章春霞,張紹華,王玉龍,章春平,潘小華,李淺峰,肖鵬,梁偉容

(1.深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院,深圳 518121;2.深圳市第二人民醫(yī)院,深圳 518037;3.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院,深圳 518034)

近年來,隨著人們生產(chǎn)、生活方式的改變,腦血管病在我國的發(fā)病率越來越高,我國每年新發(fā)生患者約 200萬人,比美國高出 1倍,并以每年 9%的速度攀升[1],已經(jīng)成為威脅人民生命健康的嚴重疾病?，F(xiàn)代醫(yī)療條件的進步,使更多的卒中患者得到及時的救治,生命得以挽回,但是遺留下明顯的認知、言語及肢體功能障礙[2],規(guī)范化的康復治療對卒中后遺癥患者就顯得尤為重要。認知障礙是卒中后遺癥患者康復面臨的首要難題,影響患者康復治療的配合能力及肢體運動功能的恢復[3]。約64%的卒中患者會出現(xiàn)不同程度認知功能障礙,其中有三分之一發(fā)展為癡呆[4]。因此,如何阻斷卒中患者認知功能減退的進程,提高卒中患者認知能力,是卒中后遺癥患者康復研究的重要課題。

當前對卒中后認知功能的康復治療手段,以中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸治療與現(xiàn)代康復的認知功能訓練為主[5],兩種不同的治療方法,源自于不同的理論體系,針灸治療講究經(jīng)絡、氣血運行,現(xiàn)代認知康復強調軸突的再生、功能重塑[6]。如何使兩種治療方法更好地組合,發(fā)揮康復治療的協(xié)同作用,是當前卒中康復治療的研究熱點?；邮筋^針是在天津中醫(yī)藥大學陳爽白教授“互動式針刺”的理論基礎上發(fā)展而來的一種頭針治療方法[7],是將傳統(tǒng)頭針與現(xiàn)代康復訓練相結合的一種療法,通過康復訓練為頭針在中樞層面作用的發(fā)揮起到引導作用,通過頭部穴位的強刺激,促進經(jīng)絡氣血的運行,近些年的研究已經(jīng)證實了互動式頭針在卒中后步行能力及生活自理能力的提高方面,均有明顯的療效優(yōu)勢[8-10]。因此,本研究提出假設,將頭針與認知功能訓練相結合的互動式頭針是否在卒中后認知障礙方面存在療效優(yōu)勢?并通過認知功能的改善,從而促進卒中患者肢體運動功能的提高?本文將對此問題進行探討,為卒中的臨床康復治療提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

666例病例均來自2018年5月至2020年5深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復醫(yī)學科、深圳市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科、廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(深圳市福田區(qū)中醫(yī)院)的卒中認知障礙的住院患者。隨機分為互動式頭針組(223例)、單純頭針組(221例)和頭針＋認知訓練組(222例)。最終完成研究者有600例,互動式頭針組223例,脫落23例(其中有3例為再發(fā)腦卒中,15例提前出院或轉其他醫(yī)院退出研究,5例病程中因長期臥床出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥),最終完成試驗200例;單純頭針組221例,脫落21例(其中有2例為再發(fā)腦卒中,17例提前出院或轉院退出研究,2例病程中因長期臥床出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥),最終完成 200例;認知訓練組 222例,脫落22例(其中有3例為再發(fā)腦卒中,16例提前出院或轉院退出研究,3例病程中因長期臥床出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎等嚴重并發(fā)癥)。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究臨床注冊號碼為國家臨床試驗中心ChiCTR1900027206。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

①按照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[11]診斷標準診斷為中風-中經(jīng)絡;②卒中參照 1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[12],經(jīng)顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗死或腦出血。

1.3 納入標準

①符合卒中的各項診斷標準;②首次發(fā)作卒中,病程15～180 d,神志清楚,生命體征穩(wěn)定,能配合認知功能評估及治療;③存在認知功能障礙,CASI量表評分＜20分;④年齡30～80歲;⑤患者及家屬同意參與本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①伴有嚴重認知功能障礙、意識障礙等,不能配合完成研究及評估者;②有傳染性疾病、多重耐藥存在交叉感染可能的患者;③有嚴重心臟病、腎病、感染性疾病、出血傾向、精神病病史等,治療存在風險患者;④發(fā)病前有顯著智力減退或有癡呆史(如患有Alzheimer病、帕金森病、血管性癡呆等)或有吸毒、長期嗜酒史等;⑤有頭針治療禁忌證(如顱骨缺損)。

2 治療方法

2.1 基礎治療

神經(jīng)內科常規(guī)藥物治療及康復科常規(guī)運動康復訓練(如良肢位擺放、維持關節(jié)活動度訓練、體位轉移訓練、平衡訓練、步態(tài)訓練等)。

2.2 單純頭針組

頭針穴線選用1989年l1月世界衛(wèi)生組織主持召開的國際標準針灸穴名科學組會議上正式通過的《中國頭皮針穴名國際標準化方案》中的頂中線(前頂至百會)、頂顳前斜線(前頂至懸厘)下 2/5處、頂顳后斜線(百會至曲鬢)下2/5處,取患肢對側頭部穴線。常規(guī)穴位消毒后,采用華佗牌0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針,針身與頭皮成 15°左右夾角,快速刺入頭皮下,當針尖抵達帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時,使針身與頭皮平行,刺入 25～35 mm,然后快速連續(xù)行捻轉手法,捻針速度保持在100次/min左右,捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在 90°～360°)。留針30 min,留針期間每隔5 min行捻轉手法1次,每次2～3 min。

2.3 頭針＋認知訓練組

頭針選穴、針刺方法同單純頭針組。認知訓練運用“極智計算機認知訓練系統(tǒng)”相應認知康復模塊。依據(jù)認知功能評定結果,針對患者不同領域障礙進行相應的認知訓練。詳細訓練內容包括反應行為訓練、空間操作能力訓練、平面識別能力訓練、圖形記憶力訓練、邏輯思維能力訓練等。頭針治療與認知訓練分別于上、下午進行,留針期間不做計算機認知訓練。

2.4 互動式頭針組

采用頭針聯(lián)合認知訓練治療,治療方法同頭針＋認知訓練組,但頭針與認知訓練同時進行。

3組均每日1次,每周治療6次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

采用認知功能篩查量表(CASI)[13],該量表共30分,≤20分為異常。采用 Fugl-Meyer評估(Fugl-Meyer assessment,FMA)[14],分別評定患者上下肢運動功能。

3.2 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計運用 SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;對非正態(tài)分布計量資料比較采用非參數(shù)檢驗;滿足正態(tài)分布的計量資料比較采用單因素方差分析,重復測量數(shù)據(jù)比較采用多因素重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 3組不同時間CASI評分比較

治療前,3組 CASI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F＝0.660,P＝0.517＞0.05)。3組組間與時間有顯著性交互效應(F＝853.081,P＝0.000＜0.01)。3組治療4周后和治療后CASI評分高于治療前(P＝0.000＜0.01),3組治療后 CASI評分高于治療 4周后(P＝0.000＜0.01)。治療4周后,互動式頭針組CASI評分高于單純頭針組(P＝0.000＜0.01);互動式頭針組CASI評分與頭針＋認知訓練組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.157＞0.05);單純頭針組CASI評分低于頭針＋認知訓練組(P＝0.002＜0.01)。治療后,互動式頭針組CASI評分高于單純頭針組、頭針＋認知訓練組(P＝0.000＜0.01),頭針＋認知訓練組CASI評分高于單純頭針組(P＝0.001＜0.01)。詳見表2。

表2 3組不同時間CASI評分比較 (±s,分)

表2 3組不同時間CASI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療4周后比較2)P＜0.01;與互動式頭針組比較3)P＜0.01;與單純頭針組比較4)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療后單純頭針組 200 14.39±2.48 17.28±2.391)3) 19.49±2.731)2)3)頭針＋認知訓練組 200 14.12±2.38 18.11±2.481)4) 20.62±3.291)2)3)4)互動式頭針組 200 14.27±2.34 18.56±2.531)4) 22.49±3.541)2)4)

3.3.2 3組不同時間上肢FMA評分比較

治療前,3組上肢 FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F＝0.012,P＝0.998＞0.05)。3組組間與時間有顯著性交互效應(F＝294.692,P＝0.000＜0.01)。3組治療4周后和治療后上肢FMA評分與治療前比較均有顯著性提高(P＜0.01);單純頭針組治療后上肢FMA評分較治療 4周后無顯著性提高(P＝0.322＞0.05);互動式頭針組和頭針＋認知訓練組治療后上肢FMA評分較治療 4周后評分顯著提高(P＜0.01)。治療 4周后,3組患者上肢 FAM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F＝1.249,P＝0.288＞0.05);治療后,互動式頭針組上肢 FAM評分高于單純頭針組和頭針＋認知訓練組(P＝0.000＜0.01);頭針＋認知訓練組上肢 FAM評分高于單純頭針組(P＝0.001＜0.01)。詳見表3。

表3 3組不同時間上肢FMA評分比較 (±s,分)

表3 3組不同時間上肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療4周后比較2)P＜0.01;與互動式頭針組比較3)P＜0.01;與單純頭針組比較4)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療后單純頭針組 200 36.24±4.63 38.87±5.151) 39.68±5.091)3)頭針＋認知訓練組 200 36.18±4.21 38.96±5.081) 42.35±5.011)2)3)4)互動式頭針組 200 36.18±4.61 39.63±5.631) 47.33±5.341)2)4)

3.3.3 3組不同時間下肢FMA評分比較

治療前,3組下肢FAM評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(F＝0.933,P＝0.394＞0.05)。3組組間與時間有顯著性交互效應(F＝177.436,P＝0.000＜0.01)。3組治療 4周后和治療后評分與治療前比較均有顯著性提高(P＜0.01),3組治療后評分與治療4周后比較均有顯著性提高(P＜0.01)。治療4周后,3組患者下肢FAM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(F＝2.632,P＝0.073＞0.05);治療后,互動式頭針組下肢 FAM評分高于單純頭針組和頭針＋認知訓練組(P＜0.01);單純頭針組下肢 FAM評分與頭針＋認知訓練組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.058＞0.05)。詳見表4。

表4 3組不同時間下肢FMA評分比較 (±s,分)

表4 3組不同時間下肢FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與同組治療4周后比較2)P＜0.01;與互動式頭針組比較3)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療4周后 治療后單純頭針組 200 24.68±3.88 26.19±3.451) 27.30±3.051)2)3)頭針＋認知訓練組 200 24.31±3.79 26.98±3.361) 28.06±3.311)2)3)互動式頭針組 200 24.18±3.82 26.42±3.711) 29.42±3.661)2)

4 討論

本研究結果說明,互動式頭針治療能明顯改善卒中患者的認知功能和肢體運動功能,療效優(yōu)于頭針＋認知訓練法和單純頭針療法,且隨著治療時間的延長,療效優(yōu)勢更明顯。頭針＋認知訓練法較單純頭針治療,在改善卒中患者認知功能和肢體運動功能方面,存在更明顯的療效優(yōu)勢,且治療時間達到8周時,才能體現(xiàn)出對卒中患者運動功能改善方面的優(yōu)勢。

研究認為,患者發(fā)生卒中后,病灶區(qū)域腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)[14],腦白質功能損傷,發(fā)生軟化、壞死,激發(fā)膠質細胞活性,損傷甚至阻斷神經(jīng)軸突的傳導,從而嚴重影響大腦信息的傳遞過程,造成患者以記憶力、理解力、定向、語言等功能下降癥狀的認知功能減退[15]。因此,改善病灶區(qū)腦組織的供血及供氧是卒中后認知功能障礙治療的關鍵[16]。近些年的研究認為,頭部穴位的針刺治療具有多途徑、多靶點、多層次的整體療效優(yōu)勢,能夠改善卒中患者腦部血流狀態(tài),增加腦組織的血流灌注,從而改善腦組織的缺氧狀態(tài)[17-19]。頭針治療還具有調節(jié)神經(jīng)元、促進軸突再生、神經(jīng)功能重組的作用[20-21]。但是,國外的研究認為,并非所有的神經(jīng)功能重塑都對患者有積極的康復作用,如果腦神經(jīng)功能在修復的過程中,缺乏正確的信息傳遞引導,神經(jīng)重塑可能會沿著對患者功能恢復不利的方向進行,即“負性適應性神經(jīng)重塑”[22]。在臨床康復過程中,筆者也同樣發(fā)現(xiàn),卒中患者初期功能恢復相對較快,但是當患者具有一定的功能之后,自主鍛煉加強,錯誤的運動模式?jīng)]有得到及時的糾正,異常的運動、言語、思維模式不斷得到加強,最終形成患者特有的固定的運動、語言及思維模式,難以糾正。

互動式頭針是在傳統(tǒng)頭針與現(xiàn)代康復訓練相結合的臨床實踐中發(fā)展起來的一種針灸治療方法。傳統(tǒng)的頭針治療中,患者以被動性的接受為主,而互動式頭針注重患者在頭針治療過程中的主動參與,通過針刺時強烈的針感刺激調動患者治療過程中參與認識功能訓練的積極性,通過認知功能訓練為頭針發(fā)揮治療作用提供正確的引導[23-25]。在過去的研究中,已經(jīng)證實了互動式頭針對卒中患者肢體運動功能、生活自理能力均有顯著性改善作用,這與本研究的結果一致[26],但本研究側重于通過互動式頭針對卒中患者認知功能的療效研究,并通過研究證實,卒中患者認知功能的改善有利于患者肢體運動功能的恢復,這與過去的研究結果相一致[27]。本研究通過對比,證實了互動式頭針治療卒中后認知功能障礙,不是簡單的治療手段疊加,而是通過頭針與認知訓練的相互促進,更好地發(fā)揮了頭針治療與認知功能訓練的協(xié)同作用。

本研究證明互動式頭針治療在卒中后認知功能障礙患者的康復治療方面,有著明顯的療效優(yōu)勢,安全有效。但是本研究中也存在一些不足,①未能從分子、細胞等微觀領域揭示互動式頭針在卒中后認知功能改善方面的作用機制;②尚未完成對患者的遠期隨訪。因此,下一步的研究中,一方面將通過電話、家訪等方式,完成該研究的遠期隨訪;另一方面,將通過動物實驗及影像學研究,從微觀領域研究互動式頭針療法在卒中認知功能恢復方面的作用機制。