龍蠡，楊華偉，唐匯龍，蔡蔚，葛衛(wèi)軍，李湘斌

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙 410007)

腎結石是泌尿系最常見的疾病之一，曾國華[1]調查發(fā)現(xiàn)我國成年人結石病的發(fā)生率為 6.06%。另有研究表明，結石治療后10年復發(fā)率高達50%。經皮腎鏡碎石術是目前治療腎結石的主要手術方式, 具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切的優(yōu)勢,但其手術操作難度相對較高，仍有發(fā)生術中出血及術后并發(fā)癥的風險[2]。輸尿管軟鏡經自然通道操作，大大減少了手術帶來的創(chuàng)傷，但術中結石清除率較低，術后并發(fā)感染的風險限制了其應用[3]。 碩通鏡是我國具有獨立知識產權的手術器械，近年來開始在國內廣泛推廣，用于泌尿系結石的手術治療[4]。而腎下盞結石解剖位置特殊，治療方式的選擇尚存爭議，亦未見碩通鏡的相關針對性臨床研究。本研究比較碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術治療腎下盞結石的臨床療效，為腎下盞結石的手術治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取本院2017年1月至2019年1月收治的診斷為腎下盞結石的107例患者作為研究對象，其中男性61例，女性46例，年齡22～75歲，結石最大直徑1.1～3.0 cm，平均(1.3±0.5)cm，病程1～37年。納入標準：年齡20～75歲；術前通過泌尿系CT檢查，確診腎下盞結石占結石負荷量80%；泌尿系統(tǒng)解剖結構正常，無輸尿管狹窄；無其他嚴重并發(fā)癥。排除標準：合并嚴重泌尿系感染；合并嚴重糖尿病、心臟病、腎功能不全、高血壓等手術禁忌證；年齡 >75歲或 <20 歲 ；其他位置腎結石。

應用隨機數(shù)字表法行隨機分組，其中53例采用碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石治療，為觀察組，54例采用經皮腎鏡碎石治療，為對照組。

1.2 手術方法

觀察組行碩通鏡碎石術治療, 腰硬麻或全麻后患者取截石位, 碩通鏡連接組合好, 在輸尿管導管引導下，依次進入輸尿管至腎盂口，更換標準鏡為碎石鏡，觀察腎盂腎盞，如發(fā)現(xiàn)結石，則行鈥激光碎石，同時調整負壓吸引器吸出結石粉末， 鏡下未見結石后，退出碎石鏡, 置入輸尿管軟鏡，調整方向進入下盞碎石，利用取石網籃調整大顆粒結石位置，更換成碩通鏡的碎石鏡，碎石后再次使用輸尿管軟鏡觀察，確認結石清除完畢后，置入斑馬導絲，更換成碩通鏡的標準鏡，鏡下留置輸尿管內支架管后，整體退出碩通鏡，留置導尿管。

對照組行經皮腎鏡碎石術治療, 患者行腰硬麻或全麻后取截石位, 將F5輸尿管導管于輸尿管鏡下置入患側腎盂，插入導尿管后，體位改成俯臥位。在B 超定位下經肩胛下角線與腋后線間，選取十二肋間隙或十一肋間隙為穿刺點，經輸尿管導管注入生理鹽水，穿刺針穿刺至目標腎盂，見液體流出后, 穿刺引導導絲。導絲引導下逐步擴張至F18號, 留置穿刺鞘，建立手術通道, 在腎鏡下行鈥激光碎石取石, 取石完畢后退出輸尿管導管，置入斑馬導絲至膀胱, 留置雙 J 管和F16腎造瘺管。

1.3 監(jiān)測指標

①監(jiān)測手術時間、術中出血量、治療費用、住院時間以及術前術后第二天 VAS評分情況。通過視覺模擬評分表(visual analogue scale, VAS)評估患者術前和術后第二天的疼痛程度, 疼痛程度和分值成正比, 分值為0～10分。無痛計0分；疼痛較輕,可忍受計1～3分；疼痛劇烈,勉強忍受計4～6；重度疼痛,難以忍受計7～10分。

②觀察術后2周內有無發(fā)熱(體溫>38℃)、輸尿管損傷、尿外滲、重度血尿等并發(fā)癥發(fā)生。記錄術前、術后第二天降鈣素原(procalcitonin， PCT)、外周血白細胞濃度(white blood cell， WBC)、血紅蛋白濃度(hemoglobin， HGB)、血尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、血肌酐(creatinine， Cr)濃度。

③術后第二天及術后1月行腎、輸尿管與膀胱(kidney, ureter and bladder, KUB) 平片檢查，評估結石清除率(stone free rate， SFR)。結石無殘留或無癥狀的≤4 mm的結石均認為結石清除徹底。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、結石大小及結石位置等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較或n(%)]

2.2 手術臨床指標比較

兩組患者在手術時間、術中出血量、住院費用及術后住院時間方面比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者手術臨床指標比較

2.3 術前術后生化指標及疼痛值比較

術前兩組在WBC、HGB、BUN、Cr、PCT及VAS對比無明顯差異(P>0.05)。術后第二天觀察組WBC、PCT及VAS低于對照組，觀察組HGB高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。術后第二天觀察組BUN、 Cr稍低于對照組，但無明顯差異(P>0.05)。觀察組術后WBC和PCT高于術前，HGB和VAS低于術前(P<0.05)，而BUN和Cr手術前后比較無差異(P>0.05) 。對照組術后BUN、Cr較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組手術前后生化指標及VAS比較

2.4 術后2周內并發(fā)癥及術后結石清除率比較

兩組術后均出現(xiàn)感染、尿瘺、血尿、發(fā)熱等并發(fā)癥，觀察組有2例出現(xiàn)輸尿管損傷，但兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后第二天復查KUB顯示，觀察組結石清除率稍低于對照組， 差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)， 而術后1月復查KUB顯示， 觀察組結石清除率與對照組相當， 差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)， 詳見表4。

表4 兩組術后2周內并發(fā)癥及術后結石清除率比較[n(%)]

3 討 論

腎結石是泌尿外科最常見的疾病，目前治療腎結石的手術方式多種多樣，經皮腎鏡碎石術 (percutaneous nephrolithotripsy ，PCNL)已取代開放手術成為解決上尿路結石的一種利器[5-6]。但損傷和出血仍是PCNL最常見的并發(fā)癥。近年來隨著技術及設備的更新，利用天然通道處理腎結石，逐漸發(fā)展為主要手術方式。輸尿管軟鏡具有基本無創(chuàng)、出血少、可處理結石范圍廣的特點。但由于其鏡體軟細控制方向有一定難度；盲置操作外鞘增加輸尿管損傷及置鞘失敗的幾率；輸尿管軟鏡無法形成有效的水循環(huán)，易視野不清影響手術操作且取石效率低下，還容易出現(xiàn)腎盂內高壓，嚴重者發(fā)展為尿膿毒血癥[7]。碩通鏡包括標準鏡和碎石鏡及負壓吸引裝置，可直視下緩慢置入患者輸尿管進入腎盂，然后置入碎石鏡，接負壓吸引裝置，使用鈥激光進行碎石。然后利用負壓將結石碎片和粉末吸出[8]。碩通鏡直視下入鏡可有效避免輸尿管損傷、提高置鞘成功率，且術中始終保持負壓吸引，形成有效水循環(huán)，大量碎石可自負壓吸引排出，術中操作視野清晰且持續(xù)保持腎盂內低壓狀態(tài)，大大降低手術風險，提高手術效率。有研究顯示，碩通鏡對腎結石具有良好的療效和較高的安全性 ，具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[9]。但碩通鏡為硬性鏡體，無法處理腎下盞結石，而對于腎下盞結石的手術治療選擇，目前臨床上仍無相關的研究報道。

本研究著眼于腎下盞結石的手術治療，將碩通鏡和輸尿管軟鏡聯(lián)合應用治療腎下盞結石，這樣可有效結合兩種手術方式的優(yōu)勢，大大降低手術并發(fā)癥，提高結石清除率。①利用碩通鏡直視下置入操作外鞘，大大降低輸尿管損傷的發(fā)生率；本次研究輸尿管損傷發(fā)生率僅為3.8%，遠低于Giusti等[9]和Mogilevkin等[10]單純應用輸尿管軟鏡的研究報道。本研究主要針對腎下盞結石手術治療，經皮腎鏡碎石術無需在輸尿管內過多操作，故而數(shù)據顯示經皮腎對于輸尿管的損傷低于碩通鏡。②利用碩通鏡負壓吸引系統(tǒng)，可保持腎盂內低壓，降低術中術后腎臟及感染風險。經皮腎鏡碎石術，因術中出血量相對較多，術中需持續(xù)加壓水沖洗，易出現(xiàn)腎盂內壓力過高，增加感染風險。本研究數(shù)據表明，觀察組術中術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。本研究中亦應用生化指標對比，數(shù)據表明術后第二天觀察組WBC、PCT低于對照組，表明對比經皮腎鏡手術方式，術后感染風險明顯降低。③碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可經自然通道進行手術，從而減少了經皮腎鏡碎石術中人工通道建立過程中的腎臟損傷及出血[11]，本研究術中出血量及術后第二天HGB變化數(shù)據表明，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎下盞結石出血量遠遠低于經皮腎鏡手術方式，術后第二天BUN、Cr觀察組低于對照組，表明腎臟短期內損傷亦輕于經皮腎鏡手術方式；利用輸尿管軟鏡前端可彎曲的特性，可順利處理腎下盞結石。④利用套石網籃及碩通鏡負壓取石，可大大提高術中結石清除率，本次研究術后第二天及術后一個月復查腹部平片評估凈石率分別為81.5%和92%，較單純應用輸尿管軟鏡碎石術[12]明顯提高。本研究結果顯示，術后第二天觀察組結石清除率稍低于對照組，因經皮腎碎石術系人工建立通道，通道大，水壓高，流速快，結石清除效率及清除率高。術后1月兩組結石清除率已無明顯差異，表明碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術，結石清除率已與經皮腎鏡基本無差異。⑤碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡，因其具有創(chuàng)傷小、出血少、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，患者住院時間、住院費用，及術后第二天疼痛評分均明顯優(yōu)于經皮腎鏡組，這也能大大提高患者滿意度，提高患者的依從性。

總之，相對于經皮腎鏡碎石術，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎下盞結石具有創(chuàng)傷小、手術操作相對簡便易學、術中術后出血少、感染及輸尿管損傷等風險低的優(yōu)勢，且因兩者聯(lián)合應用結合了各自優(yōu)勢，取石成功率及結石清除率已接近經皮腎鏡碎石取石術。本研究表明，碩通鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理腎下盞結石是一種安全有效且風險低的手術方式，有望成為治療腎下盞結石的首選手術方案。但由于本研究樣本較小，未對合并重度積水及大直徑結石單獨分組研究，尚不明確對于此類特殊病例手術治療的選擇，有待進一步研究，為臨床治療提供更多更可靠的參考依據。