。我國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示[8]，當前Ⅰ型(區(qū)域型肝膽管結(jié)石)在肝膽管結(jié)石中比例最大，范圍趨于局限化。進一步研究發(fā)現(xiàn)，肝膽管結(jié)石發(fā)病初期以Ⅰ型[9]最為多見，早期手術(shù)、清除結(jié)石、通暢引流后，患者膽道系統(tǒng)可恢復(fù)正常生理狀態(tài)[10-11]。這些臨床研究結(jié)果對于保留左肝內(nèi)葉(Ⅳ段)提供了理論依據(jù)。因此，針對左肝膽管結(jié)石的臨床治療方式的選擇顯得尤為重要。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科治療原則遵循吳金術(shù)教授的[12]24字原則：去除病灶，取盡結(jié)石，通暢引流，矯正畸形，防治復(fù)發(fā)，保肝保膽，并且在既往的基本原則[9]上增加了“保肝保膽”，要求盡量保留正常的肝膽結(jié)構(gòu)及組織。近年來，越來越多的學者提出肝膽管結(jié)石在行手術(shù)前需對肝切除范圍及病變區(qū)域進行精確定位，盡量保留有功能的肝組織，以預(yù)防肝功能不全的發(fā)生。要貫徹以上治療原則，有學者提出合適、積極的治療方法應(yīng)是肝葉或肝段的精準切除[13]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用日益廣泛，越來越多的臨床研究顯示，相對于開腹肝切手術(shù)治療肝膽管結(jié)石，腹腔鏡肝切手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間短，往往更容易被患者接受[3]。本研究采用腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡斷面膽管取石治療肝膽管結(jié)石患者36例(觀察組)，并以同期行腹腔鏡左半肝切除治療的40例肝膽管結(jié)石患者作為對照組進行回顧性分析，探討兩種治療方式的臨床效果。

眾多文獻報道腹腔鏡左半肝切除術(shù)后具有結(jié)石殘留率較低的優(yōu)點，是處理肝膽管結(jié)石的重要手術(shù)方法，但由于肝臟功能的重要性及解剖的特殊性，腹腔鏡肝切除術(shù)目前仍被大多數(shù)外科醫(yī)師認為是難度較大及風險較高的手術(shù)，對于基層醫(yī)院更是難以開展。尤其腹腔鏡半肝切除術(shù)，技術(shù)要求更高，風險及難度更大，目前仍處在不斷探索發(fā)展中。腹腔鏡半肝切除需進行肝門部脈管的解剖及結(jié)扎等，易出現(xiàn)大出血等情況，損害肝功能等[13]，導(dǎo)致患者肝功能不全甚至肝功能衰竭，最終可危及生命。肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者因反復(fù)炎癥，第一肝門往往粘連比較致密，正常的解剖關(guān)系發(fā)生改變，很容易損傷第一肝門的肝蒂，增加出血風險及并發(fā)癥風險，對肝功能不全患者并不適合。本研究中，對照組40例患者中有23例患者不能夠解剖出第一肝門，從而不能游離出左肝動脈及門靜脈左支，導(dǎo)致不能找到缺血分界線，增加了出血風險。而腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡斷面膽管取石術(shù)手術(shù)操作相對簡單、易行，同時具有創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快的特點。經(jīng)左肝管斷面膽管插入膽道鏡探查，膽道鏡轉(zhuǎn)角難度并不大，與經(jīng)膽總管探查相比，無明顯差異[14-15]。眾多學者[14]比較了腹腔鏡下左肝切除經(jīng)斷面膽管和經(jīng)膽總管膽道鏡探查治療肝膽管結(jié)石，兩者在術(shù)中出血量、膽道鏡探查時間、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，并且斷面膽管膽道鏡探查網(wǎng)籃取石組在手術(shù)時間和住院時間上更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后住院時間及住院費用上均優(yōu)于對照組(P<0.05)，但在手術(shù)時間及結(jié)石復(fù)發(fā)率方面未顯示出明顯優(yōu)勢(P>0.05)。半肝切除出血量較多，原因考慮為第一肝門因粘連無法分離，不能半肝阻斷入肝血流，同時需切除更多的肝實質(zhì)，也與左半肝切除對術(shù)者腔鏡技術(shù)要求更高有關(guān)。而左外葉切除遠離主要大血管，大部分不需要進行肝門阻斷(常規(guī)預(yù)置體外阻斷帶)，所以出血更少。對照組住院費用更高的原因，考慮與患者住院時間延長，術(shù)中應(yīng)用更多的一次性耗材有關(guān)(比如切割閉合器)。觀察組一般直接縫合斷面膽管，較少使用切割閉合器，因斷面肝膽管內(nèi)可能有結(jié)石殘留，易導(dǎo)致切割閉合器在閉合時爆釘導(dǎo)致大出血[16]。兩組手術(shù)時間及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學差異。觀察組手術(shù)可能在斷面膽道鏡網(wǎng)籃取石等方面花費時間較長，而對照組可能在第一肝門處理及斷肝時處理出血花費時間較長，因而兩組手術(shù)時間差異不大。兩組患者術(shù)后膽道出血、膽漏、胸腔積液、結(jié)石殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。膽漏及胸腔積液經(jīng)積極穿刺通暢引流后痊愈，膽道出血經(jīng)保守止血治療后均治愈，殘留結(jié)石均于術(shù)后1個月行膽道鏡再次取盡結(jié)石。相對于左半肝切除術(shù)腹腔鏡左外葉切除結(jié)石殘留率沒有增加的原因，筆者認為主要是術(shù)中可通過膽道鏡進入斷面膽管直視患者肝膽管內(nèi)部，膽道鏡可以進入膽管各支，全面發(fā)現(xiàn)各支膽管結(jié)石，并通過膽道鏡網(wǎng)籃途徑取盡結(jié)石，同時膽道鏡具有可以反復(fù)探查的優(yōu)點，從而減少了結(jié)石的殘留。術(shù)中超聲輔助探查[17]可以明顯減少結(jié)石的殘留。觀察組術(shù)后肝功能(ALT及TBIL)變化不大，肝功能損傷較輕，其原因考慮為：①保留了肝左內(nèi)葉組織，大部分左內(nèi)葉沒有明顯纖維化改變而具有功能，并且術(shù)后可以恢復(fù)其生理功能；②術(shù)中沒有或很少進行肝門阻斷，減少了肝臟的再灌注損傷。

腹腔鏡左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡斷面膽管取石術(shù)在確保病灶完全切除的同時，最大限度地對肝臟進行保護，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促使機體功能盡早恢復(fù)，體現(xiàn)了精準治療的現(xiàn)代醫(yī)學理念。同時因其具有技術(shù)難度要求相對較低，風險相對較小，臨床易于開展的特點，被廣泛應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療。但其應(yīng)用也有一定的局限性，對于以下幾種情況及時調(diào)整手術(shù)方式行左半肝切除術(shù)或擴大半肝切除術(shù)是必要的：①肝左內(nèi)葉實質(zhì)有部分纖維化或不同程度萎縮或喪失功能者；②肝左葉膽管有癌變不能排除者；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左內(nèi)葉膽管多發(fā)性結(jié)石且結(jié)石過大、難以取盡或取石困難者，術(shù)中膽道取石時出現(xiàn)膽道出血，不易控制，左肝膽管開口狹窄難以解除者。本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果上有一定偏倚存在。

綜上，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡斷面膽管取石術(shù)治療左肝內(nèi)外膽管結(jié)石是安全、有效、可行的，其術(shù)后并發(fā)癥如膽道出血、膽漏、胸腔積液、結(jié)石殘留等與腹腔鏡左半肝切除手術(shù)相當，但在出血控制、住院時間及費用、胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后肝功能影響方面更具有優(yōu)勢。對于已掌握腹腔鏡及膽道鏡操作技術(shù)的醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，在選擇合適病例的前提下可積極行腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡斷面膽管取石術(shù)。