張黎雪,王潔,孫軍

(南陽市中心醫(yī)院,南陽 473300)

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是由于多種因素致使短時間內(nèi)大腦動脈管腔狹窄抑或閉塞而引發(fā),可造成腦動脈相應供血區(qū)域的腦組織產(chǎn)生缺血缺氧性損傷,甚至導致永久性神經(jīng)功能喪失,致殘、致死率均較高[1-3]。介入溶栓已成為ACI重要治療手段[4]。但溶栓后缺血再灌注損傷可導致神經(jīng)功能受損,有效保護介入溶栓術(shù)后腦功能一直為臨床關(guān)注重點。高壓氧為缺血性腦血管病的重要物理治療方法,能提升腦組織血氧含量,改善腦細胞能量代謝,刺激缺血部位神經(jīng)元細胞功能恢復[5-6]。中醫(yī)治療ACI宜醒腦開竅、化痰活血。醒腦開竅針刺能促進血管舒張,增加腦部血供,促進腦部血液循環(huán),減輕炎癥反應,促進神經(jīng)功能恢復[7]。但目前臨床尚未見醒腦開竅針刺聯(lián)合高壓氧應用于 ACI介入溶栓術(shù)后的研究報道,本研究對其進行探討,并從神經(jīng)功能恢復及機體氧化應激水平等分析其臨床應用價值,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年12月南陽市中心醫(yī)院接受介入溶栓術(shù)的ACI患者102例進行前瞻性隨機對照研究,以計算機生成的隨機數(shù)字表將患者分為研究組、對照A組、對照B組,每組34例。3組一般資料均衡可比(P＞0.05)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]中ACI有關(guān)診斷標準,且通過頭顱MRI證實;②發(fā)病至入院時間＜6 h;③具有溶栓指征;④初次發(fā)病;⑤單側(cè)腦梗死;⑥知曉本研究治療方案,簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①既往有腦外傷、腦出血、腦梗死史;②合并帕金森病、阿爾茲海默癥、腦動脈瘤、腦血管畸形等神經(jīng)疾患;③合并嚴重凝血功能障礙;④合并肝、腎、心等臟器器質(zhì)性病變;⑤合并嚴重感染、惡性腫瘤;⑥合并血液系統(tǒng)疾病;⑦近期接受手術(shù)治療、實質(zhì)臟器活檢、腰椎穿刺。

2 治療方法

2.1 基礎治療

采取經(jīng)導管選擇性腦動脈內(nèi)介入溶栓術(shù),經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查后,明確閉塞血管具體位置,而后置入Tracker到血管梗死部位,注入阿普替酶2 mg,觀察患者反應,并再次行造影檢查,若閉塞血管未通,則再次注入阿普替酶2 mg,最多≤4次。

2.2 對照A組

采用醒腦開竅針刺。應用華佗牌(0.28～0.32) mm×(40～75) mm毫針進行針刺,主穴取內(nèi)關(guān)、三陰交、水溝,配穴取患側(cè)合谷、尺澤、極泉、委中。先直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān),針刺深度 25 mm,以捻轉(zhuǎn)提插配合瀉法,時間為 1 min,繼而刺水溝,朝著鼻中隔方向斜刺,針刺深度 10～25 mm,采用重雀啄法,直到患者流淚或眼球濕潤為度;后刺三陰交,沿著脛骨內(nèi)側(cè)緣和皮膚呈 45°夾角斜刺,深度25～40 mm,采用提插補法,至患側(cè)下肢共抽動3次為度。尺澤直刺,針刺深度25 mm,采取提插瀉法,至患側(cè)手指共抽動 3次為度;極泉直刺,針刺深度 25～40 mm,采取提插瀉法,至患側(cè)上肢共抽動 3次為度;委中,取仰臥位,略抬高患肢,直刺,針刺深度15～25 mm,采取提插瀉法,至患側(cè)下肢共抽動3次為度;合谷,刺向三間穴,而后進針 25～40 mm,采取提插瀉法,以五指自然伸展或第2手指抽動為度。尺澤、極泉、委中不留針,其余穴位均留針20 min,每日1次。

2.3 對照B組

予以高壓氧治療。面罩吸氧,壓力設置為 0.1～0.2 MPa,升壓15 min,分3個時間段進行穩(wěn)壓吸氧,每個時間段均吸氧20 min,兩次穩(wěn)壓吸氧中間休息5 min,減壓時間為15 min,每日1次,在治療時密切監(jiān)測患者有無惡心嘔吐、頭痛、神志與瞳孔變化等情況,若有異常,及時行頭顱CT復查,未見再出血再考慮繼續(xù)治療。

2.4 研究組

采取醒腦開竅針刺聯(lián)合高壓氧治療。醒腦開竅針刺治療方法同對照A組,高壓氧治療方法同對照B組。

3組均治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血液指標

采集患者晨起時空腹靜脈血樣4 mL,取2 mL離心處理,取血漿,以全自動血液流變學分析儀(北京宏潤達科技發(fā)展有限公司,YDA-330)測定全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞壓積水平;將另2 mL血樣以離心機3 000 r/min離心10 min,取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、總抗氧化能力(TAC)水平,黃嘌呤氧化酶法測定血清丙二醛(MDA)水平,硫代巴比妥比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平,試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書進行。

3.1.2 量表評分

以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能狀況,總分0～45分,分值越低神經(jīng)功能越好[9];以日常生活活動能力(ADL)量表評估日常生活能力,總分0～100分,得分越低日常生活能力越差[10]。

3.1.3 不良反應

觀察治療過程中皮膚過敏、頭暈、胃腸道反應發(fā)生情況。

3.2 療效標準[11]

治愈:臨床癥狀已基本消失,病殘程度0級,NIHSS評分降低≥91%。

顯效:臨床癥狀顯著緩解,病殘程度 1～3級,NIHSS評分降低46%～90%。

有效:臨床癥狀有所緩解,NIHSS評分降低18%～45%。

無效:臨床癥狀未見緩解,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分較治療前降低＜18%。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)以SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,多組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料用例(率)表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

研究組總有效率高于對照 A組、對照 B組(χ2＝6.836,P＝0.033＜0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后血液流變學指標水平比較

3組治療前全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞壓積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);3組治療后全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞壓積較治療前降低(P＜0.05),研究組低于對照A組、對照B組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后血液流變學指標水平比較 (±s)

表3 3組治療前后血液流變學指標水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數(shù) 全血低切黏度(mPs·s) 全血高切黏度(mPs·s) 紅細胞聚集指數(shù) 紅細胞壓積(%)研究組 34 14.57±2.24 6.86±0.54 3.95±0.47 43.64±4.49治療前對照A組 34 15.26±2.38 7.02±0.61 4.10±0.56 44.28±4.60對照B組 34 15.03±2.69 6.94±0.58 4.04±0.53 43.92±4.25 F - 0.703 0.653 0.713 0.177 P - 0.498 0.523 0.493 0.838研究組 34 11.24±1.541) 5.23±0.281) 3.06±0.241) 38.26±2.871)治療后對照A組 34 12.90±1.711) 5.79±0.401) 3.47±0.311) 41.34±3.191)對照B組 34 13.57±1.831) 5.85±0.461) 3.62±0.371) 42.05±3.611)F - 16.978 26.505 29.500 13.167 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 3組治療前后血清炎癥因子水平比較

3組治療前血清 TNF-α、IL-1β水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);3組治療后血清TNF-α、IL-1β水平較治療前降低,且研究組低于對照 A組、對照 B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s,ng/L)

表4 3組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數(shù) TNF-α IL-1β研究組 34 14.97±4.25 11.47±3.08治療前對照A組 34 15.63±3.87 12.02±2.73對照B組 34 15.26±4.14 11.83±2.92 F - 0.222 0.313 P - 0.801 0.732研究組 34 6.41±0.861) 5.42±1.371)治療后對照A組 34 8.50±1.391) 7.86±1.641)對照B組 34 9.36±1.571) 8.07±1.851)F - 45.706 27.706 P - ＜0.001 ＜0.001

3.4.4 3組治療前后血清氧化應激指標水平比較

3組治療前血清MDA、SOD、TAC水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組治療后血清MDA水平較治療前降低,且研究組低于對照A組、對照B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);血清SOD、TAC水平較治療前增高,且研究組高于對照A組、對照B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后血清氧化應激指標水平比較 (±s)

表5 3組治療前后血清氧化應激指標水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數(shù) MDA(mmol/L) SOD(mmol/L) TAC(U/ml)研究組 34 10.84±1.03 69.25±8.72 3.47±0.42治療前對照A組 34 11.02±0.96 70.41±9.64 3.59±0.34對照B組 34 10.96±1.12 69.63±8.28 3.52±0.39 F - 0.265 0.150 0.835 P - 0.768 0.861 0.437研究組 34 5.26±0.381) 109.40±13.271) 5.48±0.631)治療后對照A組 34 6.87±0.461) 102.08±11.461) 4.34±0.561)對照B組 34 7.24±0.631) 92.16±9.351) 4.19±0.471)F - 150.139 19.340 54.504 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.4.5 3組治療前后NIHSS、ADL量表評分比較

3組治療前NIHSS、ADL量表評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3組治療后NIHSS評分較治療前降低,且研究組低于對照A組、對照B組;ADL量表評分較治療前增高,且研究組高于對照A組、對照B組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后NIHSS、ADL量表評分比較 (±s,分)

表6 3組治療前后NIHSS、ADL量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時間 組別 例數(shù) NIHSS評分 ADL量表評分研究組 34 19.27±4.51 31.08±5.07治療前對照A組 34 18.61±4.73 30.29±5.61對照B組 34 19.57±4.28 31.36±5.25 F - 0.403 0.371 P - 0.669 0.691研究組 34 6.15±1.401) 57.30±7.161)治療后對照A組 34 8.52±1.891) 52.46±6.821)對照B組 34 9.38±2.061) 50.68±6.431)F - 29.197 8.605 P - ＜0.001 ＜0.001

3.5 3組不良反應發(fā)生率比較

3組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2＝2.194,P＝0.334＞0.05)。詳見表 7。

表7 3組不良反應發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

介入溶栓為溶栓時間窗內(nèi)治療急性腦梗死(ACI)的一種最可靠方法,能有效再通梗死血管,促進缺血灶血供恢復,但是存在血管再通后缺血再灌注損傷問題[12]。當腦組織缺血再灌注后,灌注氧突然增加可造成大量氧自由基形成,引起細胞膜上不飽和脂肪酸出現(xiàn)氧化反應,磷脂產(chǎn)生降解變性,從而造成細胞壞死[13]。如何有效緩解介入術(shù)后缺血腦組織再灌注損傷,保護神經(jīng)功能,對改善患者預后具有積極意義。

高壓氧為廣泛應用于缺血性腦血管病患者的輔助治療措施,能向腦組織內(nèi)提供高壓力、高濃度純氧,增加腦組織與血液內(nèi)氧儲備、氧含量,提升血氧彌散能力,且能加速病灶內(nèi)毛細血管再生,改善血液流變學情況,促進血栓溶解、吸收,改善缺血區(qū)域血液循環(huán),緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài),降低顱內(nèi)壓,增加細胞能量供給,改善腦代謝狀態(tài),減輕腦水腫,有效保護腦組織[14-15]。同時,有研究[16]指出,高壓氧能提高腦組織中神經(jīng)節(jié)苷脂表達,抑制興奮性氨基酸形成,抑制長效氧類活性,強化抗氧自由基能力,減輕腦組織缺血再灌注損傷。此外,王海濱[17]研究報道,高壓氧還可增強吞噬細胞吞噬能力,清除壞死組織,促進受損組織修復,加速腦神經(jīng)功能恢復。雖高壓氧治療存在上述作用,但臨床實踐中發(fā)現(xiàn),單獨應用高壓氧對部分患者療效欠佳,建議輔助其他治療方法采取綜合治療。

ACI可歸于中醫(yī)學“中風”范疇,主要病機為肝風、痰濁、瘀血蒙蔽腦竅引起“竅閉神匿,神不導氣”所致[18-20],治療時應遵循疏通經(jīng)絡、醒腦開竅、滋補肝腎的原則,重視調(diào)神、醒神、安神[21]。本研究應用針對病機的醒腦開竅針刺聯(lián)合高壓氧治療ACI介入溶栓術(shù)后患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療患者血液流變學顯著改善,神經(jīng)功能、日常生活能力及臨床療效顯著提升。分析其原因為醒腦開竅針刺在選穴上提倡整體配穴,以疏通經(jīng)絡為輔,醒腦開竅改善元神之府為主[22-23],主穴中內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡穴,與陰維脈相通,針刺能調(diào)節(jié)陰陽,疏通氣血,養(yǎng)心安神;三陰交穴屬足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)交會穴,針刺可滋陰補腎生髓;水溝穴屬手足陽明經(jīng)與督脈交會穴,主一身之陽,針刺能開竅啟閉,健腦安神,改善腦循環(huán)。合谷、尺澤、極泉、委中為佐使,配穴,針刺可開竅醒神,活絡通經(jīng)。諸穴共用可共奏疏通經(jīng)絡、醒腦開竅、滋補肝腎之效,與ACI病機相符?，F(xiàn)代研究表明,應用醒腦開竅針刺可抗血小板聚集,促進血管舒張,改善血液流變學,增加腦血供與腦血流量,且可增強SOD活性,下調(diào)過氧化脂質(zhì)表達,促進氧自由基清除,緩解腦組織氧化損傷,并減輕炎癥反應,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)異常代謝,減少腦細胞凋亡、壞死,促進神經(jīng)功能恢復[24-26]。高壓氧、醒腦開竅針刺聯(lián)合應用可由不同途徑改善血液流變學,減輕炎癥與氧化應激反應,緩解缺血再灌注損傷,加速神經(jīng)功能恢復,進而增強療效。

缺血再灌注損傷核心機制為局部腦組織與全身的氧化應激反應,體內(nèi)大量氧自由基蓄積,對神經(jīng)元結(jié)構(gòu)造成破壞,引起神經(jīng)功能損傷[27]。MDA、SOD、TAC為評價氧化應激反應重要指標,其中MDA為氧化代謝產(chǎn)物,可起到強烈氧化破壞作用,加劇細胞組織氧化損傷;SOD、TAC為抗氧化物質(zhì),能中和異常表達氧自由基,減輕氧化損傷[28-29]。同時,炎癥反應也在神經(jīng)細胞損傷、凋亡反應中起著重要作用,TNF-α、IL-1β均為重要炎癥因子,可促進炎癥反應,加劇神經(jīng)元與腦組織損傷[30]。本研究中,研究組治療后血清 TNF-α、IL-1β、MDA水平低于對照A組和對照B組,血清SOD、TAC水平高于對照A組和對照B組。亦從血清學層面證實應用醒腦開竅針刺聯(lián)合高壓氧可減輕機體炎癥與氧化應激反應,促進病情緩解。本研究還顯示,治療期間,3組不良反應發(fā)生率較為接近。提示應用高壓氧聯(lián)合醒腦開竅針刺不會增加不良反應發(fā)生風險,安全性較高。

綜上,ACI介入溶栓術(shù)后聯(lián)合應用高壓氧與醒腦開竅針刺能改善血液流變學情況,緩解機體炎癥及氧化應激反應,促進神經(jīng)功能恢復,增強日常生活能力與療效,且治療過程中安全性高。