林寶東，吳紫揚(yáng)，黃炎松，林嘉玲

(汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院泌尿外科，廣東汕頭 515154)

精索靜脈曲張是由精索靜脈蔓狀靜脈叢擴(kuò)張所致，在青春期后男性中的發(fā)生率為15%～20%，多累及左側(cè)，首見(jiàn)于青春期并可逐漸加重[1]。精索靜脈曲張常見(jiàn)于不育男性，WHO的一項(xiàng)對(duì)9 000多例不孕不育夫婦中男性的研究發(fā)現(xiàn)，該病更常見(jiàn)于精液異常的男性[2]。精索靜脈曲張對(duì)精液指標(biāo)有持續(xù)不良影響，因此更常見(jiàn)于繼發(fā)性不育患者。手術(shù)是精索靜脈曲張的優(yōu)選治療方法，操作方法為結(jié)扎性腺靜脈分支，以便逆行血流不再流入陰囊內(nèi)的靜脈叢[3]。目前傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式以改良Palomo腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)為代表[4]，手術(shù)切口小、不經(jīng)過(guò)腹腔，在不具備腹腔鏡技術(shù)及無(wú)顯微鏡器械的基層醫(yī)院仍被廣泛使用。腹腔鏡技術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快[5]。而顯微鏡手術(shù)作為一種新興術(shù)式，具有手術(shù)視野清晰、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[6]。然而對(duì)于手術(shù)方式的選擇，目前仍存在一定的爭(zhēng)議。盡管國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了各種術(shù)式的對(duì)照研究，但仍缺乏大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照性臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證各種術(shù)式的效果[7-8]。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較了改良Palomo腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡腹膜內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)以及顯微鏡輔助下經(jīng)外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果，探討不同術(shù)式對(duì)患者精液質(zhì)量的改善效果以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，旨在為臨床選擇精索靜脈曲張的治療術(shù)式提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性病例對(duì)照研究，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審核編號(hào)：(2017)倫研批第18號(hào)]。所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體檢中未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病的男性；②在未避孕的情況下超過(guò)1年未育；③多普勒超聲發(fā)現(xiàn)存在精索靜脈曲張；④精液質(zhì)量受損；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有手術(shù)禁忌證或嚴(yán)重器官功能障礙，罹患腫瘤者；②因睪丸附睪炎癥、精囊炎、輸精管梗阻等導(dǎo)致的男性不育；③精子質(zhì)量參數(shù)正常者；④無(wú)精癥患者；⑤合并嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能障礙者。

選擇2017年6月至2019年6月在我院接受治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，共150例納入本研究。術(shù)前1天按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組、腹腔鏡組和顯微鏡組，每組50例，分別行改良Palomo腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡腹膜內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)以及顯微鏡輔助下經(jīng)外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組

采用改良Palomo腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，患者取平臥位。首先于腹股溝內(nèi)環(huán)處作一長(zhǎng)約4 cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌腱與腹橫肌，顯露精索血管，小心切開(kāi)精索筋膜后即可顯露1～2條精索內(nèi)靜脈與睪丸動(dòng)脈。分離腹膜找到精索后對(duì)其進(jìn)行游離，切斷精索內(nèi)靜脈并在近心端將其結(jié)扎，懸吊精索，保留精索內(nèi)動(dòng)脈，最后進(jìn)行止血、縫合。

1.2.2 腹腔鏡組

采用腹腔鏡腹膜內(nèi)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管，氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，臍下做弧形切口，置入氣腹針，接通二氧化碳管道建立氣腹，氣腹壓力調(diào)節(jié)為12～14 mmHg。拔除氣腹針，置入觀察鏡，觀察精索，于腹中線及腹直肌旁雙側(cè)髂前上棘水平置入操作器械。在內(nèi)環(huán)口內(nèi)上方附近探查尋找精索，將其表面覆蓋的腹膜切開(kāi)約3 cm，充分顯露精索血管，游離睪丸動(dòng)脈，注意避免誤扎誤傷，然后充分游離切斷精索內(nèi)靜脈，結(jié)扎兩端，小心止血，逐層縫合切口。

1.2.3 顯微鏡組

采用顯微鏡輔助下經(jīng)外環(huán)下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取平臥位，于腹股溝外環(huán)處作斜行切口，長(zhǎng)約2 cm，逐層切開(kāi)皮膚、淺筋膜，顯露精索外筋膜，鈍性分離精索，將其拉出外環(huán)口，在顯微鏡視野下逐條游離結(jié)扎精索靜脈，注意保護(hù)并保留睪丸動(dòng)脈、神經(jīng)及淋巴管。若睪丸動(dòng)脈難以辨認(rèn)，可滴加鹽酸罌粟堿使動(dòng)脈搏動(dòng)、擴(kuò)張。完成結(jié)扎后需小心止血，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較三組患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。所有患者術(shù)后隨訪1年，比較患者術(shù)后精液參數(shù)改善情況 (A+B級(jí)活動(dòng)力精子、 精子密度、 精子存活率)、自然致孕率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(睪丸萎縮、疼痛及睪丸鞘膜積液率)和精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

共150例精索靜脈曲張患者，年齡23～38歲，平均(31.6±5.9)歲。三組患者基線資料見(jiàn)表1，組間年齡、病程、發(fā)病部位和疾病分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組患者術(shù)前基線資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表2。組間比較，顯微鏡組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，其次為腹腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)組時(shí)間最短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；顯微鏡組胃腸道功能恢復(fù)最快(排氣時(shí)間最短)，其次為腹腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)組排氣時(shí)間最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 精液參數(shù)改善及自然受孕率

所有患者術(shù)后隨訪1年。三組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量及術(shù)后自然致孕率見(jiàn)表3。術(shù)前三組患者精子密度、 A+B級(jí)活動(dòng)力精子及精子存活率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后三組患者上述指標(biāo)均較治療前顯著改善， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。顯微鏡組精子密度、 A+B級(jí)活動(dòng)力精子、 精子存活率及自然致孕率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組和腹腔鏡組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而傳統(tǒng)組和腹腔鏡組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量改善及自然致孕率比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率

術(shù)后三組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表4。顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均最低， 明顯低于腹腔鏡組和傳統(tǒng)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討 論

精索靜脈曲張是指精索靜脈內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常迂曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張，在青年男性中較為常見(jiàn)。該病以左側(cè)多見(jiàn)，因左側(cè)精索內(nèi)(性腺)靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈之一，呈直角匯入左腎靜脈。左腎靜脈起自腹主動(dòng)脈且位于腎靜脈上方的腸系膜上動(dòng)脈之間，因受壓而產(chǎn)生了“胡桃?jiàn)A效應(yīng)”，故血管內(nèi)壓高于右側(cè)。這種現(xiàn)象導(dǎo)致左側(cè)性腺靜脈壓力增加，繼而引起靜脈擴(kuò)張和靜脈瓣葉關(guān)閉不全，導(dǎo)致血液逆流到睪丸，最終引起陰囊靜脈叢擴(kuò)張[9]。已有研究表明精索靜脈曲張對(duì)精液質(zhì)量有持續(xù)不良影響。關(guān)于精索靜脈曲張導(dǎo)致不育的確切機(jī)制目前仍不明確，主要存在以下幾種可能：①精索靜脈曲張時(shí)睪丸靜脈回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致睪丸溫度失調(diào)，而溫度升高會(huì)直接影響精子的活力及質(zhì)量。②精索靜脈曲張誘發(fā)脊髓交感神經(jīng)反射，促使睪丸小微動(dòng)脈收縮，從而造成睪丸微循環(huán)障礙和組織缺氧，進(jìn)而影響精子的生成；③精索靜脈曲張使精子細(xì)胞膜受損，從而導(dǎo)致精子受到氧自由基損傷。因此，對(duì)于不育且合并精索靜脈曲張的男性患者，解除精索靜脈曲張是一種改善精子質(zhì)量，提高自然致孕率的有效手段。已有證據(jù)顯示精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)3～6個(gè)月后，精液指標(biāo)和生育力有所改善[10]。

目前解除精索靜脈曲張主要采用手術(shù)治療，然而對(duì)于手術(shù)方式的選擇卻存在一定的爭(zhēng)議。本文采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，比較了三種不同手術(shù)方法圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后1年精液質(zhì)量改善情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示，顯微鏡組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，排氣時(shí)間最短，傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間最短，但排氣時(shí)間最長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示顯微鏡下手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷也更小，患者胃腸功能恢復(fù)更快。本組三種手術(shù)方式均可以顯著提高患者的精液質(zhì)量和術(shù)后自然致孕率，但顯微鏡手術(shù)在精液質(zhì)量改善效果和自然致孕率方面顯著優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)。AI-kandari等[11]研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡組術(shù)后1年的自然致孕率為40%，顯著高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組(28%)和腹腔鏡組(30%)，Agarwal等[12]的meta分析也發(fā)現(xiàn)顯微外科手術(shù)方式較其他手術(shù)方法可顯著提高術(shù)后自然致孕率，均與本研究結(jié)果一致。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均最低，腹腔鏡組次之，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組最高。已有研究表明，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[13]。另外有研究指出，腹腔鏡手術(shù)后患者鞘膜積液發(fā)生率和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率明顯高于顯微鏡手術(shù)患者。Cayan等[14]進(jìn)行meta分析也證實(shí)了顯微外科手術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于腹腔鏡手術(shù)組和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，這均與本研究結(jié)果一致。過(guò)去認(rèn)為即使誤結(jié)扎睪丸動(dòng)脈，睪丸仍可以通過(guò)提睪肌動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈等補(bǔ)充血供，不會(huì)導(dǎo)致睪丸萎縮等并發(fā)癥。但是Raman等[15]研究發(fā)現(xiàn)，睪丸動(dòng)脈占睪丸供血的2/3，而輸精管動(dòng)脈與提睪肌動(dòng)脈僅占1/3。有研究發(fā)現(xiàn)，若損傷睪丸動(dòng)脈，睪丸萎縮的發(fā)生率可高達(dá)14%[16]。即使不發(fā)生睪丸萎縮，由于動(dòng)脈血供的減少，也可導(dǎo)致睪丸內(nèi)分泌功能減低、生精小管受損，從而影響精子的活力和質(zhì)量。因此，睪丸血供充足將是改善精子質(zhì)量的重要前提條件，而傳統(tǒng)手術(shù)方式和腹腔鏡手術(shù)方式容易誤扎睪丸動(dòng)脈和淋巴管，引起相關(guān)并發(fā)癥。Matsuda等[16]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中若著重保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，則可能導(dǎo)致精索靜脈結(jié)扎不完全而致術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高。而顯微鏡手術(shù)可在鏡下逐條游離結(jié)扎精索靜脈，術(shù)中可保護(hù)并保留睪丸動(dòng)脈、神經(jīng)及淋巴管，若睪丸動(dòng)脈難以辨認(rèn)，可滴加鹽酸罌粟堿使其搏動(dòng)、擴(kuò)張，從而顯著提高成功辨認(rèn)的概率，因此顯微鏡手術(shù)在保護(hù)睪丸動(dòng)脈方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式。

相較于其他手術(shù)方式，顯微鏡手術(shù)具有的明顯優(yōu)勢(shì)可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：①理論上腹腔鏡手術(shù)可以直視并保護(hù)睪丸動(dòng)脈，但在實(shí)際操作過(guò)程中因?yàn)闅飧沟拇嬖冢菀讓?dǎo)致睪丸動(dòng)脈攣縮，從而無(wú)法清楚辨認(rèn)動(dòng)脈和靜脈，易誤扎睪丸動(dòng)脈，同時(shí)也無(wú)法清楚辨認(rèn)精索靜脈和周圍的淋巴管、神經(jīng)而易致誤傷，進(jìn)而導(dǎo)致陰囊疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②顯微鏡下手術(shù)可放大局部結(jié)構(gòu)，視野十分清晰，能更精確地辨認(rèn)出動(dòng)靜脈和淋巴管，不僅可以更完全地結(jié)扎精索靜脈的分支，在保護(hù)睪丸動(dòng)脈、周圍淋巴管和神經(jīng)方面也具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[17]。③手術(shù)切口選擇在陰莖根部，此處精索走行較為顯淺，方便手術(shù)操作，且術(shù)后在陰毛覆蓋下不易顯露手術(shù)瘢痕。

顯微鏡手術(shù)雖然具有一定優(yōu)勢(shì)，但筆者通過(guò)臨床實(shí)踐，體會(huì)到在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn)：①顯微鏡手術(shù)通常采用腹股溝管切口或者外環(huán)下切口，其中外環(huán)下切口無(wú)須打開(kāi)腹外斜肌腱膜，理論上來(lái)說(shuō)患者痛苦少，手術(shù)時(shí)間短，但因?yàn)橥猸h(huán)下精索靜脈數(shù)量較多且分支靜脈直徑小，并且睪丸動(dòng)脈分支也多[18]，對(duì)于年輕醫(yī)生而言，完全結(jié)扎靜脈和保護(hù)動(dòng)脈比較困難，存在學(xué)習(xí)曲線。②術(shù)中若發(fā)現(xiàn)睪丸動(dòng)脈難以辨認(rèn)，可通過(guò)在精索靜脈表面滴加鹽酸罌粟堿的方式使得動(dòng)脈擴(kuò)張搏動(dòng)，從而有助于辨認(rèn)并保護(hù)睪丸動(dòng)脈。③大約50%的患者其精索內(nèi)動(dòng)脈會(huì)附著在大靜脈的底部[19]，因此術(shù)中需要仔細(xì)分離周圍組織結(jié)構(gòu)，在切斷并結(jié)扎靜脈的同時(shí)也要注意保護(hù)周圍的動(dòng)脈、神經(jīng)和淋巴管，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

精索靜脈曲張通過(guò)各種病理方式影響精子的生成，造成患者的精液質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致不孕不育[21]。根據(jù)對(duì)不同手術(shù)方式的比較發(fā)現(xiàn)，顯微鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、改善精液質(zhì)量效果好、自然致孕率高、術(shù)后并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，具備開(kāi)展條件的醫(yī)療單位應(yīng)優(yōu)先選擇此方法。但是顯微鏡手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者的要求更高，可能影響該手術(shù)方式的推廣。