杜亞麗 吳偉偉 李 瑾 張喜維

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101149；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院護(hù)理部，北京 101149

日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）是人們?yōu)榱松婕斑m應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)[1]。臨床上ADL 能力常采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，該量表分為進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10 項(xiàng)，總分100 分[2]，它是目前臨床上使用最為廣泛的評(píng)定方法，能完成患者疾病的預(yù)測、分析，為患者制訂相應(yīng)的護(hù)理、照顧提供依據(jù)和參考。品管圈是指為了解決某一問題而自發(fā)組成的一個(gè)小團(tuán)體，通過現(xiàn)場管理及全員參與的方式，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，運(yùn)用科學(xué)的統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題的活動(dòng)[3]。品管圈活動(dòng)可以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員自主進(jìn)行質(zhì)量管理的積極性，推動(dòng)先進(jìn)質(zhì)量管理工具在護(hù)理工作中的應(yīng)用，為形成質(zhì)量管理的長效機(jī)制奠定了良好的基礎(chǔ)[4]。在臨床護(hù)理工作中，存在著護(hù)士對(duì)患者ADL 評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確率較低這一現(xiàn)象，為了提高ADL評(píng)估準(zhǔn)確率，2018 年5 月—2019 年4 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展了品管圈活動(dòng)并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月—2019 年4 月我院外科病房收治的615 例患者為研究對(duì)象，其中改善前292 例，改善后323 例。改善前，男145 例；女147 例，年齡35～67 歲，平均（43.5±4.2）歲。改善后，男151 例，女172 例；年齡36～68 歲，平均（44.2±5.6）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 采用自愿原則入選本活動(dòng)，選定副主任護(hù)師作為圈長，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)中的統(tǒng)籌和安全管理。1 名輔導(dǎo)員，圈長1 名，圈員12 名。年齡26～39 歲，平均（32.5±2.6）歲。職稱：1 名副主任護(hù)師，6 名主管護(hù)師，4 名護(hù)師，3 名護(hù)士。學(xué)歷：3 名本科，11 名大專科。

1.2.2 選擇主題 根據(jù)國家、上級(jí)相關(guān)政策及醫(yī)院實(shí)際情況、可行性、迫切性等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇活動(dòng)主題“提高ADL 評(píng)分準(zhǔn)確率”。

1.2.3 現(xiàn)狀分析 對(duì)參加活動(dòng)的圈員進(jìn)行ADL 評(píng)估量表的培訓(xùn)，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制訂Barthel 指數(shù)檢查表，包括：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估分值與患者實(shí)際情況相符為準(zhǔn)確，反之為不準(zhǔn)確[5-6]。利用制訂的Barthel 指數(shù)檢查表對(duì)我院2018 年5 月—2019 年4 月對(duì)292 例患者進(jìn)行ADL 評(píng)分，合格177 例，合格率為60.62%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀分析，對(duì)292 例患者進(jìn)行ADL評(píng)分，共計(jì)2920 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)定過程中共有321 個(gè)項(xiàng)目不合格，占10.99%，具體項(xiàng)目見表1。前6 項(xiàng)合計(jì)256 例，占79.8%。根據(jù)上述現(xiàn)狀設(shè)定活動(dòng)目標(biāo)。

表1 ADL 評(píng)分現(xiàn)狀分析（n=292）

1.2.5 原因分析 針對(duì)ADL 評(píng)估準(zhǔn)確率較低的問題，全體圈員從管理、方法、材料、人員等方面找原因、辨真因，繪制ADL 評(píng)估不準(zhǔn)確魚骨圖，見圖1。發(fā)現(xiàn)并分析主要原因：①護(hù)士對(duì)ADL 評(píng)估相關(guān)的知識(shí)和技能缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)；②對(duì)于ADL 評(píng)估的準(zhǔn)確性，缺乏管理層面的質(zhì)量把控；③各個(gè)科室評(píng)估ADL 所采用的Barthel 指數(shù)評(píng)定表格式不統(tǒng)一，缺乏一致性，使用過程中給護(hù)士帶來困擾。

圖1 日常生活活動(dòng)評(píng)估不準(zhǔn)確原因分析魚骨圖

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施 針對(duì)上述問題制訂相應(yīng)的對(duì)策并進(jìn)行實(shí)施。①制訂全員ADL 評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。ADL 評(píng)估結(jié)果可作為患者病情進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)之一，為患者安全康復(fù)提供可靠依據(jù)，護(hù)理人員可根據(jù)ADL評(píng)估結(jié)果為患者提供有針對(duì)性的護(hù)理和指導(dǎo)[7-8]。同時(shí)，ADL 評(píng)估的結(jié)果也是確定臨床護(hù)理級(jí)別的重要依據(jù)[9-10]。日常護(hù)理工作中，需要護(hù)士動(dòng)態(tài)了解每一位患者日常生活活動(dòng)能力的變化并以此為依據(jù)及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，進(jìn)一步提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量，使得對(duì)患者的護(hù)理更具針對(duì)性，而個(gè)性化的護(hù)理影響著患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要體現(xiàn)[11-12]。②質(zhì)控環(huán)節(jié)。護(hù)士完成ADL 評(píng)估后，護(hù)士長或者圈員進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向當(dāng)班護(hù)士反饋，并對(duì)存在的疑問進(jìn)行探討和指導(dǎo)，在實(shí)踐中幫助臨床護(hù)士提升評(píng)估技能。③改進(jìn)并統(tǒng)一用于ADL 評(píng)估的Barthel 指數(shù)評(píng)定表排版格式。針對(duì)Barthel 指數(shù)評(píng)定表中格式不統(tǒng)一等問題，根據(jù)本院實(shí)際情況統(tǒng)一Barthel 指數(shù)評(píng)定表格式；同時(shí)，在表格反面打印評(píng)估細(xì)則作為指引，內(nèi)容包括進(jìn)行評(píng)估的前提條件、評(píng)估要點(diǎn)、評(píng)估時(shí)的注意事項(xiàng)等，方便護(hù)士參考。

1.3 觀察指標(biāo)

①有形成果。觀察活動(dòng)前、后ADL 評(píng)分準(zhǔn)確率（當(dāng)護(hù)士評(píng)出患者ADL 量表各項(xiàng)數(shù)值后，護(hù)士長和圈員或者責(zé)任組長根據(jù)患者情況進(jìn)行重新評(píng)估，兩者評(píng)估結(jié)果一致視為準(zhǔn)確，結(jié)果不一致視為不準(zhǔn)確）及進(jìn)步情況；②無形成果。觀察活動(dòng)前、后對(duì)圈員進(jìn)行調(diào)查，包括解決問題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管圈手法、和諧度，每項(xiàng)10 分，得分越高，效果越好[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改善前后ADL 評(píng)分準(zhǔn)確率的比較

改善后患者ADL 評(píng)分準(zhǔn)確率為91.3%，顯著高于改善前的60.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.2 改善前后ADL 評(píng)分各項(xiàng)目準(zhǔn)確率的比較

品管圈活動(dòng)改善后患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯各項(xiàng)目的評(píng)估準(zhǔn)確率，均顯著高于改善前（P ＜0.01）。見表2。

表2 改善前后ADL 評(píng)分各項(xiàng)目準(zhǔn)確率的比較[例（%）]

2.3 品管圈無形成果

品管圈活動(dòng)改善后，Barthel 指數(shù)檢查表評(píng)分高于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見圖2。

圖2 品管圈活動(dòng)前后雷達(dá)圖

3 討論

ADL 是人們?yōu)榱松婕斑m應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)，本研究應(yīng)用的Barthel 指數(shù)對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測量，總得分范圍在0～100 分，也就是患者ADL 評(píng)估結(jié)果，代表患者的自理能力[14-15]。針對(duì)患者不同的ADL 評(píng)估結(jié)果護(hù)理人員可制訂與之適應(yīng)的護(hù)理級(jí)別和護(hù)理措施，既可大幅提升護(hù)理工作效率又可提高患者護(hù)理效益，有助于疾病早日康復(fù)[16]。因此，準(zhǔn)確地評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，對(duì)滿足患者合理需求，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量具有重要的意義[17]，是護(hù)理管理者需要重視的環(huán)節(jié)之一。品管圈是結(jié)合團(tuán)隊(duì)的力量，發(fā)揮集體的智慧，提高工作效率和質(zhì)量的一種科學(xué)管理工具[18]?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，要求各級(jí)護(hù)理管理人員學(xué)會(huì)使用管理工具并科學(xué)化地管理醫(yī)院[19]。品管圈活動(dòng)的實(shí)施能糾正護(hù)理過程中存在的問題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的觀念，從最初的被動(dòng)參與變?yōu)橹鲃?dòng)參與，能充分發(fā)揮護(hù)士主觀能動(dòng)性，發(fā)揮護(hù)士的主人翁精神，能建立互相督促和相互提醒機(jī)制，最終達(dá)到相互學(xué)習(xí)的目的[20-21]。本研究中，品管圈活動(dòng)后患者ADL評(píng)分整體準(zhǔn)確率為91.3%，顯著高于改善前的60.6%（P ＜0.05）；從各個(gè)項(xiàng)目來看，品管圈活動(dòng)改善后患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯各項(xiàng)目評(píng)分準(zhǔn)確率，顯著高于改善前（P ＜0.01）。日常生活活動(dòng)能力能反應(yīng)患者的生活質(zhì)量，為患者后續(xù)治療提供依據(jù)。品管圈活動(dòng)的實(shí)施能進(jìn)一步提高圈員綜合能力，能進(jìn)一步工作效率和護(hù)士工作積極性，改進(jìn)科室質(zhì)量的管理模式[22-23]。同時(shí)，品管圈活動(dòng)的實(shí)施能讓臨床護(hù)士科學(xué)地使用品管圈工具，樹立“以人為本”的理念，解決患者最需要解決的問題，及時(shí)找出原因、制訂計(jì)劃并實(shí)施，提升了參與者的綜合能力，集中力量解決工作中的問題，達(dá)到事半功倍的效果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[24-29]。最后，品管圈活動(dòng)的實(shí)施能凝聚護(hù)理人員的品管圈思維，提高護(hù)士將品管圈運(yùn)用于臨床的能力，幫助護(hù)理人員樹立責(zé)任感和服務(wù)意識(shí)，改變傳統(tǒng)被動(dòng)護(hù)理模式，讓患者得到更加全面的護(hù)理。