王軍，何飛平，唐磊，蓋景穎

(湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科，長沙 410007)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)因其創(chuàng)傷小、疼痛緩解效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)及椎體腫瘤等多種脊柱疾病的臨床治療[1-3]。但也有各種并發(fā)癥的存在，最常見的是骨水泥滲漏，其發(fā)生率為19%～65%[4]，尤以椎管內(nèi)骨水泥滲漏最為嚴(yán)重，可造成脊髓神經(jīng)壓迫，影響神經(jīng)其對應(yīng)支配區(qū)域的功能，甚至造成截癱等情況的出現(xiàn)[5]，故需要手術(shù)取出壓迫神經(jīng)的骨水泥。既往PVP/PKP發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏后常采用傳統(tǒng)開放手術(shù)取出，而開放手術(shù)對患者身體素質(zhì)要求較高，對脊柱穩(wěn)定性影響大，故不利于患者預(yù)后。而選擇進(jìn)行PVP/PKP手術(shù)的患者，基本上是對手術(shù)承受度低、自身疾病多、 傷口愈合緩慢的老年病患群體。椎間孔鏡技術(shù)是目前廣泛運用于脊柱外科的微創(chuàng)技術(shù)，目前用于治療PVP/PKP術(shù)中骨水泥滲漏的報告不多，因為隨著技術(shù)水平的提高，PVP/PKP術(shù)中發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的病例已較少。本科于2016年5月～2019年8月在椎間孔鏡技術(shù)下處理9例PVP/PKP術(shù)中骨水泥椎管內(nèi)滲漏伴神經(jīng)癥狀患者，取得較好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

9例患者，均為在外院行PVP/PKP術(shù)中發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的病例。其中男性4例，女性5例，平均年齡68.89(57～87)歲；PVP術(shù)后出現(xiàn)癥狀者6例， PKP術(shù)后出現(xiàn)癥狀者3例。所有患者在PVP/PKP術(shù)中推注骨水泥后即出現(xiàn)局部或單側(cè)下肢疼痛、痛覺過敏，術(shù)后有3例患者出現(xiàn)肌力改變。此次來我院就診時VAS評分平均為(7.92±0.24)分，肌力下降為3級者2例，肌力下降為4級者1例，余6例肌力正常。腰椎正側(cè)位、CT和MRI平掃證實有椎管內(nèi)骨水泥滲漏，發(fā)生的節(jié)段水平為：T12椎體2例，L2椎體2例，L3椎體2例， L1椎體3例。ASIA分級D級3例， E級6例。JOA評分平均為(18.64±1.15)分。再次手術(shù)與前次手術(shù)相隔2～5個月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前常規(guī)檢查， 排除有凝血功能障礙或心肺腎等重要臟器功能不全無法耐受手術(shù)者。通過X線片、CT及MRI等影像學(xué)檢查，排除骨水泥對脊髓或圓錐受壓而產(chǎn)生神經(jīng)損害的患者。

1.3 手術(shù)操作

所有患者均在局麻+心電監(jiān)測下進(jìn)行椎間孔鏡下骨水泥取出術(shù)。取側(cè)臥位，患側(cè)在上，結(jié)合術(shù)前X線及CT影像資料，在C臂透視下，于棘突旁開10～12 cm處標(biāo)記穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，0.75%利多卡因行局部麻醉；麻醉成功后用尖刀片切開穿刺點皮膚約0.5～1 cm，插入導(dǎo)絲和導(dǎo)桿，逐級置入工作套管至關(guān)節(jié)突位置，用螺紋鉆去除上關(guān)節(jié)突的部分骨質(zhì)，咬除部分黃韌帶，臺下調(diào)試影像系統(tǒng)到圖像清晰為止。椎間孔鏡下仔細(xì)清理周圍軟組織并充分止血，顯露硬膜囊、神經(jīng)根及滲漏的骨水泥。小心松解神經(jīng)根與骨水泥的粘連處；在保護(hù)好神經(jīng)根后，小骨水泥塊直接鉗夾，較大的骨水泥經(jīng)磨鉆逐級磨除，然后沖洗碎屑并徹底止血。有2例骨水泥塊太大、松動，無法碎裂，在取骨水泥時將工作通道和鏡鞘一起取出，拿掉骨水泥后，再次放置鏡鞘繼續(xù)手術(shù)。待骨水泥基本清除干凈后，行鏡下探查，見神經(jīng)根減壓徹底、壓迫解除、神經(jīng)根活動度滿意，則退出內(nèi)鏡及工作通道，縫合切口，以無菌敷料封閉傷口。

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、激素等對癥處理?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)禁止下床走動，嚴(yán)格臥床休息，術(shù)后第一天在佩戴腰圍的前提下可以下床走動。術(shù)后復(fù)查X線正側(cè)位片觀察骨水泥去除及神經(jīng)根減壓情況。9例患者均隨訪6個月，記錄患者術(shù)后即時及術(shù)后1月、3月、6月的ASIA分級、JOA評分及VAS評分，觀察患者的臨床癥狀改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

9例患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間為58～145 min，平均(92.35±18.62) min，術(shù)中出血量平均(54.03±6.49)ml。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前的疼痛、肌力改變等癥狀在術(shù)后均有不同程度的緩解。術(shù)后復(fù)查X線片提示神經(jīng)減壓基本完全?；颊咝g(shù)后即時、術(shù)后1個月、3個月、6個月JOA評分均明顯增高， VAS評分均明顯降低 (P<0.01)， 詳見表1。術(shù)前ASIA分級D級3例和E級6例者，術(shù)后即時改善為D級1例和E級8例， 術(shù)后1、 3、 6個月隨訪時9例均為E級，術(shù)后與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。按改良MacNab評價為 “優(yōu)”6例， “良”2例， “可”1例， 優(yōu)良率為88.89%(8/9)。

表1 9例椎間孔鏡下骨水泥取出術(shù)患者手術(shù)前后JOA評分及VAS評分比較(n=9)

3 典型病例

患者女性，87歲，L2骨質(zhì)疏松性壓縮骨折在外院行PVP術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)右下肢疼痛，VAS評分8分；右下肢股四頭肌肌力4級，術(shù)后2月來我科就診時，ASIA分級為D級，JOA評分為17分。入院后完善相關(guān)檢查，腰椎X線側(cè)位片和MRI平掃均提示L2節(jié)段發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏并壓迫脊髓。完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)絕對禁忌證，于局麻+心電監(jiān)測下行椎間孔鏡下骨水泥取出術(shù)。術(shù)中在椎間孔鏡下用髓核鉗取出滲漏的骨水泥，解除神經(jīng)根壓迫。術(shù)后即時對患者癥狀進(jìn)行評估，患者右下肢疼痛好轉(zhuǎn)，ASIA分級為D級，JOA評分為23分，VAS評分為5分。術(shù)后復(fù)查X線片提示滲漏的骨水泥基本取出。術(shù)后半年肌力基本恢復(fù)正常，ASIA分級為E級，JOA評分為28分，VAS評分為1分。詳見圖1。

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3 討 論

骨水泥滲漏是PVP/PKP手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。大部分骨水泥滲漏并不一定會引起臨床癥狀，由椎管內(nèi)骨水泥滲漏產(chǎn)生神經(jīng)功能損害的發(fā)生率僅占1%～ 6%[6-7]。緊鄰神經(jīng)的骨水泥本身會對神經(jīng)產(chǎn)生化學(xué)熱損傷和直接機械性壓迫。當(dāng)PVP/PKP術(shù)中或者術(shù)后患者出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、肌力改變等臨床表現(xiàn)時，需高度懷疑有椎管內(nèi)骨水泥滲漏壓迫神經(jīng)，應(yīng)立即行X線、CT或MRI檢查，明確是否有椎管內(nèi)骨水泥滲漏，并評估骨水泥滲漏的范圍及其對神經(jīng)的壓迫程度。一經(jīng)確診應(yīng)立即開展保守治療，使用脫水、激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物；目的是消除受壓神經(jīng)根水腫及其炎癥反應(yīng)。若保守治療無效，則應(yīng)盡早手術(shù)治療[8]。對于此類患者，以往一般選擇開放手術(shù)取出骨水泥[9]，而開放手術(shù)在術(shù)中植入椎弓根螺釘會使脊柱正常生理解剖結(jié)構(gòu)受到不同程度的影響；手術(shù)本身會破壞脊柱后柱及韌帶復(fù)合體的完整性；加之開放手術(shù)對全身狀況要求高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生幾率高，因此不建議老年患者進(jìn)行開放手術(shù)。

相較于傳統(tǒng)手術(shù)，椎間孔鏡技術(shù)具有較多優(yōu)勢，如術(shù)中失血量少，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者康復(fù)快，住院時間短，對脊柱及椎旁軟組織損害較小，能有效維持脊柱的穩(wěn)定性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等[10]。近年來椎間孔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥、脊髓型或神經(jīng)根型頸椎病、胸椎后縱韌帶骨化癥、腰椎管狹窄癥、脊柱結(jié)核等疾病，但閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，用于治療骨水泥滲漏所致脊髓神經(jīng)損傷的病例不多。Wagner等[11]報道了1例PKP術(shù)后骨水泥外滲對L2神經(jīng)根造成壓迫的病例，采用椎間孔鏡手術(shù)治療成功，最終神經(jīng)基本獲得減壓。唐曉軍等[12]報道10例PVP和3例PKP骨水泥滲漏伴神經(jīng)癥狀患者，采用經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，隨訪2～9個月，優(yōu)良率為84.62%。于慶帥等[13]報道5例PVP術(shù)后骨水泥椎管內(nèi)滲漏致脊髓神經(jīng)損傷患者，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下骨水泥取出減壓術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～21個月，2例以下肢疼痛為主的患者VAS評分從7～8分降至2分，3例以下肢肌力減退的患者術(shù)后肌力明顯改善。本組9例患者均在局麻+心電監(jiān)測下完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。9例患者ASIA分級均恢復(fù)正常，JOA評分、VAS評分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，改良 MacNab 評價優(yōu)良率為 88.89%。

本組研究病例與于慶帥等學(xué)者[13]的研究報道略有不同，但與唐曉軍等[12]研究的病例有相似之處，即未納入以脊髓或圓錐受壓而產(chǎn)生神經(jīng)損害的患者，其原因唐曉軍在文中有詳細(xì)描述，這里不再贅述。該術(shù)式采用局麻，患者在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，能正常溝通，從而能減少摘除骨水泥時對神經(jīng)根產(chǎn)生副損傷的風(fēng)險。椎間孔鏡術(shù)前要仔細(xì)閱片，設(shè)計好穿刺路線、手術(shù)減壓及神經(jīng)根探查區(qū)域，這樣可以減少手術(shù)時長，減少手術(shù)本身對患者機體及神經(jīng)的損傷。手術(shù)目的是解除骨水泥對神經(jīng)的壓迫，而非徹底取出椎管內(nèi)全部滲漏的骨水泥。

手術(shù)開始時需借助C臂機多次透視進(jìn)行定位，故前期工作時間較長，患者又處于清醒狀態(tài)，需術(shù)前、術(shù)中好好溝通，避免患者在術(shù)中過度緊張。手術(shù)操作要求耐心、仔細(xì)，術(shù)中應(yīng)盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的影響；故術(shù)中僅需螺紋鉆磨掉2～3 mm左右的上關(guān)節(jié)突即可，再直接將工作通道置于椎管內(nèi)，向周圍逐級擴大減壓范圍。鏡下顯露滲漏的骨水泥時，要小心分離其與硬膜囊或神經(jīng)根的粘連，動作輕柔，雙手要穩(wěn)，以免對神經(jīng)造成二次損傷[14-15]。較小的骨水泥塊可用髓核鉗直接取出。由于工作通道管徑較小，若骨水泥較大無法取出時，可用動力磨鉆將骨水泥磨成碎屑沖出或碎解成小塊后逐塊取出。在鏡下要嚴(yán)格控制磨鉆頭方向及深度，避免鉆頭內(nèi)傾或靠向椎管中央，防止損傷神經(jīng)；磨鉆使用時需特別注意轉(zhuǎn)速與使用時間的比例，避免損傷鉆頭。

椎間孔鏡技術(shù)本身是一項非常精細(xì)的操作，需要術(shù)者有較高的影像學(xué)閱片能力及敏銳的觸覺反饋，且必須有豐富的臨床經(jīng)驗。由于視野有限，操作空間小，椎間孔鏡下操作仍有發(fā)生神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、腹腔臟器損傷、減壓不徹底等并發(fā)癥的可能[16]。這對術(shù)者也提出了更高的要求。因掌握該技術(shù)需要一個較長的學(xué)習(xí)周期，在術(shù)者學(xué)習(xí)的過程中醫(yī)院也需要加大對更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的投入，有助于顯著提高臨床療效。

綜上所述，椎間孔鏡下處理伴神經(jīng)癥狀的PVP/PKP骨水泥椎管內(nèi)滲漏療效顯著，切實可行。但本組研究樣本較小，下一步仍需收集臨床數(shù)據(jù)以進(jìn)一步觀察療效。