郭紹洪，程慶，蔡篤森

(1.海南省第二人民醫(yī)院泌尿外科, 海南五指山 572299； 2.?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科,海南海口 570102)

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，由腎臟內(nèi)晶體物質(zhì)異常聚積所致，其中不伴有腎積水的腎結(jié)石處理一直是臨床治療的難點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腎結(jié)石發(fā)病率約為7.54%，且呈逐年上升趨勢(shì)[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(microchannel percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)是治療腎結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式，二者均可獲得較為滿(mǎn)意的結(jié)石清除率[3-4]。然而，對(duì)于直徑1～2 cm無(wú)積水腎結(jié)石的治療采用FURL還是mPCNL尚存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析我院2019年1月至2019年12月收治的93例直徑1～2 cm無(wú)積水腎結(jié)石患者臨床資料，對(duì)比FURL與mPCNL治療直徑1～2 cm無(wú)積水腎結(jié)石的有效性和安全性，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海南省第二人民醫(yī)院泌尿外科2019年1月至2019年12月收治的93例無(wú)積水腎結(jié)石患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腎結(jié)石，且直徑1～2 cm；②腎臟無(wú)積水；③年齡18～65歲；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)腎結(jié)石；②合并腎積水、腎積膿、嚴(yán)重尿路感染者；③合并輸尿管狹窄、嚴(yán)重畸形及腎解剖異常者；④無(wú)法耐受手術(shù)者；⑤近2周內(nèi)服用華法林、阿司匹林等抗凝藥物者。按術(shù)式分為FURL組(n=48)和mPCNL組(n=45)。兩組患者性別、年齡、平均結(jié)石直徑、術(shù)前肌酐、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、平均腎實(shí)質(zhì)厚度及結(jié)石位置、合并癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較或n(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 FURL組

全麻成功后患者平臥，取膀胱截石位，置入F8/9.8輸尿管硬鏡探查， 擴(kuò)張輸尿管并留置0.035英寸(0.9 mm)超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡外鞘，引入輸尿管軟鏡，探明腎內(nèi)情況，應(yīng)用200 μm鈥激光光纖碎石，術(shù)后留置F5～6雙J管；術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片、B超、CT平掃，如未見(jiàn)殘石則無(wú)需處理，有殘石則行二期FURL；術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.2.2 mPCNL組

全麻成功后患者取截石位，留置F5輸尿管導(dǎo)管，將生理鹽水持續(xù)加壓注入制造人工腎積水，繼之改俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，之后逐級(jí)擴(kuò)張至F16～F22以建立經(jīng)皮腎鏡通道，置入F8/9.8輸尿管硬鏡代替腎鏡，以鈥激光擊碎結(jié)石，之后留置F5～6雙J管及腎造瘺管，縫合穿刺口并固定腎造瘺管；術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片，如見(jiàn)殘石則行二期mPCNL，未見(jiàn)殘石可拔除腎造瘺管；術(shù)后2～4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括：①臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率(一期、二期)及外周血Hb濃度下降值(Hb下降值=術(shù)前Hb-術(shù)后第一天Hb)；②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腎絞痛、腎包膜下血腫、石街、嚴(yán)重血尿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

相較于mPCNL組，F(xiàn)URL組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、外周血Hb濃度下降值均明顯減少(P<0.05)， 一期結(jié)石清除率顯著提高 (P<0.05)； 兩組手術(shù)時(shí)間、 二期結(jié)石清除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較或n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

相較于mPCNL組， FURL組術(shù)后腎絞痛及腎包膜下血腫發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)； 兩組發(fā)熱、 石街及嚴(yán)重血尿發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，腎結(jié)石的臨床治療水平取得長(zhǎng)足進(jìn)步。目前，體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)、PCNL、FURL等術(shù)式均已用于治療腎結(jié)石，各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于直徑<20mm無(wú)積水腎結(jié)石多采用ESWL處理，但由于受結(jié)石成分、位置和體積等因素的影響，ESWL的治療效果并不確切[5]。Aboumarzouk等[6]研究顯示，ESWL對(duì)直徑1～2 cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率僅為69.6%。歐美泌尿外科指南推薦PCNL為>2 cm腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石的一線治療方案，具有較高的結(jié)石清除率，但術(shù)中出血量較大，且易造成腎實(shí)質(zhì)損傷[7]。mPCNL是基于標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL改良而來(lái)的一種微創(chuàng)術(shù)式，能避免標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL所致的并發(fā)癥，尤其適用于直徑≤2 cm腎結(jié)石[8]。FURL作為新興的腔鏡技術(shù)，能順應(yīng)人體自然腔道清除結(jié)石，具有安全高、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高及可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)，是處理小體積腎結(jié)石的首選方式，目前已被歐美泌尿外科指南推薦為治療直徑≤2 cm腎結(jié)石的一線術(shù)式[9]。然而，對(duì)于直徑1～2 cm的無(wú)積水腎結(jié)石而言，選擇何種術(shù)式進(jìn)行處理才可獲得更高的安全性及結(jié)石清除率，仍是臨床醫(yī)師需要關(guān)注思考的問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑1～2 cm的無(wú)積水腎結(jié)石，F(xiàn)URL組術(shù)中出血量、外周血Hb濃度下降值均較mPCNL組明顯減少(P<0.05)。陳超等[10]研究指出，缺乏腎積水是引起mPCNL術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素。無(wú)積水腎結(jié)石患者行mPCNL時(shí)難以直接辨認(rèn)腎小盞和穹隆部位，穿刺難度較大，穿刺或擴(kuò)張通道過(guò)程中較易損傷肋間血管及腎實(shí)質(zhì)血管，而術(shù)中工作鞘擺動(dòng)角度過(guò)大也易造成葉間血管破裂或撕裂盞頸，從而導(dǎo)致大出血[11]。相較之下，F(xiàn)URL經(jīng)人體自然腔道入路，可進(jìn)入輸尿管硬鏡無(wú)法到達(dá)的腎內(nèi)位置清除結(jié)石，從而避免了mPCNL穿刺腎臟建立通道過(guò)程中所造成的腎臟損傷，大大降低了術(shù)中嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)；其次，F(xiàn)URL于輸尿管軟鏡直視下實(shí)施操作，可輕松應(yīng)對(duì)術(shù)中結(jié)石移位的狀況；而置入的輸尿管軟鏡鞘也在一定程度上起到保護(hù)輸尿管壁的作用，有效減少了手術(shù)操作所導(dǎo)致的輸尿管壁損傷[12]。通過(guò)對(duì)比兩組結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組一期結(jié)石清除率顯著高于mPCNL組(P<0.05)。研究其原因，可能是由于：mPCNL處理無(wú)積水腎結(jié)石的難度較大，由于無(wú)積水腎結(jié)石集合系統(tǒng)未全部擴(kuò)張， 腎臟內(nèi)手術(shù)操作難以開(kāi)展， 尤其對(duì)術(shù)者的穿刺技術(shù)提出了極大挑戰(zhàn)，還容易發(fā)生出血、穿孔及通道丟失等狀況，甚至手術(shù)失敗[13]。但兩組二期結(jié)石清除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本組研究中， FURL組住院時(shí)間較mPCNL組顯著縮短(P<0.05)，其主要原因?yàn)椋簃PCNL術(shù)后需留置造瘺管引流尿液，而一般需要拔除造瘺管后方可出院。術(shù)后并發(fā)癥方面， FURL組腎絞痛及腎包膜下血腫發(fā)生率均明顯低于mPCNL(P<0.05)，但兩組發(fā)熱、石街及嚴(yán)重血尿發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，與陳家璧等[14]報(bào)道一致。本次結(jié)果提示，F(xiàn)URL處理直徑1～2 cm無(wú)積水腎結(jié)石具有更高的安全性，其原因可能與FURL對(duì)腎的損傷較輕有關(guān)。

在處理直徑1～2 cm無(wú)積水腎結(jié)石方面，個(gè)人體會(huì)如下：①軟鏡使用過(guò)程中，置輸尿管鞘時(shí)，需在輸尿管鏡直視下進(jìn)入輸尿管口，遇到阻力則稍持續(xù)原推力片刻，有突破感后再通過(guò)輸尿管下段，進(jìn)鞘過(guò)程需來(lái)回活動(dòng)導(dǎo)絲以確保鞘在輸尿管腔內(nèi)；軟鏡碎石術(shù)中有出血時(shí)應(yīng)耐心沖洗或用冰生理鹽水沖洗等待視野變清，或?qū)⑤斈蚬芮蕛?nèi)芯放入鞘內(nèi)封堵以達(dá)到壓迫止血效果；為避免術(shù)中出血影響手術(shù)操作，置鞘時(shí)動(dòng)作要輕柔，切忌暴力，寧淺勿深，最好將前端放置在腎盂輸尿管連接處(ureteropelvic junction， UPJ)遠(yuǎn)端；軟鏡下尋找腎盞及結(jié)石遇到迷路時(shí)，應(yīng)以退為進(jìn)，將軟鏡退出到UPJ處重新尋找；處理腎下盞結(jié)石時(shí)應(yīng)調(diào)整頭低腳高體位；嘗試用激光光纖在結(jié)石中央處鉆洞以“釣魚(yú)法”法或?qū)⒔Y(jié)石用網(wǎng)籃套出并放置到腎上中盞處理，以減少對(duì)軟鏡損傷及方便手術(shù)操作；激光碎石開(kāi)始時(shí)光纖應(yīng)設(shè)置為高頻低能狀態(tài)，以“蠶食”法從結(jié)石邊緣逐漸碎石；結(jié)束時(shí)應(yīng)設(shè)置為低頻高能狀態(tài)，以“爆米花”法處理剩余結(jié)石；手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意避免腎盂內(nèi)壓過(guò)高，控制手術(shù)時(shí)間在90 min以?xún)?nèi)。②并發(fā)癥處理方面,若出現(xiàn)敗血癥，應(yīng)盡早行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血生化等檢測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量，加強(qiáng)抗生素治療(盡快、足量、長(zhǎng)程、監(jiān)測(cè)療效，及時(shí)降級(jí))的同時(shí)，應(yīng)用皮質(zhì)激素，迅速靜脈補(bǔ)充大量晶體液以擴(kuò)充血容量，積極補(bǔ)充血制品，予去甲腎上腺等升壓藥物維持血壓，充分檢查引流管是否通暢(腎集合系統(tǒng)內(nèi)外引流、腎周置管引流等)、積極恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)；若并發(fā)嚴(yán)重腎周?chē)[，須行穿刺或置管引流術(shù)，以避免形成腎周膿腫。

綜上所述，采用FURL處理直徑1～2 cm無(wú)積水腎結(jié)石，能顯著縮短住院時(shí)間、減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并能獲得更高的一期結(jié)石清除率，其效果優(yōu)于mPCNL。但由于本研究樣本較小，且缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，故有待于進(jìn)一步研究加以證實(shí)。