陳惟，趙德綿，金立亭，汪鐵軍，邵軍，馮堯軍

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬湖北腫瘤醫(yī)院乳腺外科，湖北武漢 430079)

近年來隨著乳腺超聲及鉬靶篩查的廣泛應用以及婦女對乳腺癌認知和健康意識的提高，越來越多體檢無法觸及的乳腺腫塊被檢出[1]。發(fā)現(xiàn)可疑病灶微鈣化或無法觸及的病變時，最常用的方法是活檢及手術切除。在因病變無法觸及而行活檢或手術且被診斷為惡性腫瘤的患者中，大部分有較長時間的無病生存期[2]。因此，通過促進惡性乳腺腫塊的早期診斷及切除，將大為提高女性患者的生活質量。超聲引導下導絲置入定位及鉬靶下導絲定位技術是針對不可觸及的乳腺腫塊早期診斷及治療的關鍵，但臨床上的接受度并不高。本研究通過比較不同定位方法對乳腺觸診陰性腫塊的臨床應用效果，旨在探討超聲引導下導絲定位及鉬靶下導絲定位技術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月我院臨床體檢無法觸及，經(jīng)彩超或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)乳腺病灶，并報告BI-RADS 4級及以上的患者或BI-RADS 3級但強烈要求手術的患者。當超聲及鉬靶發(fā)現(xiàn)同一腫塊或鈣化灶，進行超聲下導絲定位，當彩超提示不明確，鉬靶發(fā)現(xiàn)腫塊或鈣化灶進行鉬靶下導絲定位。另外納入同期不可觸及的單發(fā)乳腺病灶行體表定位的患者作為對照。最終共納入505例女性患者，其中超聲引導下導絲定位患者248例，年齡18～75歲；鉬靶引導下導絲定位患者112例，年齡25～72歲；體表定位患者145例，年齡22～72歲。三組患者基本資料見表1，組間年齡、BMI、乳腺腫塊位置、大小及BI-BADS分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 彩超引導下導絲定位

采用SuperSonic Imagine Aixplorer型彈性成像超聲診斷儀，導絲定位使用Philips EPIQ 5超聲診斷儀。 定位針為 BARD乳腺導絲定位針，導絲前端有“Y”型倒鉤。術前2 h進行定位。采用超聲探查患側乳房，確定腫塊的部位、數(shù)目、深淺等情況，然后消毒、鋪無菌巾，涂無菌耦合劑作導聲，探頭用無菌塑料膜包裹。在腫塊最長徑線位置固定探頭，定位針依據(jù)進針最短原則或手術路徑刺入，使其針尖置于腫塊中心，將探頭橫向探查再次進行確認，確保針尖在腫塊內部。固定導絲，同時緩慢退出定位針鞘。再次橫向、縱向掃查置留鉤在腫塊內，將定位導絲尾段較長部分用剪刀鉸斷，無菌紗布覆蓋、固定。

1.2.2 鉬靶引導下導絲定位

患者于術前2 h在放射科行鉬靶引導下導絲定位。使用日本數(shù)字化乳腺X線診斷系統(tǒng)(AMULET，F(xiàn)DR MS-1000)，采用BARD乳腺定位針定位。所有患者術前均行患側乳腺X線頭尾位(CC)、斜側位(MLO)成像，計算穿刺進針深度與角度，根據(jù)病變位置選擇進針方位。常規(guī)碘伏消毒后垂直乳腺皮膚表面插入定位針，再進行投照確認定位針位置，若有偏差，及調整進針深度與角度，再次投照進行確認。如此往復，直至確認定位針已在腫塊內，固定導絲，拔出針鞘，消毒后包扎固定，轉送手術室。

1.2.3 體表定位

患者取仰臥位，患側上肢外展90°，在超聲可視下的病灶表面用標記筆標記，手術時盡量保持與術前超聲定位一致的體位，減少因體位改變導致的定位誤差。

1.3 手術及術后評估

①超聲導絲定位組患者彩超引導下導絲定位后2 h內進入手術室，麻醉成功后沿定位導絲進入病變部位, 手術切除導絲頂端周圍直徑2 cm范圍組織并送病理檢查。病理科對切除標本，腫塊及切緣距離進行測量。②鉬靶導絲定位組患者于鉬靶下導絲定位后2 h內行手術活檢?；颊呗樽沓晒?，根據(jù)導絲的位置和方向設計手術切口，沿導絲引導方向充分暴露導絲所在腺體，達到導絲尖端位置，準確切除導絲定位的病變區(qū)。將切除的組織塊再行鉬靶X線攝片，以檢驗病灶切除是否完全。病理科對切除標本、腫塊及切緣距離進行測量，切緣大于2 mm認定為完整切除。③體表定位組患者于體表定位后2 h內進入手術室進行手術，麻醉后于皮膚標記處切開皮膚，以其為中心，于周圍約2 cm處分離切除乳腺組織以期將病灶包含在切除標本的中央。病理科對切除標本、腫塊及切緣距離進行測量，切緣大于2 mm認定為完整切除。

三組患者均根據(jù)快速病理結果進行相應處理：若切緣干凈且快速病理為良性，則逐層縫合腺體、皮下組織，可吸收線縫合皮膚；若切緣不凈則擴大切除病灶，再次送病檢，直至切緣陰性；若病理結果為惡性,則行乳腺癌改良根治術。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分數(shù) (%) 表示。兩組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗， 多組間計量資料比較采用One-way ANOVA檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期結果

三組患者術前定位及圍術期結果見表2。超聲引導下導絲定位組、鉬靶下導絲定位組及體表定位組完全切除腫塊分別為237例(95.56%)，106例(94.64%)及134例(91.41%)。與體表定位組比較，超聲引導下導絲定位組和鉬靶下導絲定位組定位時間長(t=13.96和t=20.17，P均<0.05)，所產(chǎn)生的額外費用多(t=82.81和t=62.85，P均<0.05)， 但切除腫塊所需時間更少 (t=7.27和t=9.45，P均<0.05)， 切除標本量更少 (t=11.52，t=5.14，P均<0.05)， 切口長度更小 (t=7.21和t=3.37，P均<0.05)。

表2 三組患者術前定位及圍術期結果

2.2 手術并發(fā)癥

三組患者手術并發(fā)癥見表3。超聲引導下導絲定位組出現(xiàn)并發(fā)癥33例(13.31%)，其中導絲定位所致血腫5例，術中發(fā)現(xiàn)導絲移位8例，術后感染11例，術后血腫9例； 鉬靶下導絲定位組并發(fā)癥16例(14.29%)，其中導絲定位所致血腫3例，術中發(fā)現(xiàn)導絲移位4例，術后感染5例，血腫4例；體表定位組并發(fā)癥13例(8.97%)，其中術后感染7例，血腫6例。術后患者均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。三組患者并發(fā)癥率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者手術并發(fā)癥

2.3 病理結果

超聲引導下導絲定位組248例患者中， 良性腫塊201例(81.05%)，惡性47例(18.95%)；鉬靶下導絲定位組112例患者中，良性腫塊96例(85.71%)，惡性16例(14.29%)；體表定位組145例患者中，良性腫塊123例(84.83%)，惡性22例(15.17%)。詳見表4。

表4 三組患者切除腫塊的病理結果(例)

3 討 論

乳腺癌是目前嚴重威脅女性健康的臨床疾病之一，且近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，因此提高乳腺癌早期診斷準確率能有效改善患者的生活質量，顯著提高其生存率[3]。傳統(tǒng)手術對體積小、位置深的乳腺腫塊往往難以進行完全切除。隨著影像學技術的不斷發(fā)展及其應用領域的擴大，臨床利用超聲及鉬靶檢測出不可觸及的乳腺腫塊的準確率大大提高，但準確切除臨床不可觸及的腫塊一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。借助影像學乳腺病灶表面皮膚標記是傳統(tǒng)簡便易行的定位方法， 但存在標記不準確，手術時間長，創(chuàng)傷大，不美觀等缺點。因此，新的定位方法一直被不斷探索，但不同的方法各有其優(yōu)勢和缺陷。目前較常用的導絲定位法已被國內外乳腺科臨床醫(yī)師廣泛應用，但也存在準確定位困難，術前或術中導絲移位的不足。此外，很多患者在導絲定位時會感覺疼痛，外科醫(yī)師和病理醫(yī)師在進行操作時還可能會傷及自己。

相比乳腺腫塊體表定位，超聲引導下導絲定位可對觸診無法診斷出的腫塊進行邊界定位，定位時患者體位與術中體位保持一致，因此定位更準確，更利于手術操作，可有效減小切口長度[4]。若患者存在一個以上病灶，超聲引導下導絲定位可同時對多處病灶進行定位，確保針尖準確進入腫塊內。本研究同樣證實，超聲引導下導絲定位組患者手術切除腫塊平均僅需(15.16±9.76)min，較體表定位手術所需時間(21.77±6.41)min明顯縮短(P<0.05)。傳統(tǒng)手術中，外科醫(yī)生術中需要花費大量時間尋找腫塊，并且隨著手術的進行，手術視野及空間也會隨之改變，術者需要及時調整切除方位與范圍以求準確切除腫塊。而對于導絲定位的患者， 手術醫(yī)生可以根據(jù)導絲定位的方向、 角度， 快速找到腫塊并進行切除，大大縮短了手術時間。乳腺組織切除量與術后乳腺外觀有著明顯關系，切除量過多，會導致乳腺局部塌陷、變形，甚至兩側嚴重不對稱[5-6]。本研究顯示，超聲引導下導絲定位組患者所切除標本量僅為 (45.38±11.78) g， 明顯小于體表定位組的(58.32±13.76) g， 手術切口直徑為(1.76±0.66) cm， 亦小于后者的 (2.25±0.83) cm (P均<0.05)，提示相較于體表定位，超聲引導下導絲定位精確性更高，能減少對正常乳腺組織的切除量，符合目前乳腺外科微創(chuàng)化的要求。對于那些年輕且乳腺較小的病人，避免切除過多正常乳腺組織非常重要，可最大限度降低開放手術切除對乳腺外觀的破壞，提升患者的滿意度。

乳腺鉬靶X線篩檢的普及使更多乳腺癌得以早期診斷及治療[7]。有研究表明，無法觸及的乳腺癌較可觸及腫塊的乳腺癌惡性程度低，并且腫瘤細胞生物學活性、核異質性、轉移潛能均降低，因此，早期發(fā)現(xiàn)觸診陰性的乳腺可疑病灶是提高乳腺癌早期診斷及治療的重要措施[8]。來自國外的一項大型研究表明，常規(guī)自檢并不能降低乳腺癌病死率，而乳腺鉬靶X線篩查是能降低乳腺癌病死率的有效方法[6]。利用乳腺X線攝影對不可觸及的乳腺可疑病灶進行準確定位及穿刺活檢越來越受到外科醫(yī)師和病理醫(yī)師的重視，并成為確診微小乳腺癌，尤其是臨床不能捫及的隱匿性乳腺癌的主要手段[9]。本研究結果顯示，鉬靶下導絲定位患者手術切除所需時間僅為(15.79±3.84)min， 較體表定位手術所需時間(21.77±6.41)min明顯縮短， 所切除標本重量平均 (50.89±12.42)g， 少于后者所切除的 (58.32±13.76)g，手術切口長(1.87±0.79)cm，亦小于后者的(2.25±0.83)cm(P均<0.05)，進一步說明鉬靶下導絲定位能夠提升對不可觸及腫塊手術切除的準確性。

鈣化灶是早期發(fā)現(xiàn)乳腺病變的重要依據(jù)，對臨床觸診陰性且缺乏臨床癥狀者尤其如此。鈣化往往是早期乳腺癌X線檢查最常見的直接征象之一，并且有研究發(fā)現(xiàn)鈣化可能是乳腺癌預后的獨立因素之一[10]。文獻報道在病理報告的2 359個鈣化病灶中，有404例是乳腺導管癌，乳腺導管癌鈣化診斷范圍廣，生長速度快于良性乳腺疾病。鈣化的早發(fā)現(xiàn)及其變化率可能有助于鑒別良惡性鈣化[11]。本研究中鉬靶定位的112例中有76例伴有明顯鈣化，占67.86%，而超聲導絲定位的248例中僅42例腫塊伴明顯鈣化，占16.94%，提示對有明顯鈣化灶的腫塊的早期發(fā)現(xiàn)與診斷，鉬靶比超聲更具優(yōu)越性。但相較于超聲引導下導絲定位組及體表定位組，鉬靶定位所用時間及費用更多，分析原因在于鉬靶導絲定位一次性成功率低，往往需要多次進針，調整角度才能準確插入腫塊內部。并且由于鉬靶對于鈣化的辨識度高，術前所發(fā)現(xiàn)的散在鈣化灶在術中難以觸及，主刀醫(yī)生為避免殘留鈣化灶，往往傾向于擴大手術切除范圍而造成手術時間的延長。鉬靶導絲定位術中所切除標本需重新在鉬靶下檢查，以便確認術前發(fā)現(xiàn)的鈣化或腫塊在所切除的組織內，因而導致費用較高。

本研究中， 超聲引導下導絲定位組的完整切除率達到95.56%(237/248)，病理確定良性腫塊201例(81.05%)， 惡性腫塊47例 (18.95%)； 鉬靶下導絲定位組完整切除率為94.64%(106/112)，其中良性腫塊96枚(85.71%)，惡性腫塊16例(14.29%)；兩組病灶惡性檢出率與其他文獻報道相似[12-13]。并發(fā)癥方面，超聲與鉬靶導絲定位術前均出現(xiàn)血腫及導絲移位，但發(fā)生率較低，術后三組患者均未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓病例，僅少部分患者出現(xiàn)血腫和感染。三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示超聲引導下與鉬靶下導絲定位方法安全性良好。

綜上所述，超聲、鉬靶引導下導絲定位可有效診斷出微小病灶，對不可觸及的乳腺腫塊具有較好的診斷價值，有助于臨床醫(yī)師術中準確切除病灶，并且具有操作簡單、定位準確等優(yōu)點，對臨床觸診不到的乳腺腫塊有著積極意義，值得推廣應用。