李梅 徐盎然 王沖沖 郭明遠(yuǎn) 王艷紅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 1康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510700；2急診科；3心內(nèi)科；4老年科)

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的腦血管疾病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床上可表現(xiàn)為眩暈、復(fù)視、失語(yǔ)、偏癱、吞咽障礙等癥狀，具有較高的致殘率和死亡率，且隨著病情發(fā)展，可進(jìn)一步引發(fā)各種心血管疾病的發(fā)生，從而增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔1,2〕。以往腦卒中大多數(shù)通過(guò)常規(guī)藥物配合傳統(tǒng)康復(fù)治療，但未能重視患者的心臟功能的康復(fù)，不利于患者的整體康復(fù)。研究顯示，心血管疾病患者進(jìn)行規(guī)范的心臟康復(fù)治療，能夠提高其心臟功能及改善其預(yù)后〔3〕；而腦卒中患者進(jìn)行心臟康復(fù)能更好地提高其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力〔4〕。但心臟康復(fù)對(duì)腦卒中患者心臟功能的影響研究較少。本研究旨在探討心臟康復(fù)對(duì)腦卒中患者心臟功能和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年7月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院收治的腦卒中患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中〔5〕，②病程≤6個(gè)月；年齡≤75歲，③生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可接受動(dòng)作性指令，④患者或其家屬簽署知情同意書，⑤偏癱肢體Brunnstrom分期：上肢、手、下肢≥Ⅲ期，Berg平衡評(píng)分≥30分，可在活動(dòng)平板上運(yùn)動(dòng)≥0.3 km/h達(dá)3 min；排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作；合并老年性癡呆或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，②合并嚴(yán)重心血管疾病(如急性心肌梗死、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重瓣膜病變、未控制的心律失常、嚴(yán)重肺氣腫、外周動(dòng)脈閉塞疾病等)；③有肝、腎功能不全等嚴(yán)重性疾病，④拒絕或終止本次研究者；隨機(jī)分為心臟康復(fù)組和對(duì)照組各20例，其中心臟康復(fù)組男12例，女8例，年齡38～75歲，平均(55.65±16.21)歲，病程1～6個(gè)月，平均(3.25±1.63)個(gè)月，腦卒中類型：腦出血9例，腦梗死11例，合并冠心病5例，合并高血壓6例，合并心房纖顫4例，合并糖尿病5例；對(duì)照組男11例，女9例，年齡39～74歲，平均(55.60±16.22)歲，病程1～5個(gè)月，平均(3.21±1.59)個(gè)月，腦卒中類型：腦出血10例，腦梗死10例，合并冠心病6例，合并高血壓6例，合并心房纖顫4例，合并糖尿病4例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1康復(fù)訓(xùn)練前 兩組均給予常規(guī)用藥，即根據(jù)腦卒中二級(jí)預(yù)防治療指南用藥〔6〕。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，包括Brunnstrom、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)、Bobath療法、日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練、功能性電刺激、推拿和針灸等。每次1～2 h，每天1次，每周5次。

1.2.2心臟康復(fù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予增加個(gè)體化的心臟康復(fù)治療，包括健康教育(包括疾病和藥物相關(guān)知識(shí))、心理輔導(dǎo)、生活方式的改變和個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)治療。具體方案：1、對(duì)患者進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)宣教，向其介紹治療成功案例，消除其錯(cuò)誤認(rèn)知，提高其治療信心及配合度，并及時(shí)給予疏導(dǎo)、安慰，使其保持積極心態(tài)，同時(shí)建立良好的飲食習(xí)慣和作息規(guī)律。2、運(yùn)動(dòng)處方：①運(yùn)動(dòng)方式：活動(dòng)平板步行訓(xùn)練。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)6 min步行試驗(yàn)結(jié)果計(jì)算出步行速度，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層和體力情況取6 min步行速度的60%～80%作為活動(dòng)平板步行速度，心率以不超過(guò)6 min步行試驗(yàn)的最大心率或不超過(guò)靜息心率20～30次/min為宜，并結(jié)合患者的自我感知?jiǎng)诶墼u(píng)分(borg評(píng)分12～14分)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：20～30 min。④運(yùn)動(dòng)頻率：每天1次，每周3～5次。⑤運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練原則：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)均包括熱身、運(yùn)動(dòng)和放松期，根據(jù)患者的情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和頻率。共觀察2個(gè)月，1個(gè)月時(shí)進(jìn)行中期6 min步行試驗(yàn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

1.3指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析所有患者治療前后的心臟功能、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。

1.3.1心臟功能指標(biāo) (1)每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)：評(píng)估心臟泵血功能，采用美國(guó)飛利浦EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)；(2)心率變異性〔R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、R-R間期差值的均方根(rms-SD)〕：評(píng)估心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，通過(guò)深圳博英的美國(guó)Mortara動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)采集24 h心電圖，分析其心率變異性，選取24 h相鄰rms-SD和SDNN；(3)6 min步行距離(6MWD)：評(píng)估心臟的儲(chǔ)備功能，在進(jìn)食后2 h進(jìn)行，于兩邊有扶手的走廊劃一段長(zhǎng)30 m直線，測(cè)定患者6 min之內(nèi)行走路程，行走距離越長(zhǎng)提示心功能越好。

1.3.2運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo) 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)評(píng)估下肢(17個(gè)項(xiàng)目，34分)運(yùn)動(dòng)功能，采用人工計(jì)分法，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越良好；6MWD也反映了患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力。

1.3.3生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)，采用人工計(jì)分法，包括軀體疼痛、社會(huì)功能、生理功能、健康狀況、精神健康、精力狀態(tài)、情感職能、生理職能等方面，每個(gè)方面總分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心臟功能比較 兩組治療前心臟功能無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組治療后rms-SD、SDNN、SV和CI明顯高于治療前(均P<0.001)，治療后心臟康復(fù)組的rms-SD、SDNN、SV和CI明顯高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后心臟功能比較

2.2兩組運(yùn)動(dòng)功能比較 兩組治療前運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組治療后6MWD和下肢FMA得分明顯高于治療前(均P<0.001)，治療后心臟康復(fù)組的6MWD和FMA得分明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較

2.3兩組生活質(zhì)量比較 兩組治療前生活質(zhì)量無(wú)明顯差異(P>0.05)，兩組治療后SF-36各項(xiàng)評(píng)分明顯高于治療前(均P<0.001)，治療后心臟康復(fù)組的SF-36各項(xiàng)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較分,n=20)

2.4安全性 整個(gè)研究過(guò)程中無(wú)1例患者發(fā)生心絞痛、心律失常、猝死等心血管不良事件。

3 討 論

腦卒中是臨床較為常見(jiàn)的腦血管疾病之一，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、認(rèn)知、吞咽功能障礙等嚴(yán)重后遺癥。隨著近年來(lái)生活方式和節(jié)奏的改變，腦卒中發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題〔7，8〕。腦卒中患者因其肢體活動(dòng)障礙長(zhǎng)期臥床，日?；顒?dòng)受限，增加了其心血管病的發(fā)生，影響患者的心臟功能，從而導(dǎo)致不良預(yù)后〔2〕。

隨著醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中早期診治水平的提高，腦卒中的死亡率逐漸下降，早期的康復(fù)醫(yī)學(xué)介入能夠有效提高腦卒中各種后遺癥的恢復(fù)率〔9〕。目前腦卒中的康復(fù)治療主要通過(guò)傳統(tǒng)神經(jīng)康復(fù)治療為主，研究證實(shí)了其可有效提高患者的活動(dòng)能力〔10〕。然而，腦卒中患者常常合并心血管疾病或病程中出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，臨床上常常忽視患者心臟功能的康復(fù)，導(dǎo)致部分患者康復(fù)療效并不理想。心臟康復(fù)包括健康教育、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)及生活方式改變等內(nèi)容，胡大一〔11〕將心臟康復(fù)概括為五大處方，即藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、戒煙處方和心理處方。研究顯示，聯(lián)合心臟康復(fù)治療有助于改善腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善患者的心臟功能，提高生活質(zhì)量〔12〕。

心率變異性是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感與迷走神經(jīng)平衡的定量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其降低說(shuō)明交感神經(jīng)活性增強(qiáng)或/和迷走神經(jīng)活性降低，其中rms-SD與迷走神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)，SDNN反映全自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟的調(diào)控，臨床上用來(lái)預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生和心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。腦卒中后心臟交感神經(jīng)活性增加，迷走神經(jīng)活性降低，心臟自主神經(jīng)支配不平衡，可引起心臟收縮舒張功能異常和嚴(yán)重的心律失常，從而導(dǎo)致患者心功能不全，出現(xiàn)SV和CI下降，甚至是心源性猝死，從而增加了腦卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)〔14,15〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明聯(lián)合以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療有利于改善腦卒中患者的自主神經(jīng)功能，從而改善患者的心臟功能。吳陽(yáng)等〔16〕對(duì)100名受試者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于提高心血管反射，改善心率變異性，提高人體心血管自主神經(jīng)功能。梁曉琳等〔17〕對(duì)冠心病患者的研究也證實(shí)了有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)明顯改善冠心病患者自主神經(jīng)功能，同時(shí)對(duì)心肌缺血有明顯改善作用。在傳統(tǒng)的腦卒中康復(fù)治療中，肢體的被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練雖能夠在一定程度上改善患者的肢體功能，但其訓(xùn)練強(qiáng)度較低，對(duì)患者的心功能的影響相對(duì)較弱，而心臟康復(fù)中的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基于患者心臟功能制定的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，更有針對(duì)性，能更有效地提高腦卒中患者的心率變異性，平衡心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高患者的有氧代謝能力，從而有效提高患者的心臟功能〔12,18〕。此外，心臟康復(fù)是一項(xiàng)綜合的治療方案，除運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還包括疾病的健康教育，指導(dǎo)患者合理并規(guī)律服藥，糾正不良生活方式，同時(shí)對(duì)患者輔以必要的心理疏導(dǎo)，有利于提高患者的康復(fù)依從性和自信心，能夠更全面地對(duì)腦卒中進(jìn)行二級(jí)預(yù)防干預(yù)，降低二次腦卒中和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有利于改善患者的預(yù)后〔19〕。

本研究表明聯(lián)合以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可有效地提高腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)耐量和偏癱肢體的功能，即患者的心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)功能均有提高。Marzolini等〔20〕對(duì)慢性腦卒中患者的研究也證實(shí)了有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)耐量的作用。同時(shí)本研究也證實(shí)了6 min步行試驗(yàn)指導(dǎo)腦卒中患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的可行性。李敏等〔21〕研究也證實(shí)了6 min步行試驗(yàn)在腦卒中患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。6 min步行試驗(yàn)是一種亞極量運(yùn)動(dòng)測(cè)試，相對(duì)平板運(yùn)動(dòng)測(cè)試和心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試，簡(jiǎn)單易行，安全性高，患者更容易接受，可在腦卒中患者中推廣。本研究結(jié)果提示心臟康復(fù)治療可更有效改善患者的生活質(zhì)量，這可能是因?yàn)樾呐K康復(fù)治療不僅提高了患者的心臟功能和運(yùn)動(dòng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還改善了患者的焦慮或抑郁情緒，提高了患者的治療信心，所以患者的生活質(zhì)量也隨之改善〔22〕。此外，在研究過(guò)程中無(wú)心血管不良事件發(fā)生，說(shuō)明對(duì)腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范的心臟康復(fù)治療是安全的。