趙 君 楊紅美 王倩倩 李 楠

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心腎臟病科血液透析室，北京 100048

尿毒癥作為常見慢性進(jìn)行性腎臟疾病，患者的腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重受損，可導(dǎo)致全身系統(tǒng)受累[1]。現(xiàn)階段，高通量血液透析（HD）是治療尿毒癥的主要手段，但多數(shù)尿毒癥患者因飲食控制不當(dāng)，導(dǎo)致多種心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，不利于預(yù)后[2-3]。常規(guī)護(hù)理由于過于呆板、零碎，不利于患者記憶，容易遺忘，護(hù)理效果差[4]?；跍贤ǚ答伒某掷m(xù)改進(jìn)可通過遠(yuǎn)程監(jiān)測及干預(yù)，并持續(xù)對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化[5-6]。基于溝通反饋持續(xù)改進(jìn)的模式在給予溝通反饋的基礎(chǔ)上持續(xù)對(duì)護(hù)理期間存在的問題與困難進(jìn)行改進(jìn)與解決，可阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展，減輕患者的功能障礙，對(duì)提高患者預(yù)后有積極意義[7-8]。但目前，基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)在尿毒癥高通量血液透析（HFHD）患者中的應(yīng)用不多，具體應(yīng)用價(jià)值尚不明確。本研究主要分析尿毒癥患者HFHD 期間經(jīng)基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)效果，為未來尿毒癥患者HFHD 治療護(hù)理方案的優(yōu)化提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年1 月中國人民解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）第六醫(yī)學(xué)中心接受HFHD 治療的124 例尿毒癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各62 例。對(duì)照組男29 例，女33 例；年齡37～47 歲，平均（43.12±2.24）歲；原發(fā)?。郝蚤g質(zhì)性腎炎21 例，慢性腎小球腎炎32 例，高血壓性腎損害9 例；教育水平：初等教育10 例，中等教育41 例，高等教育11 例；家庭月收入4000～6000 元，平均（5132.41±635.49）元。觀察組男27 例，女35 例；年齡36～48 歲，平均（42.89±2.31）歲；原發(fā)病：慢性間質(zhì)性腎炎20 例，慢性腎小球腎炎34 例，高血壓性腎損害8 例；教育水平：初等教育8 例，中等教育40 例，高等教育14 例；家庭月收入4000～6000 元，平均（5136.10±634.89）元。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②符合HFHD 治療適應(yīng)證；③生命體征穩(wěn)定且意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神障礙影響研究配合度；②免疫性疾??；③惡性腫瘤；④合并其他非腎臟的重要臟器相關(guān)疾病，如心肌炎、肝硬化、肝炎等；⑤合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾病。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)：密切監(jiān)護(hù)患者的生命體征、病情程度及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)檢測患者血管通路、體外循環(huán)及透析液路；同時(shí)通過與患者進(jìn)行深入交談，改善患者情緒，提高治療自信心；指導(dǎo)患者合理膳食，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察組接受基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)：（1）建立溝通反饋平臺(tái)：護(hù)理人員建立并指導(dǎo)患者及家屬加入HFHD微信第六醫(yī)學(xué)中心腎友群，并指導(dǎo)其在群內(nèi)反饋患者當(dāng)前需特別關(guān)注的問題。（2）制訂并實(shí)施干預(yù)方案：護(hù)理人員于每日交接班時(shí)查看并統(tǒng)計(jì)群內(nèi)反饋的問題，并制訂干預(yù)方案：①負(fù)性心理過重：引導(dǎo)患者說出心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者做感興趣的事情，指導(dǎo)患者聽柔和、寧靜的音樂等。②睡眠質(zhì)量較差：指導(dǎo)患者家屬可為其播放輕松的音樂或安眠曲以幫助睡眠，提高患者睡眠質(zhì)量。③患者或家屬對(duì)HFHD 知識(shí)不太了解：可增加HFHD 相關(guān)知識(shí)講座，提高患者及家屬對(duì)其掌握程度，增加患者及家屬治療自信心，提高治療效果。④皮膚瘙癢：告知患者不要反復(fù)抓撓皮膚，指導(dǎo)家屬對(duì)患者瘙癢部位實(shí)施按摩、拍打等方式緩解瘙癢，或指導(dǎo)家屬通過與患者聊天、下棋等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，并定期為患者修剪指甲。（3）持續(xù)改進(jìn)：依據(jù)每天交接班群內(nèi)患者或患者家屬反饋的問題，相應(yīng)的調(diào)整干預(yù)措施，并在實(shí)施干預(yù)措施的過程中密切注重患者的感受；同時(shí)，總結(jié)并整合整個(gè)流程，結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)其進(jìn)行完善、改進(jìn)，應(yīng)用于臨床工作中。持續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①焦慮：經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）[10]評(píng)估兩組患者焦慮程度，采用4 級(jí)評(píng)分，20 個(gè)條目，15 道反向計(jì)分題，分值＞50 分即有焦慮，且分值越高焦慮程度越嚴(yán)重。②抑郁：使用抑郁自評(píng)量表（SDS）[10]評(píng)估兩組患者的抑郁程度，共有20 個(gè)題目，10 道反向計(jì)分題，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為52 分，分值＞52 分即有抑郁，且分值越高抑郁程度越嚴(yán)重。焦慮、抑郁分別于干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月評(píng)估。③滿意度：于干預(yù)6 個(gè)月后使用我院自制的滿意度調(diào)查問卷（Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，重測效度為0.88）調(diào)查兩組患者滿意度，包含服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通方便程度、舒適度、對(duì)HFHD 的掌握程度、健康宣教5 個(gè)維度，各維度均采用百分制，分值越高則表明患者的滿意度越高。④瘙癢程度：參照視覺模擬評(píng)分法（VAS）[11]評(píng)估患者的瘙癢程度，分值為0～10 分，評(píng)分越高表明患者的瘙癢程度越重。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組患者干預(yù)6 個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低血壓、營養(yǎng)不良、內(nèi)瘺血管感染、低血糖、過敏、出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)6 個(gè)月后，兩組SAS、SDS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組滿意度比較

干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通方便程度、患者舒適度、對(duì)HFHD 的掌握程度、健康宣教的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組滿意度比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組瘙癢程度比較

干預(yù)6 個(gè)月，觀察組皮膚瘙癢程度輕于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組瘙癢程度比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)6 個(gè)月期間，兩組低血壓、營養(yǎng)不良、內(nèi)瘺血管感染、低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組過敏、出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

HD 治療的尿毒癥患者常會(huì)伴不同程度恐懼、抑郁等多種不良心理，降低睡眠質(zhì)量，影響治療依從性[12]。而常規(guī)干預(yù)因缺乏針對(duì)性，忽視患者接受能力的差異性，干預(yù)效果常達(dá)不到預(yù)期[13-14]。尤其是老年患者，因依從性較差，常無法按時(shí)定量服藥、控制飲食，嚴(yán)重影響干預(yù)效果[15]。

為提高尿毒癥患者HFHD 整體干預(yù)效果，本研究對(duì)HFHD 尿毒癥患者實(shí)施基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組。提示尿毒癥患者HFHD 治療期間經(jīng)基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)，更利于改善患者不良心理狀態(tài)。分析原因，基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)通過依據(jù)患者及家屬反饋的負(fù)性心理狀態(tài)，經(jīng)引導(dǎo)患者說出心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者做感興趣的事情，達(dá)到最佳護(hù)理效果[16-17]。此外，基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)通過加強(qiáng)與患者的交流，并實(shí)施相關(guān)干預(yù)，通過聽柔和、寧靜的音樂，緩解患者的行為、情感、軀體等疲乏情況，繼而提高患者的精神健康，改善負(fù)性心理狀態(tài)[18-19]。在滿意度方面，本研究中，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，提示尿毒癥患者HFHD 治療期間經(jīng)基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)更易于患者接受。究其原因，基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)通過患者及家屬的實(shí)時(shí)反饋，利于護(hù)理人員能夠?qū)崟r(shí)關(guān)注到患者的病情及心理變化，便于疾病管理及監(jiān)測，進(jìn)而利于為患者實(shí)施合適的護(hù)理措施，輔助患者的治療，改善預(yù)后[20-21]。同時(shí)，基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)中的微信第六醫(yī)學(xué)中心腎友群能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測患者的病情變化、了解患者當(dāng)前訴求，從而及時(shí)采取相關(guān)干預(yù)措施，提高患者的治療效果[22-23]。

由于尿毒癥患者在經(jīng)HFHD 治療過程中可產(chǎn)生大量代謝廢物，進(jìn)而對(duì)患者的皮膚神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，最終可引發(fā)劇烈瘙癢，且瘙癢程度與患者體內(nèi)的代謝廢物呈正相關(guān)[24]。本研究中，觀察組皮膚瘙癢程度輕于對(duì)照組，提示基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)可顯著減輕患者的瘙癢程度。究其原因，基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)通過指導(dǎo)患者家屬與患者聊天、下棋等轉(zhuǎn)移注意力的方式，降低患者對(duì)皮膚瘙癢的敏感度[25]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組過敏、出血發(fā)生率低于對(duì)照組。提示基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)可減少過敏、出血情況發(fā)生。這與患者的瘙癢程度改善息息相關(guān)，可見基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)在HFHD 尿毒癥患者中的應(yīng)用有較高價(jià)值。

綜上所述，尿毒癥患者HFHD 治療期間經(jīng)基于溝通反饋的持續(xù)改進(jìn)干預(yù)效果確切，有利于改善患者的心理狀態(tài)，減輕皮膚瘙癢程度，且易于患者接受，滿意度高。