曹斌 代詠梅 曾錦 譚堅(jiān)毅 李銳鋒

摘要：目的：探討踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的X線片、CT以及MRI影像學(xué)特征及其在指導(dǎo)治療中的應(yīng)用。方法：抽取本院踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者50例作為研究對(duì)象，均行X線片、CT以及MRI檢查，觀察準(zhǔn)確率以及分析三種方法的影像學(xué)特征。結(jié)果：MRI、X線片、CT的確診率分別是92.00%、74.00%、66.00%，三者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=9.11）;CT與X線的誤診率較高，分別是20.00%、26.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏診率是14.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=5.23）。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的MRI表現(xiàn)具有特征性，了解這些征象可幫助臨床診斷與干預(yù)治療，應(yīng)用價(jià)值顯著。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié);撞擊綜合征;影像學(xué)特征;治療

中圖分類號(hào)：R445文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2021.03.03

Abstract： Objective： To investigate the imaging features of X-ray， CT and MRI in patients with ankle impingement syndrome and their application in guiding the treatment. Methods： 50 patients with ankle impingement syndrome in our hospital were selected as the research objects. All patients were examined by X-ray、CT and MR the accuracy of the patients was observed and the imaging characteristics of the three methods were analyzed. Results： The diagnostic rates of MRI and X-ray were 92.00%、74.00% and 60.00%， respectively， P<0.05（F = 9.11） the misdiagnosis rate of CT and X-ray was 20.00% and 26.00%， respectively， the difference was statistically significant， P<0.05（F = 4.21）; the missed diagnosis rate of CT was 14.00%， the difference was statistically significant P <0.05 （F = 5.23）， Conclusion： MRI findings of patients with impingement syndrome of joint have characteristics， and understanding these signs can help clinical diagnosis and intervention treatment， with significant application value.

Key Words： Ankle joint; Impingement syndrome; Imaging features; Treatment

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征包括骨和軟組織撞擊，是以活動(dòng)性踝關(guān)節(jié)前疼痛為特征的疼痛綜合征，包括前、前外側(cè)和后踝關(guān)節(jié)撞擊損傷。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一種關(guān)節(jié)組織摩擦引起的疼痛狀態(tài)，是踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)發(fā)生改變的原因，并對(duì)關(guān)節(jié)造成極大影響。撞擊損傷的主要原因是創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)損傷，通常是踝關(guān)節(jié)扭傷，可引發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，因此及早治療對(duì)患者疾病的恢復(fù)十分重要[1-2]。為了探討踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的影像學(xué)特征及其在指導(dǎo)治療中的應(yīng)用研究，本文抽取50例患者納入研究，報(bào)告如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

研究納入50例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者作為研究、觀察對(duì)象，所有患者均收治于佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，試驗(yàn)開(kāi)展時(shí)間是2020年1月至2021年1月。其中，患者的年齡范圍是20-65歲，平均年齡為（41.34±4.16）歲，男性27例、女性23例，病程范圍1-2.5年，平均病程（1.55±0.55）年。以SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者的一般資料作統(tǒng)計(jì)分析，得到P>0.05，顯示結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均由影像學(xué)檢查（如MR、CT、X線 等）確診為踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征;②患者同意參與本次試驗(yàn)，都簽署試驗(yàn)知情同意書;③試驗(yàn)已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，且患者在治療過(guò)程中依從性良好;④患者病歷資料完整，藥物過(guò)敏史、既往病史、家族史清楚;⑤踝關(guān)節(jié)一次或數(shù)次扭傷，沒(méi)有骨折脫位史;⑥踝關(guān)節(jié)下蹲、背伸動(dòng)作受限，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，可接受手術(shù)治療;⑦患者骨折損傷原因如下：運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故、高處墜落等;⑧患者均存在踝關(guān)節(jié)扭傷受損治療史，主要臨床表現(xiàn)是踝關(guān)節(jié)后側(cè)方有痛感，跖屈時(shí)痛感加重，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、病理性骨折、有骨折脫位病史者;②類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)畸形、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等;③病歷資料不全、病情危急患者;④凝血功能障礙患者;⑤意識(shí)不清、精神障礙、精神疾患病人;⑥自身免疫疾患病人。

1.2 方法

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者均采取X線片、多層螺旋CT以及MRI三種方式進(jìn)行診斷，收集所有影像學(xué)圖像，并由兩位資深影像科主治以上診斷醫(yī)師在未知診斷結(jié)果的情況下對(duì)所有圖像共同閱片，之后對(duì)不同診斷方法所得圖像的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，并以此作為指導(dǎo)臨床治療的依據(jù)。

X線片檢查：①檢查時(shí)，使患者保持仰臥位;②儀器選擇飛利浦雙板 DR掃描儀，為患者損傷部位拍攝正位及側(cè)位片，必要時(shí)加照斜位片。

多層螺旋CT檢查：①儀器選擇GE64 排螺旋CT掃描儀，掃描平面設(shè)置為 SCOUT 面，基線設(shè)置為UC線，圖像以骨盆平片為準(zhǔn)。設(shè)置掃描的層間距是3mm，層面也為3mm，螺距是1.5。球管電流設(shè)置為200毫安，掃描儀器電壓保持為120KV;②檢查時(shí)，患者需保持臥位，使用儀器全面掃描踝關(guān)節(jié);③三維圖像的重建：將掃描得到的數(shù)據(jù)作Retro Recon三維重建，設(shè)定層厚為 0.625mm。進(jìn)行三維重建時(shí)，需采取踝關(guān)節(jié)影像、輪廓技術(shù)等保存患者關(guān)節(jié)顯像，或采取切割術(shù)對(duì)掃描得到的偽影進(jìn)行消除，以便于醫(yī)護(hù)人員更清晰、直觀地觀察患者的踝關(guān)節(jié)損傷情況。

MRI檢查應(yīng)用為1.5T飛利浦MRI設(shè)備。病人保持仰臥位，將患側(cè)踝關(guān)節(jié)放置于儀器線圈內(nèi)，指導(dǎo)患者雙腿保持伸直，足尖朝上。選取4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化序列實(shí)施掃描，即脂肪抑制 T2加權(quán)、矢狀位 T1加權(quán)、橫軸位脂肪抑制 T2加權(quán)、冠狀位脂肪抑制 T2加權(quán)。設(shè)置掃描的參數(shù)是T2WI： TR/TE4840/102ms，T1WI：TR/TE 800/15ms，層間距/層厚 1/4，F(xiàn)OV 18cm×18cm。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察病人的診斷準(zhǔn)確率以及分析三種方法的影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，T值檢驗(yàn)對(duì)比分析組間數(shù)據(jù)的差異性，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的方式研究全部有關(guān)此次實(shí)驗(yàn)的計(jì)量資料，卡方檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，對(duì)此，采用單因素方差分析多組間數(shù)據(jù)之間的差異。若P<0.05，則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 三種影像學(xué)診斷方法的準(zhǔn)確率對(duì)比

如表1所示，MRI的確診率最高，為92.00%，X線稍高于CT檢查，兩者確診率分別是74.00%、66.00%，三者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=9.11）;CT與X線的誤診率較高，分別是20.00%、26.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏診率最高，是14.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=5.23）。

2.2 X線片及MR影像學(xué)表現(xiàn)

50例患者中，距骨后方多角狀副骨為2例;踝關(guān)節(jié)骨贅形成為48例，其中8例脛骨后下方骨贅、18例距骨后突骨贅、16例脛骨前下方骨贅、 6例距骨前方骨贅。

2.3 MRI影像學(xué)表現(xiàn)

50例患者中，有5例患者顯像出高信號(hào)壓脂像軟組織影、關(guān)節(jié)囊肥厚、距腓前韌帶增粗且關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)積液;12例患者顯像出脛骨前下方、距骨前方骨贅增生、高信號(hào)壓脂像軟組織影與骨贅相接，且關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)積液;9例患者顯像出趾長(zhǎng)屈肌腱、脛后肌腱周圍軟組織增厚、脛距韌帶后部增厚;24例患者顯現(xiàn)出距腓后韌帶、后脛腓下韌帶高信號(hào)片狀壓脂影、邊界模糊、脛骨后下方距骨后突有骨贅形成。

3 討論

踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的常見(jiàn)原因，這種疼痛通常發(fā)生在踝關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)損傷后的外側(cè)和/或前外側(cè)。估計(jì)約3%的踝關(guān)節(jié)扭傷可能導(dǎo)致前外側(cè)撞擊。這些癥狀的關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷有三種類型：半月板損傷、滑膜炎和前下脛腓韌帶（AITFL）遠(yuǎn)端束損傷[3]。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)隱窩，又稱前外側(cè)溝，是一個(gè)由骨和軟組織邊界界定的三角形空間。脛骨和腓骨分別由后內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊界組成，其余邊緣與支撐韌帶一致。前隱窩由與關(guān)節(jié)囊融合的距骨前韌帶（ATFL）相連接。下緣由跟腓韌帶相連，上緣由前下脛腓韌帶（AITFL）相連。在背伸過(guò)程中，前外側(cè)距骨占據(jù)前外側(cè)隱窩，可能被異常的軟組織等阻塞。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征即是踝足前屈時(shí)跟骨后部與脛骨后部軟組織壓迫所致的一種情況[4-5]。

關(guān)于臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)撞擊典型表現(xiàn)為疼痛和有限的活動(dòng)范圍伴背屈和內(nèi)翻。踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛和腫脹十分常見(jiàn)，沿前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線觸診的局部觸痛可提示前內(nèi)側(cè)撞擊的存在。前內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一種罕見(jiàn)的慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，最初認(rèn)為是繼發(fā)于旋前損傷。潛在的病因尚不清楚，但可能繼發(fā)于反復(fù)的旋后損傷[6]?；颊弑憩F(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)慢性疼痛，伴有局部壓痛和腫脹。反復(fù)的微創(chuàng)傷導(dǎo)致三角肌韌帶（脛距韌帶）深纖維前的囊膜和滑膜增厚。與踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊不同，骨刺形成是踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)撞擊的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)。在踝關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，脛骨和距骨前內(nèi)側(cè)的骨刺通常不可見(jiàn)。然而，踝關(guān)節(jié)的斜位片將有助于顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和距骨的骨刺[7]。踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)撞擊有不同的MRI表現(xiàn)，如三角肌韌帶前深纖維增厚或部分撕裂、三角肌韌帶深纖維前軟組織半月板樣病變。三角肌韌帶前深纖維增厚或部分撕裂在冠狀T1加權(quán)像上表現(xiàn)為脂肪條紋丟失，在冠狀脂肪抑制T2加權(quán)像上表現(xiàn)為三角肌韌帶深纖維異常高信號(hào)[8];前外側(cè)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是一種較少見(jiàn)的慢性前外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛的病因，是由前外側(cè)隱窩內(nèi)的軟組織異常肥大引起的。前外側(cè)隱窩在軸位T1加權(quán)MR圖像上最為明顯，其呈三角形，后被脛骨前外側(cè)和距骨、腓骨前內(nèi)側(cè)和關(guān)節(jié)囊及脛腓骨前和距骨前韌帶所包圍，約3%的踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)慢性疼痛、腫脹和局部壓痛。腓腱撕裂、跗竇綜合征、腓骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折、前外側(cè)隱窩關(guān)節(jié)內(nèi)松動(dòng)體等其他疾病類型也有類似的臨床表現(xiàn)[9-10];后內(nèi)側(cè)撞擊的患者通常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)疼痛，局限于后內(nèi)側(cè)距骨和內(nèi)踝之間的間隙，因內(nèi)翻而惡化。后內(nèi)側(cè)撞擊的一個(gè)典型臨床癥狀是在內(nèi)翻時(shí)引起疼痛，踝關(guān)節(jié)保持足底屈曲。這有助于區(qū)分與后內(nèi)側(cè)撞擊相關(guān)的癥狀及與脛后肌腱功能障礙相關(guān)的癥狀。然而，由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶和外側(cè)韌帶損傷的頻繁重合，疼痛可能更為彌漫，從而很難精確定位。非手術(shù)治療仍然是治療前后撞擊綜合征的最初方法，盡管其療效證據(jù)有限。對(duì)于急性癥狀，臨床建議休息一段時(shí)間并避免刺激性活動(dòng)。在更嚴(yán)重的情況下，患者可以輔以非甾體抗炎藥或石膏固定治療[11-12]。

本研究結(jié)果顯示， MRI、X線片、CT的確診率分別是92.00%、74.00%、66.00%，三者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=9.11），MRI的確診率顯著較高;CT與X線的誤診率較高，分別是20.00%、26.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=4.21）;CT的漏診率是14.00%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，P<0.05（F=5.23），出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是，螺旋CT比X線平片的后處理功能更智能、強(qiáng)大，密度分辨率更高，能夠清晰地顯示踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，避免重疊影響。但是，CT對(duì)于骨性組織結(jié)構(gòu)的觀察十分局限，其診斷軟組織撞擊的敏感度低，關(guān)于后踝撞擊綜合征患者無(wú)法作出準(zhǔn)確、客觀、全面的診斷;MRI能更好地顯像骨侵蝕、骨性結(jié)構(gòu)的骨折、骨軟骨退行性變、關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液、囊變等征象，應(yīng)用價(jià)值更高[13];另外，作為一種非侵入性的檢查方法，MRI具有軟組織的高分辨率和多平面成像優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的診斷非常重要。因此，在踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的評(píng)估診斷中，MRI優(yōu)于普通X線和常規(guī)的CT掃描[14]。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的MRI表現(xiàn)具有特征性，了解這些征象可幫助臨床診斷與干預(yù)治療，應(yīng)用價(jià)值顯著。

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