薛茸丹,劉雅萍,魏嘉瑋,王潔寧,何瀟,周煒

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035)

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮長期反復(fù)遭受損傷致使固有腺體組織萎縮,數(shù)量減少,或伴有幽門腺化生和腸腺化生,或不典型增生的一種常見消化系統(tǒng)疾患[1]。左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法是周煒主任根據(jù)經(jīng)典理論結(jié)合王居易教授經(jīng)絡(luò)診察技術(shù)[2]提出的以氣機(jī)升降為理論基礎(chǔ)的針刺治療手法[3]。本課題采用左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法治療慢性萎縮性胃炎,并與傳統(tǒng)取穴法進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究81例受試者均為2016年9月―2018年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的萎縮性胃炎患者。本研究采用隨機(jī)對(duì)照雙盲(評(píng)價(jià)者盲、受試者盲)方法,由SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字,1為觀察組,2為對(duì)照組,裝入密閉、不透光信封,由課題負(fù)責(zé)人按就診順序打開信封,依信封內(nèi)的組別編號(hào)分組。研究過程中共有10例患者脫落,6例因外出時(shí)間超過2個(gè)月自動(dòng)脫落,2例久居外地,1例患者因查出乙肝停止治療,1例因工作變動(dòng)脫落。最后共完成有效病例 71例,并納入統(tǒng)計(jì)分析,觀察組 36例,對(duì)照組35例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃鏡診斷依據(jù)《中國慢性胃炎共識(shí)意見(2017年,上海)》[4],病理診斷參考新悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法及我國慢性胃炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡下以黏膜紅白相間、白相為主,皺襞變平甚至消失;部分黏膜血管顯露,可伴黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。病理診斷包括 HP感染、炎性反應(yīng)、活動(dòng)性、固有腺體萎縮、腸化生5種組織學(xué)變化分級(jí),異型增生(上皮內(nèi)瘤變)是最重要的胃癌癌前病變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定。①脾胃虛弱,便溏,神疲乏力,少氣懶言,語聲低微,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。②胃陰不足,胃脘脹痛或隱痛或灼痛,嘈雜不適,饑不欲食,口燥咽干,五心煩熱,消瘦乏力,大便秘結(jié),舌紅少津或見裂紋,苔黃,脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。③肝胃不和,胃脘脹痛,胸脅脹滿,攻竄不定,口干口苦,嘔惡噯氣,心煩易怒,善太息,每因情緒因素復(fù)發(fā)或加重,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。④濕熱阻胃,胃脘脹痛或痞悶,嘈雜不舒,惡心嘔吐,口干不欲飲,口黏膩或有口臭,納少,大便黏膩,四肢困重,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。⑤飲食停滯,脘腹痞悶而脹,進(jìn)食尤甚,拒按,噯腐吞酸,惡食嘔吐,大便不調(diào),矢氣頻作,味臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑。⑥痰濕中阻,脘腹痞塞不舒,嘔惡納呆,胸膈滿悶,頭暈?zāi)垦?身重困倦,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚膩,脈沉滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)胃鏡和病理組織學(xué)診斷符合萎縮性胃炎,且有胃脘脹痛,或嘈雜、反酸、噯氣等消化道癥狀者;②年齡20～70歲;③納入研究前連續(xù)14 d未接受針灸或藥物(中藥、西藥、中成藥等)干預(yù)治療;⑤自愿簽署知情同意書并配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往接受過胃部手術(shù)史者;②既往因重大手術(shù)造成重要臟器人為改變,或有殘肢,或循經(jīng)有明顯瘢痕者;③胃鏡或病理組織活檢提示胃癌,影像學(xué)檢查存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移,或伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者;④合并嚴(yán)重心、腦血管、肝腎損害或造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者;⑤存在認(rèn)知障礙、精神障礙、語言障礙或無法配合檢查及治療者;⑥合并有癲癇或其他中樞神經(jīng)損害病史者;⑦妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女;⑧無法配合檢查及治療者;⑨對(duì)金屬過敏者。

1.5 脫落中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中連續(xù) 14 d未接受針灸治療者視為自動(dòng)脫落;②研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,不可繼續(xù)該研究者;③研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他重大疾病,需采取緊急措施者;④研究過程中因其他不可抗拒因素(包括死亡、傳染病等)被迫中止治療者;⑤主動(dòng)撤回知情同意書者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 經(jīng)絡(luò)檢測

采用八十穴經(jīng)絡(luò)能量測定儀(廣東佛山取經(jīng)科技有限公司,機(jī)型LDS-HMP5,專利號(hào)ZL201620466447.2)進(jìn)行經(jīng)絡(luò)檢測,對(duì)經(jīng)絡(luò)狀態(tài)做出判斷。選擇安靜環(huán)境,囑患者平臥在診療床上,取大椎穴為參考點(diǎn),選取手足十二經(jīng)井穴、原穴及奇經(jīng)八脈穴共80穴,用透氣皮膚膠帶(2 cm×1 cm)把耳挖勺狀、直徑2 mm的金屬電極固定在80個(gè)穴點(diǎn)上,用導(dǎo)線將金屬電極與八十穴經(jīng)絡(luò)能量測定儀連接并采集數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)是通過特殊數(shù)學(xué)軟件計(jì)算并處理的皮膚電阻值,數(shù)值代表人體經(jīng)絡(luò)能量值,反映人體經(jīng)絡(luò)狀態(tài),異常結(jié)果為大于±10的數(shù)值。

2.1.2 針刺方法

根據(jù)經(jīng)絡(luò)檢測的結(jié)果觀察經(jīng)絡(luò)的虛實(shí),結(jié)合患者主訴、病史、舌脈進(jìn)行辨經(jīng)選穴。左側(cè)取陰經(jīng),右側(cè)取陽經(jīng)。以病變經(jīng)脈的特定穴為主進(jìn)行選擇,所選穴位有可能僅涉及一條經(jīng)絡(luò),也有可能涉及多條經(jīng)絡(luò),以上必須根據(jù)經(jīng)絡(luò)檢測結(jié)果結(jié)合患者四診進(jìn)行分析并且選取。陰經(jīng)虛證以原穴、輸穴為主,實(shí)證以滎穴、絡(luò)穴為主;陽經(jīng)虛證以原穴、合穴為主,實(shí)證以滎穴、輸穴為主;并適當(dāng)選取各經(jīng)絡(luò)穴。主穴為上脘、中脘、下脘,氣海,關(guān)元。手足太陰虛證配太淵、太白、三陰交、陰陵泉,實(shí)證配魚際、尺澤、陰陵泉。厥陰虛證配大陵、太沖、曲泉,實(shí)證配勞宮、曲澤、行間。少陰虛證配神門、太溪、復(fù)溜,實(shí)證配通里、少海、陰谷。陽明虛證配沖陽、合谷、足三里,實(shí)證配內(nèi)庭、三間、曲池。少陽虛證配陽池、丘墟、陽陵泉,實(shí)證配足臨泣、外關(guān)、中渚。太陽虛證配腕骨、養(yǎng)老、京骨,實(shí)證配后溪、足通谷。督脈虛象配大椎、身柱、至陽、筋縮、命門、腰陽關(guān)。選用華佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針灸針,施以提插補(bǔ)瀉手法,緊提慢插為補(bǔ),反之為瀉法。任脈以氣海、關(guān)元為補(bǔ),中脘、下脘為瀉,十二經(jīng)脈以原穴、合穴為主用補(bǔ)法,滎穴、絡(luò)穴為主用瀉法。留針30 min,每周治療2次,6個(gè)月為1個(gè)療程,1個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)價(jià),療程結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2.2 對(duì)照組

依據(jù)針灸治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析[7]中應(yīng)用最多的辨證分型取穴法選穴治療。主穴取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫。飲食停滯加梁門、建里;痰濕中阻加豐隆;濕熱阻胃加厲兌、內(nèi)庭;肝胃不和加太沖、期門;脾胃虛弱加氣海、脾俞、胃俞;胃陰不足加胃俞、太溪、三陰交。選用華佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針灸針,根據(jù)患者具體證型施以提插補(bǔ)瀉手法,緊提慢插為補(bǔ),反之為瀉法。留針30 min,每周治療2次。6個(gè)月為 1個(gè)療程,1個(gè)療程后進(jìn)行評(píng)價(jià),療程結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分

參照胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表[8]中癥狀內(nèi)容包括胃脘痞滿疼痛、胸脅疼痛、食欲減退、燒心或胃部灼熱感、反酸、惡心嘔吐、噯氣、口苦、肢體困重、大便稀溏或大便難、精神疲乏、畏寒怕冷、煩躁易怒、失眠多夢(mèng)等,分別在受試者治療前、治療后、隨訪時(shí)詳細(xì)記錄其癥狀,并根據(jù)癥狀輕重按照無、輕、中、重分別記為0、3、5、7分,將以上癥狀所得評(píng)分相加得出癥狀總分。

3.1.2 胃鏡下黏膜評(píng)分

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分會(huì) 2003年大連《全國慢性胃炎專題分類標(biāo)準(zhǔn)》[9]。0分(無),正常黏膜;1分(Ⅰ級(jí)),細(xì)小顆粒,部分可見黏膜下血管,單發(fā)腸化生結(jié)節(jié);2分(Ⅱ級(jí)),中等顆粒,血管連續(xù)可見,多發(fā)腸化生結(jié)節(jié);3分(Ⅲ級(jí)),粗大顆粒,皺襞消失不見,血管達(dá)表層,彌漫灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≥95%。

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≥70%且＜95%。

有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),中醫(yī)癥狀評(píng)分減少≥30%且＜70%。

無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,中醫(yī)癥狀評(píng)分減少＜30%。

總有效率＝[(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 EXCEL11.0建立數(shù)據(jù)庫,將所收集的數(shù)據(jù)由兩人分別進(jìn)行錄入,由第三方檢錯(cuò)后進(jìn)行更正以保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與完整性。采用 SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)(方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn));不符合正態(tài)分布比較用M2W檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后和6個(gè)月后隨訪中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 6個(gè)月后隨訪觀察組 36 55.69±21.35 24.47±15.071) 23.69±14.191)對(duì)照組 35 55.17±23.05 29.11±15.071) 25.60±10.921)

3.4.2 兩組治療前后胃鏡下黏膜評(píng)分比較

兩組患者治療前胃鏡下黏膜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后胃鏡下黏膜評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05);觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 86.1%,優(yōu)于對(duì)照組的 68.6%(χ2＝4.31,P＜0.05)。詳見表 4。

表3 兩組治療前后胃鏡下黏膜評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后胃鏡下黏膜評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 36 1.71±0.58 0.97±0.521)2)對(duì)照組 35 1.79±0.64 1.38±0.601)

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“吞酸”“嘈雜”等范疇,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[10]認(rèn)為胃脘痛的主要病機(jī)關(guān)鍵在于胃的氣機(jī)壅滯,胃失和降。筆者查閱文獻(xiàn),多數(shù)針灸醫(yī)師治療該病以中醫(yī)辨證分型為依據(jù),以肝、脾、胃經(jīng)為主要治療經(jīng)絡(luò),選取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、胃俞為主穴,根據(jù)患者證型加減配穴。研究[11-13]顯示單純針灸或者針?biāo)幉⒂弥委熉晕s性胃炎均有一定療效。

《靈樞·九針論》:“諸言身形之應(yīng)九野也。左足應(yīng)立春……左脅應(yīng)春分……左手應(yīng)立夏……膺喉首頭應(yīng)夏至……右手應(yīng)立秋……右脅應(yīng)秋分……右足應(yīng)立冬……腰尻下竅應(yīng)冬至……六腑、膈下三臟應(yīng)中州……”將人體身形與節(jié)氣相對(duì)應(yīng),左側(cè)應(yīng)立春-夏至,右側(cè)應(yīng)立秋-冬至,加之五行中方位與季節(jié)的對(duì)應(yīng),認(rèn)為人體左側(cè)相當(dāng)于東南方-春夏,右側(cè)相當(dāng)于西北方-秋冬?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“天不足西北,故西北方陰也……地不滿東南,故東南方陽也……”自然界中東南方陽也,立春到夏至陽氣漸隆,陰氣漸衰,反之西北方陰,立秋到冬至陰氣漸盛、陽氣逐漸閉藏。周煒主任認(rèn)為,人體與自然天地相應(yīng),人體左側(cè)陰氣和右側(cè)陽氣亦處于相對(duì)偏衰的狀態(tài),生理情況下,人體氣機(jī)左升右降或氣化功能正常,機(jī)體左右陰陽相互既濟(jì),保持一定的動(dòng)態(tài)平衡;若六淫外邪、七情內(nèi)傷等侵襲人體,導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)或氣化功能失常,左側(cè)春夏之陽氣不升,右側(cè)秋冬之陰氣不降,陰陽失調(diào),即可產(chǎn)生病理變化。筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),有研究[14]認(rèn)為中風(fēng)病恢復(fù)期及后遺癥期的左側(cè)偏癱多屬陰血虛的陽證,右側(cè)多屬于陽氣虛的陰證,這正與周煒主任的理論不謀而合。

本課題組通過經(jīng)絡(luò)檢測慢性萎縮性胃炎經(jīng)絡(luò)異常的特點(diǎn)[15],發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎患者的經(jīng)絡(luò)在手足十二經(jīng)脈井穴、原穴上均表達(dá)為上實(shí)、下虛的狀態(tài),左右側(cè)經(jīng)脈也有陰陽虛實(shí)不同程度的差異,并且慢性萎縮性胃炎患者不僅存在脾、胃、肝經(jīng)的異常,足少陽膽經(jīng)和手少陰肺經(jīng)的異常也很常見。提示在針刺治療慢性萎縮性胃炎患者的過程中,不僅要重視辨證選經(jīng),也要

基于上述理論和實(shí)踐,周煒主任提出以氣機(jī)升降為基礎(chǔ)的左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法,根據(jù)患者經(jīng)絡(luò)檢測的結(jié)果觀察經(jīng)絡(luò)虛實(shí),結(jié)合患者四診辨經(jīng)選穴。選取上、中、下脘調(diào)理中焦氣機(jī),氣海、關(guān)元補(bǔ)益患者病久之中氣虧虛,配穴以左側(cè)取陰經(jīng),右側(cè)取陽經(jīng)為原則,糾正患者左右陰陽盛衰,調(diào)整其病變經(jīng)絡(luò),使患者氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù)正常,達(dá)到左右陰陽平衡、相互既濟(jì)的狀態(tài),疾病癥狀亦得以緩解。

本次研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)用左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法指導(dǎo)針刺治療慢性萎縮性胃炎,兩組治療后及隨訪期間癥狀積分均低于治療前,說明左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法和辨證取穴治療均能改善慢性萎縮性胃炎患者癥狀,而組間比較,左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法未有顯著優(yōu)勢(shì);研究觀察治療后當(dāng)下至治療后 6個(gè)月隨訪期,對(duì)照組癥狀積分相比于觀察組有明顯改善,考慮原因如下,①治療過程中兩組針法指導(dǎo)原則不同,經(jīng)絡(luò)作為聯(lián)絡(luò)溝通人體內(nèi)外的通道,病邪可由經(jīng)絡(luò)從肌膚腠理傳至深處臟腑;反之,若臟腑發(fā)生病變,亦可由經(jīng)絡(luò)反映到體表的組織器官。本研究觀察組采用調(diào)整經(jīng)絡(luò)為指導(dǎo),治療期直接作用于病變經(jīng)絡(luò),能夠較快地改善患者癥狀,且治療結(jié)束后對(duì)癥狀的改善仍有一定效果;對(duì)照組采用臟腑辨證為指導(dǎo),以調(diào)整患者臟腑虛實(shí)寒熱為主,治療期間療效較緩,但治療后至隨訪期間仍有有效改善患者癥狀;②本次研究隨訪周期為 6個(gè)月,且治療后當(dāng)下至隨訪期間未限制患者后續(xù)治療手段及時(shí)間,可能出現(xiàn)偏倚。

兩組治療后均能降低胃黏膜積分,說明左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法和辨證取穴治療對(duì)改善胃黏膜病變都有一定作用,而治療后組間相比,觀察組的胃黏膜積分低于對(duì)照組,進(jìn)一步說明在改善胃黏膜積分方面左陰右陽調(diào)整經(jīng)絡(luò)法明顯優(yōu)于對(duì)照組,且觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,說明左陰右陽針法在治療慢性萎縮性胃炎上具有更加穩(wěn)定的療效。本病發(fā)病初期無明顯不適,隨病情進(jìn)展逐漸呈本虛標(biāo)實(shí)之證,且病久脾胃漸虛,復(fù)感外邪或內(nèi)生痰濕等阻礙血液運(yùn)行,痰瘀阻結(jié)可使臟腑功能失調(diào),最終導(dǎo)致黏膜萎縮、變薄。左陰右陽針法可使臟腑功能恢復(fù),氣血運(yùn)行調(diào)暢,病證自然可以緩解。

本次研究存在以下不足,①本次臨床研究樣本數(shù)量偏少,且由于臨床研究的地點(diǎn)限制,受試者存在較大的入院率偏倚。②本研究治療周期與隨訪周期普遍較長,導(dǎo)致患者依從性較差。③本研究觀察指標(biāo)較少,客重視患者經(jīng)絡(luò)狀態(tài)選經(jīng)。觀指標(biāo)僅選用胃鏡下黏膜評(píng)分,未來的試驗(yàn)應(yīng)增加客觀觀察指標(biāo)如病理組織學(xué)及血清學(xué)指標(biāo)。

綜上所述,左陰右陽取穴法治療慢性萎縮性胃炎療效穩(wěn)定,對(duì)改善胃鏡下黏膜組織等方面有良好優(yōu)勢(shì)。