姚 騫 劉 揚

北京急救中心急救科，北京 100031

室上性心動過速（SVT）作為心律失常主要類型之一，具有驟發(fā)易止特點，但不及時干預(yù)，病情會快速惡化，導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，誘發(fā)急性心力衰竭、休克等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1-2]。相關(guān)報道指出，近年來SVT 發(fā)生率逐年升高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。院前急救是SVT 早期救治的重要環(huán)節(jié)，可遏制疾病進(jìn)展，但相關(guān)研究表明，不同急救措施應(yīng)用效果不一[4]。目前，SVT 院前急救措施較多，包括傳統(tǒng)物理療法、藥物干預(yù)、同步電復(fù)律、改良Valsalva 動作等，其中傳統(tǒng)物理療法、改良Valsalva 動作均是通過刺激迷走神經(jīng)，以達(dá)到改善心動過速的目的[5]。而藥物干預(yù)是通過予以SVT 患者普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥物，抑制鈣離子內(nèi)流，減慢心室傳導(dǎo)速度[6]。同步電復(fù)律是利用高壓強(qiáng)電流刺激心臟，促使心肌細(xì)胞快速除極，從而使心臟竇性心律恢復(fù)[7]。上述急救措施均有一定干預(yù)效果，且各具優(yōu)缺點，但何種急救措施在SVT 院前急救中應(yīng)用效果更好尚未明確。鑒于此，本研究旨在比較傳統(tǒng)物理療法、藥物干預(yù)、同步電復(fù)律、改良Valsalva 動作在SVT 院前急救中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，收集北京急救中心急救科2019 年3 月—2020 年3 月院前急救的150 例SVT 患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：SVT 符合《室性心律失常中國專家共識》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心電圖檢查確診；首次發(fā)作；血流動力學(xué)穩(wěn)定；發(fā)作時間≤6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作期間患者自行服用復(fù)律藥物或采取其他復(fù)律救治措施；不能憋氣10～15 s；合并心力衰竭、肺動脈高壓等疾病；合并脊柱畸形或嚴(yán)重創(chuàng)傷等；既往有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。根據(jù)SVT 患者不同救治措施分為傳統(tǒng)物理組（39 例）、藥物干預(yù)組（56 例）、同步電復(fù)律組（14 例）、改良Valsalva 動作組（41 例）。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較

1.2 方法

所有患者院前急救均由同一組院前急救搶救車組人員實施，組內(nèi)成員包括：急救醫(yī)師、急救護(hù)士、司機(jī)各1 名，醫(yī)療輔助人員2 名，在患者發(fā)病現(xiàn)場至醫(yī)院轉(zhuǎn)運過程中，實施相關(guān)救治措施，救治措施均根據(jù)患者實際情況選用。

1.2.1 傳統(tǒng)物理組 囑咐患者屏氣呼吸15 s，再大量往外呼氣，持續(xù)3 次無效果，則壓迫患者一側(cè)頸動脈10～30 s，后改為壓迫另一側(cè)10～30 s，注意兩側(cè)頸動脈不可同時壓迫。

1.2.2 藥物干預(yù)組 靜脈推注普羅帕酮（江蘇鵬鷂藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20190312，規(guī)格：35 mg）70 mg，于10 min內(nèi)推注完畢；用藥后復(fù)查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖評估心動過速情況，病情穩(wěn)定即繼續(xù)監(jiān)測，若患者病情惡化，則立即對癥予以升壓藥、抗休克等治療。

1.2.3 同步電復(fù)律組 同步電復(fù)律前，靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物地西泮（成都倍特藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20190215，規(guī)格：10 mg）5～10 mg，采用美國卓爾ZOLL M－Series 型除顫儀行同步電復(fù)律，選同步電除顫功能，利用R 波控制電流脈沖發(fā)放，初始復(fù)律能量選30 J，若復(fù)律失敗，則逐步增加至100 J，注意同步電復(fù)律期間需使脈沖電流落在R 波下降支，避免落在T 波頂峰前20～30 ms，預(yù)防室顫發(fā)生；復(fù)律期間注意觀察患者心率變化，竇性心律恢復(fù)正常即判定復(fù)律成功。

1.2.4 改良Valsalva 動作組 取患者坐位或半臥位，取出一支無針頭10 mL 注射器（壓力約40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），囑咐患者屏氣后往注射器孔吹氣10～15 s；隨后立即更換仰臥位，將患者下肢抬高45°～90°，維持15 s 左右調(diào)整為半臥位（45°）再維持45 s；最后用12 導(dǎo)聯(lián)心電圖評估心動過速情況，若干預(yù)1 min內(nèi)竇性心律恢復(fù)正常即判定復(fù)律成功，未成功者重復(fù)上述復(fù)律流程。

1.3 評價指標(biāo)

①院前急救心臟復(fù)律效果：統(tǒng)計四組院前急救1 次復(fù)律成功、總復(fù)律成功例數(shù)。②不良反應(yīng)總發(fā)生率：統(tǒng)計四組院前急救后低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較據(jù)用單因素方差分析檢驗，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用例數(shù)百分比表示，多組率的整體比較采用χ2檢驗，若期望值＜5 時行Fisher精確檢驗，多組率的兩兩比較采用Bonferroni方法校正；檢驗水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/6=0.008。

2 結(jié)果

2.1 四組院前急救心臟復(fù)律效果比較

藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組、改良Valsalva 動作組1 次復(fù)律成功率與總復(fù)律成功率均高于傳統(tǒng)物理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.008）；藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組、改良Valsalva 動作組1 次復(fù)律成功率與總復(fù)律成功率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.008）。見表2。

表2 四組院前急救心臟復(fù)律效果比較[例（%）]

2.2 四組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

改良Valsalva 動作組、傳統(tǒng)物理組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.008）；改良Valsalva 動作組、傳統(tǒng)物理組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.008）；藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.008）。見表3。

表3 四組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

SVT 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為與自律性增強(qiáng)、折返激動等因素有關(guān)，發(fā)作后容易導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，心律增加，據(jù)報道，SVT 最高心律可達(dá)220 次/min[9]。SVT 發(fā)生后雖不會直接形成器質(zhì)性疾病，但隨著病情的進(jìn)展可能會造成患者心、腦血供不足，誘發(fā)心肌梗死、休克等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[10]。

既往SVT 院前急救多采用傳統(tǒng)物理方法，如囑咐患者屏氣呼吸、壓迫頸動脈等，以提高迷走神經(jīng)張力，減慢心率，此類方法雖有一定干預(yù)效果，但僅有一半的患者可能會復(fù)律成功，且需多次復(fù)律方可延緩心率，1 次復(fù)律成功率較低[11]。報道指出，SVT 院前急救中采用靜脈給藥治療心臟復(fù)律效果較好，且起效快[12]。普羅帕酮是治療SVT 常用藥物，其可競爭性阻滯β 受體，阻止鈣離子、鈉離子內(nèi)流，從而降低心室傳導(dǎo)速度，促使心率恢復(fù)正常[13]。同時，普羅帕酮可抑制心肌興奮，縮短動作電位間期，且可作用于心房傳導(dǎo)纖維，延長心肌細(xì)胞傳導(dǎo)時間，從而降低房室旁道傳導(dǎo)效能[14-15]。對于存在R 波快速異位SVT 患者，同步電復(fù)律是首選治療方式之一，其利用高壓強(qiáng)電流刺激心臟，可使心肌細(xì)胞快速除極，從而使心臟主導(dǎo)節(jié)律，恢復(fù)正常竇性心率[16]。改良Valsalva 動作與傳統(tǒng)物理方法救治SVT 原理相近，其通過囑咐患者吹氣、抬高下肢、不斷變換體位等，可增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，從而減慢心率[17]。李亞會等[18]研究顯示，改良Valsalva 動作救治陣發(fā)性SVT 成功率較高，利于快速恢復(fù)患者竇性心率。

傳統(tǒng)物理方法、藥物干預(yù)、同步電復(fù)律、改良Valsalva 動作在SVT 院前急救中均有一定應(yīng)用效果，但何種急救方式更為安全有效仍待證實。本研究結(jié)果顯示，藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組、改良Valsalva 動作組1 次復(fù)律成功率與總復(fù)律成功率均高于傳統(tǒng)物理組（P <0.08），而藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組、改良Valsalva 動作組1 次復(fù)律成功率與總復(fù)律成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.08），提示SVT患者院前急救中采用藥物干預(yù)、同步電復(fù)律、改良Valsalva 動作心臟復(fù)律效果相當(dāng)，且相比傳統(tǒng)物理方法更好，利于縮短患者心率恢復(fù)時間。分析原因在于，靜脈推注普羅帕酮藥物后，藥物可快速阻止鈉離子通道，阻斷β 受體，從而延長動作電位時間，快速降低心率[19]。同步電復(fù)律救治SVT 原理在于使患者心臟出現(xiàn)短暫性停止，讓最高自律起搏點主導(dǎo)心臟節(jié)律，從而快速改善心動過速[20]。改良Valsalva 動作雖也是通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，以延緩心率，但其通過增加胸腹內(nèi)壓力、利于被動抬高腿部動作促進(jìn)舒張靜脈血回流等，可高強(qiáng)度刺激迷走神經(jīng)，從而更好、更快地減慢心率，提高心臟復(fù)律效果，縮短心率恢復(fù)正常時間[21]。

在安全性方面，改良Valsalva 動作組、傳統(tǒng)物理組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于藥物干預(yù)組、同步電復(fù)律組（P <0.008），而改良Valsalva 動作組、傳統(tǒng)物理組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.008），提示改良Valsalva 動作、傳統(tǒng)物理方法救治SVT 安全性更高。分析原因在于，藥物救治SVT 雖有較好干預(yù)效果，但劑量把控不佳可能會引發(fā)低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，加劇患者身心負(fù)擔(dān)[22]。同步電復(fù)律治療利用電流刺激心肌細(xì)胞，可能會對心肌細(xì)胞產(chǎn)生一定損傷，且隨著復(fù)律能量、復(fù)律次數(shù)的增加，心肌細(xì)胞損傷加重，從而可能會增加再心律失常風(fēng)險[23]。同時，有研究顯示，同步電復(fù)律治療成功率存在多種影響因素，如復(fù)律能量、電解板放置位置等[24]。而改良Valsalva 動作救治無需采用藥物、設(shè)備等，不會對機(jī)體造成額外損傷，且利于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[25-26]。

綜上所述，相比傳統(tǒng)物理干預(yù)，SVT 院前急救中應(yīng)用藥物干預(yù)、同步電復(fù)律、改良Valsalva 動作心臟復(fù)律效果更好，且相比藥物干預(yù)、同步電復(fù)律，改良Valsalva 動作安全性更高。