1.中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科(重慶 400042)

2.中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心病理科(重慶 400042)

鄒 紅1 易坤明1 張樂(lè)天1 冉啟勝1 周 婕1 馬 強(qiáng)2 龔水根1 康厚藝1,*

良性淋巴上皮病變(benign lymphoepithelial lesion，BLEL)又名Mikulicz病、淋巴上皮唾液腺炎、淋巴上皮病變、肌上皮唾液腺炎和Sj?gren's型唾液腺炎，被認(rèn)為是唾液腺的自身免疫性疾病[1-2]。其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。若對(duì)BLEL的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不充分，臨床及影像上極易與腮腺常見(jiàn)疾病相混淆，尤其是腮腺混合瘤及腮腺炎。現(xiàn)回顧性分析我院2009年3月至2018年6月期間經(jīng)臨床及手術(shù)后病理證實(shí)的10例腮腺良性淋巴上皮病變，對(duì)其臨床表現(xiàn)及CT、MRI表現(xiàn)進(jìn)一步分析及概括，旨在提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集我院2009年3月至2018年6月病理證實(shí)為腮腺良性淋巴上皮病變的10例患者，男5例，女5例，4例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，6例接受CT掃描，其中2例為CT增強(qiáng)掃描。年齡41～74歲，平均年齡57.3歲。臨床以無(wú)痛性耳后包塊為主，病程2天～5年，1例合并口干癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV均為(-)，2例合并補(bǔ)體降低，4例合并球蛋白增高，2例血脂異常。

1.2 儀器與方法MRI檢查：采用SIEMENS MAGNETOM Aera 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。MRI平掃包括橫軸位T2WI Fat satutation TSE(TR 3000ms、TE 35ms)、橫軸位T1WI TSE(TR 500ms、TE 10ms)、冠狀位T2WI TSE (TR 3800ms、TE 36ms)。層厚5mm，層間距0.5mm。靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)0.2mL/Kg后行T1WI TSE橫軸面掃描(參數(shù)與平掃相同)和T1dxion(TR 530ms、TE 11ms)冠狀面掃描。

CT檢查：采用GE公司Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：管電壓120kV，參考電流300mA，層厚3mm，層距3mm。患者取仰臥位，掃描范圍從眉弓至胸廓入口。增強(qiáng)掃描應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘帕醇[濃度350mg(I)/mL]，流率3.5mL/s，注射劑量1.5～2mL/kg體重，注射對(duì)比劑后動(dòng)脈期約25s掃描，靜脈期約50s掃描。

1.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主治醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)由上級(jí)醫(yī)師決定評(píng)價(jià)結(jié)果，觀察病變的部位、形態(tài)、邊界、密度及信號(hào)特征、增強(qiáng)方式及程度、與周圍血管關(guān)系等。腮腺以下頜后靜脈與胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的連線為界分為淺葉和深葉，以下頜后靜脈為界將腮腺淺葉分為前、后極。

2 結(jié)果

2.1 病變形態(tài)、部位及邊界病變部位：?jiǎn)蝹?cè)單發(fā)結(jié)節(jié)4例，雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)3例，雙側(cè)彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)3例。單發(fā)結(jié)節(jié)局限于腮腺淺葉后緣2例，局限于腮腺淺葉前緣1例，單發(fā)跨腮腺淺深葉者1例；多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，大部分病灶且大病灶均位于腮腺淺葉；彌漫浸潤(rùn)型1例無(wú)結(jié)節(jié)，2例見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則小結(jié)節(jié)。

病變形態(tài)及邊界：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)型腮腺體積大多無(wú)明顯變化或病變突出于腮腺輪廓。彌漫浸潤(rùn)型呈腮腺體積腫大，邊緣規(guī)則。本研究的結(jié)節(jié)型病變中，6例形態(tài)均以楔形為主，且尖端指向腮腺深葉(圖1)，另偏橢圓形1例。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)型病變位于淺葉者大部分外緣與腮腺包膜緊貼，病變外緣平直4例，3例病變外緣及6例病變內(nèi)緣不規(guī)則或模糊。彌漫浸潤(rùn)型病變多邊界不清。MRI掃描的序列中，2例結(jié)節(jié)型T2WI壓脂顯示病變邊界較清楚，1例結(jié)節(jié)型及1例彌漫型常規(guī)T1WI顯示病變邊界最清，而常規(guī)T2WI無(wú)法顯示病變邊界及范圍。1例多發(fā)結(jié)節(jié)型病變內(nèi)似可見(jiàn)殘留腮腺組織。

圖1 左側(cè)腮腺良性淋巴上皮病變患者，男，44歲。圖1A：T1WI見(jiàn)左側(cè)腮腺淺葉前緣病變，呈楔形，外緣與包膜緊貼，以低信號(hào)為主，病變前緣見(jiàn)小片狀高信號(hào)影(箭頭)；圖1B：T2WI壓脂相見(jiàn)病變以高信號(hào)為主，前緣見(jiàn)點(diǎn)狀低信號(hào)，病變外緣平直(箭頭)，內(nèi)緣不規(guī)則；圖1C：T1增強(qiáng)掃描見(jiàn)病變呈均勻強(qiáng)化(箭頭)，程度稍低于正常腮腺組織；圖1D：壓脂增強(qiáng)掃描冠狀位見(jiàn)病變強(qiáng)化程度高于正常腮腺組織，顯示病變邊界更清楚(箭頭)。圖2 右側(cè)腮腺良性淋巴上皮病變患者，男，70歲。圖2A：CT平掃橫斷位箭頭所示右側(cè)腮腺淺葉前緣見(jiàn)不均勻軟組織腫塊影(箭頭)，邊界模糊不清，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶及不規(guī)則小囊變影；圖2B：CT平掃冠狀位 病變略呈楔形，密度不均，其內(nèi)見(jiàn)小囊變影(箭頭)。

2.2 病變密度及信號(hào)CT表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)4例，彌漫浸潤(rùn)型2例。結(jié)節(jié)型病變多呈等密度影，CT值30～40HU，密度欠均勻。病變以實(shí)性為主，其內(nèi)伴多發(fā)小囊變及微小囊變，1例伴有點(diǎn)狀及砂礫樣鈣化影(圖2)。增強(qiáng)掃描，病變實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于正常腮腺組織(動(dòng)脈期強(qiáng)化幅度約為40～60HU，靜脈期稍降低)，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。彌漫浸潤(rùn)型表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺密度不均，多發(fā)斑片狀等密度影，平掃邊界不清，見(jiàn)囊變，增強(qiáng)掃描邊界更清楚，呈片狀或楔形，無(wú)明顯軟組織腫塊形成，實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，小圓形囊變部分無(wú)強(qiáng)化。MRI檢查4例，均行增強(qiáng)掃描，多發(fā)結(jié)節(jié)型3例，彌漫浸潤(rùn)型1例。結(jié)節(jié)型MRI表現(xiàn)：呈長(zhǎng)T1信號(hào)，T2呈等或稍高于正常腮腺信號(hào)，T2壓脂病變呈高信號(hào)，常規(guī)增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化程度等或稍弱于正常腮腺組織，壓脂增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化程度明顯高于正常腮腺。彌漫浸潤(rùn)型MRI表現(xiàn)為：雙側(cè)腮腺T2呈等或稍高于正常腮腺的信號(hào)，T2壓脂呈高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條狀及小片狀低信號(hào)。T1呈低信號(hào)為主，其內(nèi)見(jiàn)條狀及小片狀高信號(hào)，與T2壓脂低信號(hào)位置較一致。增強(qiáng)掃描病變呈較明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)另見(jiàn)小囊狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)域，此患者同時(shí)伴有雙側(cè)淚腺及下頜下腺對(duì)稱性腫大。

2.3 病理改變?nèi)庋塾^察病變切面呈灰白或灰黃色，質(zhì)中。組織學(xué)檢查HE染色可見(jiàn)腺體實(shí)質(zhì)萎縮，大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，且聚集在腮腺腺泡及導(dǎo)管周圍，取代正常的腺泡及導(dǎo)管，有散在的上皮—肌上皮島結(jié)構(gòu)形成。免疫組化：CK(+)、P53(-)、CD3(+)、B細(xì)胞CD20(+)、bcl-2(+)、Kappa(+)。

3 討論

3.1 命名及其臨床表現(xiàn)良性淋巴上皮病變(BLEL)原稱Mikulicz病，是1888年Johann Mikulicz首次提出并命名[3]，1952年Godwin 提出“BLEL”這一病理名稱[4]。1933年，Sjogren描述了Mikulicz病和干燥綜合征(SS)的組織學(xué)相似性，并認(rèn)為Mikulicz病是干燥綜合征的一個(gè)亞型。1990年世界衛(wèi)生組織建議將Mikulicz病更名為BLEL。近年來(lái)，日本研究人員認(rèn)為該病與IgG4水平升高和IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞顯著浸潤(rùn)有關(guān)[4]，且越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為該病是IgG4相關(guān)性疾病[5]，Sergey等[6]認(rèn)為BLEL可以是在HAART環(huán)境中HIV感染的早期表現(xiàn)，發(fā)病率為3%，有時(shí)代表HIV感染的初始表現(xiàn)。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，腮腺BLEL有惡變的可能性[7]，4%～7%的BLEL最終可發(fā)展為淋巴瘤，尤其是粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤[8]。

腮腺BLEL主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，可合并其他涎腺或淚腺腫大，少數(shù)伴有疼痛、口干或眼干癥狀，病程長(zhǎng)短不一，一般較長(zhǎng)，呈緩慢生長(zhǎng)，本研究病例中結(jié)節(jié)型患者發(fā)現(xiàn)包塊2天到半年不等，而彌漫浸潤(rùn)型病程2年～5年。局部無(wú)紅腫，皮溫不高，與周圍組織無(wú)粘連或輕度粘連，活動(dòng)度可或稍差；雙側(cè)腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)發(fā)紅、水腫及膿性分泌物。本病中老年多見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道女性更多見(jiàn)[7]，本研究的10例患者中，無(wú)明顯性別優(yōu)勢(shì)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)CT具有良好的密度分辨力，對(duì)鈣化顯示最佳；MRI具有良好的軟組織分辨力，對(duì)病灶輪廓及病灶內(nèi)成分顯示佳。以往有少量文獻(xiàn)報(bào)道了BLEL的影像學(xué)表現(xiàn)[4,9]，但并未系統(tǒng)性地總結(jié)該病的影像學(xué)特征?，F(xiàn)結(jié)合本研究病例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)腮腺BLEL的CT及MRI表現(xiàn)特征總結(jié)如下：(1)病變按照發(fā)病部位及形態(tài)可分為單發(fā)腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)及彌漫浸潤(rùn)型生長(zhǎng)三種類型，有文獻(xiàn)報(bào)道腮腺BLEL在影像上以多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型及彌漫浸潤(rùn)型最多見(jiàn)[9]，而本研究中亦是多發(fā)病變較多，與文獻(xiàn)相符。本研究結(jié)節(jié)型病例中，CT檢查發(fā)現(xiàn)均為單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié)，而MRI檢查以多發(fā)結(jié)節(jié)為主，可能與CT的軟組織分辨率低，不能發(fā)現(xiàn)小病灶有關(guān)；(2)病灶多位于腮腺淺葉，緊貼包膜，可跨及深葉，但其分布及大病灶仍以淺葉為主，本研究結(jié)節(jié)型病例中有5例患者病灶以淺葉為主，2例結(jié)節(jié)為跨葉生長(zhǎng)。以往亦有文獻(xiàn)報(bào)道該病的腫塊或結(jié)節(jié)位于腮腺淺葉居多[9]；(3)結(jié)節(jié)型病灶多呈楔形，尖端指向深葉，本研究中僅有1例單發(fā)結(jié)節(jié)型病變呈橢圓形，余結(jié)節(jié)型病灶均略呈楔形。彌漫浸潤(rùn)型表現(xiàn)為雙側(cè)腮腺體積腫大，無(wú)結(jié)節(jié)或局灶性病變[10]。伴或不伴有淚腺及頜下腺腫大；(4)病變呈實(shí)性為主，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小囊變[10]或微小囊變，CT平掃呈等、低密度影，腮腺富含脂肪，因此病變密度高于正常腮腺，病變內(nèi)可合并砂礫樣鈣化影[4]。MRI表現(xiàn)為T(mén)2呈等高信號(hào)，T2壓脂病變呈高信號(hào)，部分病變內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條狀低信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)為主，其內(nèi)見(jiàn)條狀及小片狀高信號(hào)，與T2低信號(hào)位置一致，本研究認(rèn)為此影像學(xué)表現(xiàn)較有特征。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，常規(guī)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較均勻，強(qiáng)化程度稍弱于正常腮腺組織，壓脂增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度稍高或明顯高于正常腮腺組織，信號(hào)均勻或欠均勻。文獻(xiàn)報(bào)道BLEL主要呈漸進(jìn)性強(qiáng)化方式[11]，由于本研究病例未做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，無(wú)法顯示此特征。部分病變不形成明顯腫塊，異常信號(hào)內(nèi)似見(jiàn)殘留的腮腺組織；(5)病變邊界多不規(guī)則，欠平直，部分邊界模糊不清，常規(guī)T1WI及T2壓脂序列最利于觀察病變邊界及輪廓，而常規(guī)T2WI及常規(guī)增強(qiáng)掃描由于缺乏天然對(duì)比，顯示病變輪廓不佳。壓脂增強(qiáng)掃描不僅顯示病變的輪廓，顯示病變的囊變范圍亦更清楚。

本病應(yīng)與腮腺混合瘤、Warthin腺瘤、粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤(MALT)、腮腺炎、結(jié)節(jié)病等相鑒別。

綜上所述，腮腺良性淋巴上皮病變是相對(duì)罕見(jiàn)的自身免疫性疾病，其在CT及MRI上具有一定的特點(diǎn)，有助于術(shù)前診斷。若患者為中老年，腮腺區(qū)無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)的腫塊，無(wú)消長(zhǎng)史，CT或MRI表現(xiàn)為腮腺淺葉楔形結(jié)節(jié)影，且尖端指向深葉，其內(nèi)見(jiàn)小囊變，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，應(yīng)首先考慮此病的可能。