陳 璇 劉 霞 張 娜 孫莉莉▲

1.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 青島市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科，山東青島 266000；2.山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 青島市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島 266000

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，可影響患者正常的營(yíng)養(yǎng)吸收及攝食，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)因吞咽障礙可增加食物誤入氣管風(fēng)險(xiǎn)，增加患吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。故合理的康復(fù)訓(xùn)練已成為卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）患者吞咽功能恢復(fù)的必要手段。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)各種訓(xùn)練方式及飲食護(hù)理，但效果并不能達(dá)到預(yù)期[3]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練通過(guò)強(qiáng)化舌肌吞咽力量，可增加舌部感覺刺激，增強(qiáng)吞咽舌配合能力，改善患者吞咽功能[4]。而開竅利咽按摩法是在穴位按摩的基礎(chǔ)上，患者配合主動(dòng)吞咽的方法，可緩解咽喉部肌肉痙攣，達(dá)到改善吞咽功能的目的[5]。本研究重點(diǎn)觀察開竅利咽按摩法聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練在DAS 患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年1 月—2020 年1 月山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán) 青島市中醫(yī)醫(yī)院收治100 例DAS 患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②洼田飲水試驗(yàn)[7]在Ⅲ～Ⅴ級(jí)；③神志清晰，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神疾病史；②既往有腦血管病史；③治療依從性差。其中觀察組男26 例，女24 例；年齡55～77 歲，平均（67.83±3.04）歲；病程9～38 d，平均（21.04±4.38）d。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡54～78 歲，平均（68.61±3.12）歲；病程8～36 d，平均（20.31±4.55）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理+舌壓抗阻反饋訓(xùn)練；觀察組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理+舌壓抗阻反饋訓(xùn)練+開竅利咽按摩法。均連續(xù)干預(yù)4 周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)護(hù)理 ①冷刺激訓(xùn)練：冰棉簽輕輕刺激口腔舌根咽后壁、軟腭、腭弓等部位，囑咐患者做空吞咽訓(xùn)練；②唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：包括閉唇、噘嘴運(yùn)動(dòng)及上抬唇角；③面部、下頜、峽部訓(xùn)練：張口至最大，維持5 s，將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5 s，放松重復(fù)10 次，緊閉嘴唇，鼓腮5 s，做漱口動(dòng)作重復(fù)5～10 次；④飲食護(hù)理：開始一般宜少量流質(zhì)飲食，以1 小湯匙為宜。

1.2.2 開竅利咽按摩法 患者取半臥位或端坐位，全身放松，囑咐患者唾液或飲水（3～5 mL）正常吞咽1～2 次，按照先頸部后面部穴位的順序以點(diǎn)按和指揉相結(jié)合的手法施于廉泉、人迎、地倉(cāng)、承漿、頰車等穴位，每個(gè)穴位30 次，完成后，囑咐家屬用勺子喂食患者3～5 mL 水后，使患者盡最大力咽下，連續(xù)3～5 次，繼續(xù)下一輪穴位按摩，反復(fù)動(dòng)作，每次30～60 min，操作者手法輕柔，由輕至重，反復(fù)按摩使患者感到局部酸痛，1 次/d，5 d/周。

1.2.3 舌壓抗阻反饋訓(xùn)練 ①將舌肌康復(fù)器的球囊端置入患者中舌的前1/3 處，口腔緊閉，用力將球囊吸住并摩擦；②舌頭抵住球囊，借助球囊的阻力做抗阻收舌、伸舌及抗阻舌頭的繞唇運(yùn)動(dòng)，舌頭反復(fù)對(duì)球囊進(jìn)行擠壓；③在患者雙唇之間放置球囊，用嘴唇對(duì)球囊擠壓，囑咐其嘴角上翹，口含球囊，做收頰吮吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)牙齒反復(fù)交替對(duì)球囊進(jìn)行咬嚼；以上靜態(tài)動(dòng)作維持5 s，動(dòng)態(tài)動(dòng)作重復(fù)10～20 次，每天訓(xùn)練約30 min，5 d/周。

1.3 觀察指標(biāo)

①吞咽功能：干預(yù)前及干預(yù)4 周時(shí)，采用Rosenbek滲透-誤吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）[8]、吞咽障礙程度評(píng)分（degree score of dysphagia，VGF）[9]。PAS：該量表分為8 個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)1～8 分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越差。VGF：由咽喉期、口腔期、誤吸程度3 個(gè)方面共13 項(xiàng)組成，滿分10 分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越好。②生活質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)4 周時(shí)采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）[10]評(píng)分評(píng)估，包括11 個(gè)維度，共44 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、暈厥、心律失常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)計(jì)量資料，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wlicoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；如期望值＜5 采用連續(xù)校正檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組PAS、VGF 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周，兩組PAS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，VGF 評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組VGF 評(píng)分高于對(duì)照組，PAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較[分，M（P25，P75）]

2.2 兩組SWAL-QOL 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SWAL-QOL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)4 周時(shí)兩組SWAL-QOL 評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組SWAL-QOL 評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組干預(yù)期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

卒中患者支配吞咽功能顱神經(jīng)受損后，因舌運(yùn)動(dòng)功能受限，軟腭麻痹，進(jìn)食過(guò)程中，因食物經(jīng)咽部缺乏動(dòng)力進(jìn)入食管，在咽部長(zhǎng)時(shí)間滯留，繼而導(dǎo)致吞咽功能障礙發(fā)生[11-14]。DAS 患者易出現(xiàn)誤吸引發(fā)吸入性肺炎，同時(shí)反復(fù)嗆咳會(huì)使患者出現(xiàn)攝物恐懼，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低[15-16]。

臨床上常給予DAS 患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并通過(guò)改變飲食方式及適應(yīng)性代償策略可降低吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但難以改善患者吞咽功能障礙[17-18]。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練通過(guò)訓(xùn)練舌肌，可促進(jìn)舌骨上抬及前移，在保護(hù)呼吸道減少誤吸的同時(shí)，能夠幫助舌頭產(chǎn)生推力，將食物通過(guò)口咽進(jìn)入食道，提升患者吞咽功能，但該方法對(duì)于吞咽障礙病程長(zhǎng)的患者可能短期獲益并不十分理想[19-20]。而祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DAS 主要表現(xiàn)在咽喉，癥結(jié)在腦，患者多因肝腎陰虛，氣血不能上乘濡養(yǎng)喉舌，邪阻經(jīng)絡(luò)，風(fēng)火痰瘀結(jié)于咽喉[21]。開竅利咽按摩法通過(guò)按摩舌咽局部穴位，以調(diào)整全身臟腑血?dú)?，疏通十二?jīng)脈經(jīng)氣，進(jìn)而可改善DAS 患者的癥狀，其中按摩廉泉可達(dá)利咽開竅、疏風(fēng)通絡(luò)之功；人迎穴可達(dá)調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之效；地倉(cāng)、頰車可開關(guān)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血；承漿有通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)解表、祛痰利竅、調(diào)理任督之效；故開竅利咽按摩法用于DAS 患者中可獲益[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)4 周PAS 評(píng)分低于對(duì)照組，VGF 評(píng)分高于對(duì)照組，顯示開竅利咽按摩法聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可有效改善DAS 患者的吞咽功能。究其原因，舌壓抗阻反饋訓(xùn)練通過(guò)緩解咽喉部肌肉經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)咽喉部肌肉及局部肌力協(xié)調(diào)，并調(diào)節(jié)咽喉部神經(jīng)功能以治其標(biāo)[23]。同時(shí)采用開竅利咽按摩法按摩相應(yīng)穴位，可疏通經(jīng)絡(luò)、益腦開竅、促進(jìn)咽部氣血運(yùn)行、加快血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)以治其本[24-25]。上述兩種方法聯(lián)合實(shí)施，標(biāo)本兼治，故更利于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組SWAL-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，提示開竅利咽按摩法聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可改善DAS 患者的生活質(zhì)量。究其原因，開竅利咽按摩法聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可通過(guò)改善患者的吞咽功能，促進(jìn)患者進(jìn)食時(shí)間及進(jìn)食形態(tài)恢復(fù)正常，進(jìn)而間接提升患者疾病恢復(fù)信心[26-27]。但并發(fā)癥組間無(wú)差異的結(jié)果可能與研究觀察時(shí)間尚短或研究納入對(duì)象條件設(shè)置有關(guān)，還需要在未來(lái)大樣本研究，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)明確。

綜上所述，DAS 患者在康復(fù)護(hù)理期間接好開竅利咽按摩法聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，可提高患者康復(fù)護(hù)理獲益，患者生活質(zhì)量及吞咽功能均明顯改善，值得應(yīng)用。