涂瑞沙 蔡耀慶 郝云鶴 沈宏峰

(海南省腫瘤醫(yī)院，海南 ?？?571000)

外科手術(shù)后非計(jì)劃性再次入院是影響患者手術(shù)康復(fù)的重要原因之一，也是評價(jià)手術(shù)治療的重要手段之一。其不但延長了患者康復(fù)時(shí)間，還打擊患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加重家庭和社會負(fù)擔(dān)〔1〕。加速康復(fù)外科是基于患者圍術(shù)期生理變化而制定的圍術(shù)期綜合管理模式，能縮減住院時(shí)間、加快康復(fù)等，近年來被不斷普及〔2〕。手術(shù)是治療直腸癌的重要手段之一。研究指出直腸癌手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再入院率高達(dá)10%以上〔3〕。本研究分析加速康復(fù)外科模式下直腸癌手術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再入院的預(yù)測因子。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2018年6月在海南省腫瘤醫(yī)院胃腸外科接受加速康復(fù)外科模式下直腸癌切除術(shù)的患者100例，其中男52例，女48例，平均年齡(65.30±8.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為直腸癌，有明確手術(shù)指征；②接受直腸癌切除術(shù)；③術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期行二期手術(shù)入院；②術(shù)后轉(zhuǎn)入長期康復(fù)醫(yī)院；③術(shù)后死亡。將術(shù)后出院1個(gè)月內(nèi)再入院的22例納入研究組，其余78例納入對照組。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)目的、腫瘤距齒狀線距離、臨床分期、手術(shù)方式、永久造口位置、手術(shù)形式、術(shù)前新輔助治療及術(shù)后情況(如住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況)等。術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度用Clavien-Dindo分級進(jìn)行評估，若患者出現(xiàn)2個(gè)或以上并發(fā)癥，其嚴(yán)重程度由所有并發(fā)癥中最嚴(yán)重的Clavien-Dindo分級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。術(shù)后并發(fā)癥包括住院期間再次手術(shù)、腸梗阻、手術(shù)切口感染、吻合口漏等。其中吻合口漏需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；造口高排量定義為患者造口排泄量超過2 L/24 h連續(xù)3 d或以上。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組病例特征和手術(shù)情況比較 兩組性別、年齡、BMI、手術(shù)目的、腫瘤距齒狀線距離、臨床分期、手術(shù)方式、永久造口位置、手術(shù)形式、術(shù)前新輔助治療等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組病例特征和手術(shù)情況比較

2.2兩組術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥數(shù)量、Clavien-Dindo分級、腸梗阻及延遲排空比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但研究組中再次手術(shù)、造口高排量、吻合口漏和切口感染的發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

2.3出院后1個(gè)月內(nèi)再次入院的多因素分析 將單因素分析中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素選出，進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)造口高排量和切口感染是患者術(shù)后出院1個(gè)月內(nèi)再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。見表3。

表3 出院后1個(gè)月內(nèi)再次入院的多因素分析

3 討 論

雖然隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的抗腫瘤藥物被研發(fā)及應(yīng)用，但外科手術(shù)仍是直腸癌治療的首選方法。部分直腸癌手術(shù)患者在術(shù)后因各種原因再次入院，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成了很大的影響，對患者的心理造成了很大的打擊，亦增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔4，5〕。分析與患者再次入院的相關(guān)的危險(xiǎn)因子，并予以及時(shí)干預(yù)，能夠降低患者再入院的風(fēng)險(xiǎn)。加速康復(fù)外科是近年來外科領(lǐng)域快速發(fā)展的新概念，旨在通過針對患者圍術(shù)期發(fā)生的各種生理和心理改變做出相應(yīng)的綜合干預(yù)措施，通過多學(xué)科結(jié)合，幫助患者更快恢復(fù)。

直腸手術(shù)后再次入院率約為10%，而結(jié)腸手術(shù)后再次入院率約為8%〔6〕，本次研究中的再入院率(22%)較以往的研究高，可能與本次研究的樣本量較少有關(guān)。切口感染是直腸癌切除術(shù)后再次入院最常見的原因。有研究指出，結(jié)直腸癌切除術(shù)后發(fā)生切口感染的比例為19%，而切口感染是導(dǎo)致患者再次入院最常見的原因之一〔7〕。在結(jié)直腸手術(shù)后對切口進(jìn)行綜合切口干預(yù)，包括抗生素的使用、護(hù)理干預(yù)等，能降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率〔8，9〕。因此，在直腸癌術(shù)后也應(yīng)對切口進(jìn)行綜合干預(yù)，從而降低切口感染的發(fā)生率和再入院率。此外，有些切口感染發(fā)生于患者出院后，且患者及其家屬較難早期發(fā)現(xiàn)切口是否感染，可能會加重病情，從而增加因切口感染而再次入院的危險(xiǎn)性〔10〕。因此，建議患者出院后其所屬社區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)，必要時(shí)可進(jìn)行上門隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)傷口是否出現(xiàn)感染，并盡早就診。

造口高排量是另一大造成患者再次入院的原因。回腸造口術(shù)患者最常見的再次入院的原因便是因造口高排量導(dǎo)致脫水〔11，12〕。研究發(fā)現(xiàn)，對患者進(jìn)行詳細(xì)有效的造口教育能夠一定程度上降低此并發(fā)癥的發(fā)生〔13～15〕。因此，建議在回腸造口術(shù)患者術(shù)后出院時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的宣教，并向他們發(fā)放相關(guān)資料，并在出院后及時(shí)跟蹤隨訪，對遇到的問題和患者造口護(hù)理上的疏漏進(jìn)行及時(shí)指正和干預(yù)。

本研究由于樣本量較少且為單中心研究，無法對患者進(jìn)行更為詳細(xì)的分組研究，一定程度上限制了更加詳細(xì)結(jié)論的得出。此外，本次研究僅針對患者出院1個(gè)月內(nèi)再次入院的相關(guān)因素進(jìn)行研究，并未對更長的隨訪期進(jìn)行研究。在之后的研究中將進(jìn)一步完善以上不足，以期建立一套完整的加速康復(fù)外科模式下直腸癌術(shù)后再入院的預(yù)測評估系統(tǒng)。