周梅 余丹 陳南耀

(1海口市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南 海口 571199；2?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

急性缺血性腦卒中是目前世界上導(dǎo)致人類殘疾的首要原因，據(jù)統(tǒng)計〔1〕，我國每年新發(fā)患者數(shù)量為(150～200)萬，已成為我國居民死亡原因的第2位，且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，嚴重影響我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。目前臨床治療該疾病以保護腦細胞、抑制血小板聚集等為主，其中以氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合用藥在臨床應(yīng)用最為廣泛，對降低患者的復(fù)發(fā)率、病死率等均有顯著療效。但也有研究指出〔2〕，氯吡格雷存在抵抗事件，臨床療效受到較大限制。丁苯酞是我國自主研發(fā)的一類新藥，可通過阻斷腦損傷進程中的多個病理環(huán)節(jié)來改善腦局部血流量，以達到改善能量代謝，減少腦超氧陰離子自由基的生成、抑制炎性因子表達等功效，具有較強的神經(jīng)保護作用〔3〕。疏血通注射液是由水蛭、地龍?zhí)崛∥锏染贫傻囊环N中成藥，具有抗血小板聚集、抗凝、促纖溶、改善血管內(nèi)皮功能及抗炎等諸多作用〔4，5〕?；诖?，本研究擬采用疏血通聯(lián)合丁苯酞治療老年急性缺血性腦卒中，并進一步探討兩藥對患者內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激及神經(jīng)的保護作用的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年12月?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院收治的老年急性缺血性腦卒中患者92例，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中制定的診斷標準〔6〕。納入標準：①類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(TOAST)分型為小動脈閉塞性腦卒中型及大動脈粥樣硬化性腦卒中型，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)定位病灶；②發(fā)病時間<5 h，入組前2 w內(nèi)未服用降脂藥物；③入組前3個月未接受過抗凝、溶栓等藥物治療者；④近6個月內(nèi)無大手術(shù)或腦血管意外史者；⑤患者自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①治療期間接受其他方案治療者；②CT或MRI診斷為腦出血、多葉梗死(低密度>1/3大腦半球)；③合并血液系統(tǒng)疾病或心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性疾??；④合并腦部腫瘤、腦血管畸形等其余中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎菥哂性l(fā)性免疫缺陷疾病者或惡性心律失常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并以隨機數(shù)字表法將納入對象隨機分為對照組(46例)和觀察組(46例)。對照組男26例，女20例；年齡65～84歲，平均年齡(73.39±14.71)歲；發(fā)病至入組時間在0.6～4.9 h，平均病程為(3.30±0.69)h；入組前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分在8～20分，平均評分(14.79±5.87)分；合并疾?。杭韧哐獕?8例，糖尿病18例。觀察組男27例，女19例；年齡67～76歲，平均年齡(65.61±12.68)歲；發(fā)病至入組時間在0.7～4.8 h，平均病程為(3.20±0.76)h；入組前NIHSS評分在9～23分，平均評分(15.87±5.92)分；合并疾?。杭韧哐獕?9例，糖尿病17例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，可繼續(xù)進行研究。

1.2方法 入組后兩組均予以控制血壓，營養(yǎng)支持，改善微循環(huán)等常規(guī)治療，同時予阿托伐他汀鈣片(浙江新東港藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20163270)口服，20 mg/次，1次/d；拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司；國藥準字J20171021)口服，起始劑量300 mg，隨后口服100 mg/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組加予疏血通聯(lián)合丁苯酞治療，具體如下：①予丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司；國藥準字H20050299)口服，2粒/次，3次/d。②予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準字Z20010100)6 ml加至250 ml 0.9%NaCl注射液靜脈滴注，2次/d。兩組治療時間均為14 d。

1.3觀察指標 ①內(nèi)皮損傷指標：分別于治療前后抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 ml，以0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，低速離心后留取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清中可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)、D-二聚體(D-D)、內(nèi)皮素(ET)-1、髓樣細胞觸發(fā)受體樣轉(zhuǎn)錄因子(sTLT)-1等含量。②氧化應(yīng)激分子：分別于采集肘靜脈血3 ml，加入Ficoll分離液后離心，參照試劑盒說明書分別提取細胞總RNA并逆轉(zhuǎn)錄為cDNA后，進行熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法擴增，擴增基因包括血紅素加氧酶(HO)-1、醌氧化還原酶(NQO)1、Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白(Keap)1、核因子E2相關(guān)性因子(Nrf)2、抗氧化反應(yīng)元件(ARE)，根據(jù)擴增所得到的曲線計算HO1、NQO1、Keap1、Nrf2、ARE mRNA表達量。③神經(jīng)功能和獨立生活能力：采用NIHSS評分評價患者缺損情況，分數(shù)越高提示神經(jīng)受損越嚴重；采用改良Rankin量表(mRS)評分評估患者獨立生活能力，分數(shù)越高提示預(yù)后越差，評價工作均由兩位5年以上臨床工作經(jīng)驗的康復(fù)醫(yī)師共同完成。④療效標準〔7〕：根據(jù)治療后NIHSS評分的改善率進行療效評估，改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。評分減少≥90%，為治愈；評分減少≥45%且<90%，為顯效；評分減少≥8%且<45%為有效；評分減少8%以下或增加，為無效。以治愈+顯效+有效計算臨床有效率。⑤安全性評價：患者出院后對其進行為期3個月的有效隨訪，主要包括電話隨訪、家庭隨訪或門診隨訪等方式，主要觀察患者腦出血發(fā)生情況及轉(zhuǎn)氨酶、肌酶異常情況。⑥預(yù)后質(zhì)量：觀察的主要終點事件為3個月內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)或死亡，其中復(fù)發(fā)定義為患者在出院后再次經(jīng)影像學(xué)檢測明確存在新發(fā)缺血灶。次要終點事件包括3個月內(nèi)mRS評分變化情況，將mRS評分>2分者定義為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組內(nèi)皮損傷指標比較 治療前兩組sTM、D-D、ET-1、sTLT-1比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組sTM、D-D、ET-1、sTLT-1均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組內(nèi)皮損傷指標及氧化應(yīng)激分子比較

2.2兩組氧化應(yīng)激分子比較 治療前兩組HO1、NQO1、Keap1、Nrf2、ARE mRNA比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組HO1、NQO1、Nrf2、ARE mRNA均顯著升高，且研究組顯著高于對照組(P<0.01)；兩組Keap1 mRNA均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.3兩組神經(jīng)功能和獨立生活能力比較 治療前兩組NIHSS、mRS評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組NIHSS、mRS評分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能和獨立生活能力比較分)

2.4兩組臨床療效比較 研究組總有效率(93.48%，治愈11例，顯效20例，有效12例，無效3例)，顯著高于對照組(76.09%,治愈7例，顯效12例，有效16例，無效11例，χ2=5.39，P=0.002)。

2.5兩組預(yù)后質(zhì)量比較 兩組均無死亡病例。研究組復(fù)發(fā)率〔1例(2.17%) vs 8例(17.39%)〕及預(yù)后不良發(fā)生率〔1例(2.17%) vs 7例(15.22%)〕均明顯低于對照組(P<0.05)。

2.6兩組不良反應(yīng)比較 隨訪期間，兩組均未見繼發(fā)腦出血，復(fù)查血清肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸酶，均未見明顯異常。研究組出現(xiàn)輕微皮疹2例(7.69%)，予以對癥處理后癥狀消失。對照組無不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)認為急性缺血性腦卒中積損正衰，臟腑功能失調(diào)，氣血運行不暢，以致經(jīng)脈失養(yǎng)日久，脈絡(luò)瘀阻，屬本虛標實之證，本虛為氣虛，標實為血瘀、氣血瘀滯〔8〕。李欣慰等〔9〕研究顯示，疏血通注射液相較于常規(guī)西醫(yī)方法治療，更能夠顯著改善缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能、血小板功能、血液流變學(xué)并增加腦血流量，療效確切。馬麗娜等〔10〕對33例急性腦梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞在該類患者腦部血供改善與損傷修復(fù)中具有更高的應(yīng)用價值。勞嘉良等〔11〕通過一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，疏血通聯(lián)合丁苯酞在促進老年急性大面積腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)等方面具有明顯正面價值，且治療安全性高。本研究結(jié)果顯示，疏血通在治療急性缺血性腦卒中時，與丁苯酞具有協(xié)同性作用，共同增強神經(jīng)元保護效應(yīng)，進一步提高短期內(nèi)日常生活活動能力，兩者聯(lián)用可明顯提高臨床治療效果。

氧化應(yīng)激反應(yīng)是急性缺血性腦卒中進程中重要的病理變化，氧自由基的生成會對缺血局部腦組織造成損傷〔12〕。Keap1-Nrf2/ARE是調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)過程中的重要信號通路，在病理情況下，修飾Keap1的半胱氨酸殘基，可使Nrf2在細胞核內(nèi)積聚并不斷向細胞核內(nèi)轉(zhuǎn)位，以Nrf2-Maf的形式與ARE結(jié)合后啟動轉(zhuǎn)錄過程。而在這一過程中，Nrf2與Keap1互相結(jié)合并使Nrf2/ARE通路處于代償性活化狀態(tài)，通過影響下游HO1、NQO1等抗氧化酶的表達，從而催化體內(nèi)多種代謝途徑來發(fā)揮抗氧化作用〔13〕。本研究通過觀察老年急性缺血性腦卒中患者體內(nèi)上述氧化應(yīng)激分子水平變化可知，患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的加重與Keap1-Nrf2/ARE通路功能的變化密切相關(guān)，同時亦可直觀得知，疏血通聯(lián)合丁苯酞更能夠有效抑制機體氧化應(yīng)激損傷進展。

內(nèi)皮損傷是急性缺血性腦卒中病程中另一重要的病理特征。有研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，在冠脈供血不足的情況下，血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生損傷，一方面會造成內(nèi)皮下膠原暴露并造成血小板活化、促進血栓形成，另一方面會促進炎癥細胞及脂質(zhì)在內(nèi)膜浸潤并加速粥樣斑塊的形成。在內(nèi)皮損傷的過程中，內(nèi)皮損傷標志分子會大量釋放進入血液循環(huán)，其中D-D是一種特異性的纖溶過程標志物，其水平升高說明可提示血液呈高凝狀態(tài)，體內(nèi)血栓不斷形成。TM是分布在內(nèi)皮細胞表面的糖蛋白，當內(nèi)皮細胞損傷時，即可出現(xiàn)TM在細胞膜表面和血漿中的異常表達，且其在彈性蛋白酶的作用下發(fā)生裂解，進入血液循環(huán)并成為sTM。ET-1是由內(nèi)皮細胞合成和分泌的縮血管活性肽，可誘導(dǎo)并促使機體血管平滑肌細胞增殖，參與機體血管重建，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有廣泛生理和病理效應(yīng)。但有研究發(fā)現(xiàn)〔15〕，分泌過量的ET-1卻會產(chǎn)生反作用，能夠引起血管收縮并加重腦缺血。此外，血小板的活化是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，而sTLT-1是血小板表面TLT-1的可溶性形式，后者可與纖維蛋白等結(jié)合來促進血小板形成偽足并增加血小板黏附、聚集，進而刺激sTLT-1脫落生成增多，進一步誘發(fā)血小板活化和炎癥反應(yīng)增強〔16〕。本研究通過分析患者血清中內(nèi)皮損傷指標的變化可知，急性缺血性腦卒中病程中存在內(nèi)皮過度損傷，疏血通聯(lián)合丁苯酞治療相比于常規(guī)治療方案更能夠明顯降低血小板聚集作用，預(yù)防血栓形成，改善心肌缺血程度，并阻滯血小板活化進程。

本研究顯示，聯(lián)合用藥組僅在治療過程中出現(xiàn)2例輕微皮疹，并未過度增加患者肝腎負擔(dān)，這也是優(yōu)先選擇聯(lián)合用藥，而不是增加藥物劑量或延長治療周期的又一依據(jù)。此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，疏血通聯(lián)合丁苯酞治療能夠相對降低老年急性缺血性卒中患者復(fù)發(fā)及次要終點事件的發(fā)生率。然而，本研究仍存在樣本容量小、缺乏更為長期隨訪數(shù)據(jù)等問題。此外，因部分患者收住急診監(jiān)護室而未納入研究，亦會導(dǎo)致選擇偏倚，故仍需要在大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究中進一步探索。