姚衛(wèi)杰，柳普照，郭向東，張治成

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450000)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病之一，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病率為10%～25%，約占鼻部疾病的40%[1]，已成為主要的慢性呼吸道炎性疾病，且與哮喘密切關(guān)聯(lián)。該病病程漫長，目前西醫(yī)藥物治療雖然見效快，但使用時間較長，遠(yuǎn)期療效欠佳，停藥后復(fù)發(fā)率高，長期不愈會引起哮喘、睡眠呼吸障礙等疾病[2]。穴位埋線是采用現(xiàn)代物理醫(yī)學(xué)產(chǎn)物可吸收蛋白線，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情，辨證選穴，將其埋入人體穴位，通過線體的軟化、分解，發(fā)揮持久而柔和的刺激感應(yīng)，從而達(dá)到治療疾病的目的。雖然穴位埋線已在多個學(xué)科開展了深入研究，但是在耳鼻喉科的應(yīng)用研究較少。2017年10月—2018年5月，筆者采用穴位埋線治療肺脾氣虛型持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的肺脾氣虛型持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者60例，按照區(qū)組隨機(jī)法分為治療組和對照組。治療組30例，男16例，女14例；年齡平均(35.56±7.33)歲；病程平均(1.95±0.36)年。治療組30例，男17例，女13例；年齡平均(34.76±7.06)歲；病程平均(1.89±0.55)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①鼻癢、打噴嚏、鼻塞和清水樣鼻涕4大癥狀中不少于2項(xiàng)，癥狀發(fā)作≥4 d/周，且連續(xù)≥4周。②可伴或不伴眼部癥狀，如流淚、眼紅和眼癢等。③鼻腔檢查可見鼻腔水樣分泌物、鼻黏膜蒼白水腫，同時變應(yīng)原或血清特異性免疫球蛋白E檢測時，出現(xiàn)任何1項(xiàng)陽性則可診斷為變應(yīng)性鼻炎。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[4]，辨證為肺脾氣虛型。①主癥：陣發(fā)噴嚏，清水樣鼻涕，鼻癢，鼻塞。②次癥：畏風(fēng)怕冷，神疲倦怠乏力，面色蒼白或無華，食少便溏，鼻甲腫大不紅。③舌脈：舌質(zhì)淡或邊有齒痕，苔薄白，脈虛弱或沉細(xì)。以上主癥必備2項(xiàng)或以上，同時具備次癥2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②病程≥1年者；③依從性好，簽署知情同意書者；④年齡20～55歲者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有出血傾向或患有先天性免疫缺陷病者；②有哮喘、嚴(yán)重蕁麻疹或濕疹病史者；③有季節(jié)性、間歇性鼻炎或花粉癥者；④有精神疾病或?qū)Ρ墙Y(jié)膜炎生活質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)理解困難者；⑤合并有鼻息肉、息肉樣變或鼻中隔嚴(yán)重偏曲者；⑥妊娠和哺乳期婦女；⑦正在接受其他治療方案者；⑧對羊腸線過敏者。

4 治療方法

對照組給予孟魯司特鈉片(由杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號S039211，10 mg/片),10 mg/次，1次/d，口服，連續(xù)使用4周；糠酸莫米松鼻噴霧劑[由Schering-Plough Labo N.V.(Belgium)生產(chǎn)，產(chǎn)品批號S020117，50 μg×140撳]，每次2撳/側(cè)，1次/d，噴鼻，連續(xù)使用4周。

治療組給予穴位埋線治療，取雙側(cè)穴位：迎香、印堂、合谷、曲池、足三里、肺俞、脾俞。2周埋線1次，共埋線2次。

兩組均治療4周，治療結(jié)束第9周進(jìn)行隨訪。

5 觀測指標(biāo)與方法

分別于治療前、治療4周時、隨訪時這3個時間點(diǎn)進(jìn)行視覺模擬評分法(VAS)評分和RQLQ評分。

5.1 VAS評分

VAS評分量表共分為10分，毫無癥狀為1分，癥狀最重為10分。從0逐漸過渡到10，代表AR癥狀的嚴(yán)重程度從毫無困擾到極度困擾，分值越高表示患者鼻炎困擾程度越重?；颊吒鶕?jù)癥狀的自身主觀感受予以評分。

5.2 RQLQ評分

從日?；顒印⑺?、鼻部癥狀、眼部癥狀、非鼻眼癥狀、鼻炎相關(guān)行為、情感7個方面設(shè)計(jì)自測問卷，包括28個項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0～6分，分值越高代表患者的生活質(zhì)量越低。

5.3 下鼻甲腫脹程度評分

分別于治療前和治療4周時對鼻甲腫脹程度進(jìn)行評分。按照《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[5]制定的鼻甲腫脹程度評分標(biāo)準(zhǔn)。下鼻甲腫脹程度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：下鼻甲輕度腫脹，鼻中隔、中鼻甲可見，計(jì)1分；下鼻甲與鼻底或鼻中隔緊靠，下鼻甲與鼻中隔或鼻底之間尚有較小間隙，計(jì)2分；下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，中鼻甲窺不見，或中鼻甲黏膜息肉樣變或見息肉生成，計(jì)3分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后VAS評分對比

與同組治療前對比，兩組治療4周和隨訪時的VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療4周時對比，治療組VAS評分有所升高，隨訪時有所下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肺脾氣虛型持續(xù)性AR患者治療前后VAS評分對比 分，

7.2 兩組治療前后RQLQ評分對比

與同組治療前對比，兩組治療4周和隨訪時的RQLQ評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療4周時對比，治療組RQLQ評分有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組隨訪時對比RQLQ評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺脾氣虛型持續(xù)性AR患者治療前后RQLQ評分對比 分，

7.3 兩組治療前后下鼻甲腫脹程度評分對比

與同組治療前對比，兩組治療4周時的下鼻甲腫脹程度評分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療4周時對比，治療組下鼻甲腫脹程度評分雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肺脾氣虛型持續(xù)性AR患者治療前后下鼻甲腫脹程度評分對比 分，

8 討 論

中醫(yī)學(xué)稱AR為“鼻鼽”[6]，《素問·脈解篇》曰：“頭痛鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛鼻鼽腹腫也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為：AR是臟腑虛損，正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)表不固，不任風(fēng)寒或稟質(zhì)特異，異氣侵襲所致，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，其病位在肺，與脾關(guān)系密切[7]。《濟(jì)生方·鼻門》中云：“夫鼻者，肺之所主，職司清也，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利?！彼宕苍健吨T病源候論·卷二十九》曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收，肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！闭J(rèn)為鼻鼽內(nèi)因在于肺臟有寒，導(dǎo)致流涕不止，指出鼻與肺的關(guān)系最為密切——肺氣虛寒，衛(wèi)外不固，腠理疏松，元陽不固，營衛(wèi)不和而發(fā)鼻鼽。《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰：“中央土以灌四傍……其不及，則令人九竅不通?！逼⑽甘侨梭w后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)中轉(zhuǎn)升降的樞紐，鼻乃脾中清氣出入之通道。脾中清氣充沛，則氣足血旺，健運(yùn)適度，諸竅濡養(yǎng)得宜；脾中清氣虛弱，則氣血生化不足，鼻竅失于濡養(yǎng)，容易引起外邪侵犯。因此，AR發(fā)生其標(biāo)在肺，本在脾胃[8]?！秲?nèi)科摘要·卷上》記載：“一儒者，素勤苦，惡風(fēng)寒，鼻塞流清涕，寒禁嚏噴。余曰：此脾肺氣虛不能實(shí)腠理?！泵鞔_指出脾肺虧虛是該病發(fā)病之本。目前，對AR中醫(yī)證型的研究也證實(shí)了肺脾氣虛型所占比例甚高[9-11]。

藥物作為西醫(yī)治療AR的首選，臨床主要以抗組胺類、抗白三烯類及鼻用激素為主，有見效快的特點(diǎn)，但缺乏持久性，容易復(fù)發(fā)，并且長期服用會產(chǎn)生耐藥性而降低療效[12-14]。另外，患者對激素類藥物的排斥心理導(dǎo)致其接受度不容樂觀。目前，比較推崇的特異性免疫治療是唯一可能通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制改變應(yīng)變性鼻炎自然進(jìn)程的治療方法，但需要3～5年的長時間堅(jiān)持才能達(dá)到滿意效果[15-16]。因此，更多的患者渴望有效而又容易接受的中醫(yī)治療手段。

穴位埋線是采用現(xiàn)代物理醫(yī)學(xué)產(chǎn)物可吸收蛋白線，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者病情，辨證選穴，將其埋入人體穴位，通過線體的軟化、分解，發(fā)揮持久而柔和的刺激感應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的，是常規(guī)留針無法比擬的[17-18]?！鹅`樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之。”張景岳曰：“久遠(yuǎn)之疾，其氣必深，針不深則隱伏，病不能及，留不久則固結(jié)之邪不能散也?！币虼?，穴位埋線用于治療類似AR反復(fù)不愈的頑固性疾病較為合適。

筆者治療肺脾氣虛型鼻鼽選取迎香、印堂、合谷、曲池、足三里為主穴，配以肺俞、脾俞。《針灸甲乙經(jīng)》云：“鼻鼽不利，窒洞氣塞……迎香主之?！庇阊ㄎ恢锰厥?，緊靠鼻腔，屬于手陽明經(jīng)腧穴，又為手足陽明交會穴，陽明經(jīng)多氣多血，刺之不僅能夠使脈氣直入鼻腔、疏通鼻部阻滯的經(jīng)氣，還能調(diào)動肺與脾胃的氣血運(yùn)行，標(biāo)本兼治，是治療各種鼻病的首選之穴。合谷、曲池穴分別為手陽明經(jīng)之原穴、合穴。合谷調(diào)暢氣機(jī)，通調(diào)頭面部的氣血，有“頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收”之說。外邪是AR的誘發(fā)因素，合谷可疏風(fēng)散邪，疏通窒塞。曲池是氣血最旺盛的穴位，現(xiàn)代臨床研究也認(rèn)為曲池是治療過敏性疾病的常用穴位之一，用于治療過敏性皮膚病效果甚佳，具有抗過敏的作用[19]。足三里屬胃經(jīng)下合穴，脾與胃相表里，《金匱要略》有“四季脾旺不受邪”之說，因此，該穴為補(bǔ)益脾胃、運(yùn)化氣血之要穴。脾胃五行屬土，肺屬金，“培土可生金”，補(bǔ)脾益肺，共治肺脾氣虛之證?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，針刺足三里可改善血液運(yùn)行，提高機(jī)體免疫功能[20]。以上腧穴皆為陽明經(jīng)，《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“陽明所至為鼽嚏?！标柮鹘?jīng)多氣多血，經(jīng)氣失調(diào)與鼻鼽的發(fā)病關(guān)系密切，故選取陽明經(jīng)腧穴可補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣血充盈則肺不易受邪，正常發(fā)揮宣發(fā)肅降功能，鼻竅自利通暢。印堂為經(jīng)外奇穴，緊連鼻根，與肺氣相通?！鹅`樞·五色》曰：“明堂者鼻也，闕者眉間也?！庇√脤儆诙矫}，有統(tǒng)攝全身陽氣和維系元?dú)獾墓δ?，“?jīng)脈所過，主治所及”，故取此穴可溫通陽氣、益肺氣、固衛(wèi)表、通鼻竅。背俞穴是臟腑精氣輸注于背部的重要穴位，分布于脊柱的兩側(cè)，對照現(xiàn)代解剖學(xué)，背俞穴的位置多與脊神經(jīng)節(jié)段分布比較吻合，合應(yīng)臟腑，肺俞、脾俞分別對應(yīng)肺、脾，針刺其可以通過神經(jīng)末梢作用于臟腑，對調(diào)理肺、脾功能有著特殊作用[21-22]。

本次研究中，兩組治療后的VAS評分、RQLQ評分和鼻甲腫脹程度評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明穴位埋線治療能夠改善肺脾氣虛型持續(xù)性AR患者的臨床癥狀；治療后治療組的VAS評分、RQLQ評分和鼻甲腫脹程度評分與對照組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組治療方案療效相當(dāng)；隨訪時同期對比，治療組的RQLQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明穴位埋線可能與線體在分解的過程中對腧穴產(chǎn)生持續(xù)刺激，發(fā)揮一定的腧穴效應(yīng)有關(guān)。隨訪主要以電子表格的形式填寫，因此未對下鼻甲的腫脹程度進(jìn)行復(fù)查。鑒于本研究中觀察病例較少，隨訪時間較短，其中遠(yuǎn)期的影響有待于進(jìn)一步的隨訪觀測和總結(jié)。

綜上所述，運(yùn)用藥物或穴位埋線治療肺脾氣虛型持續(xù)性AR均可改善打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢的主要癥狀，且穴位埋線治療能夠發(fā)揮協(xié)調(diào)陰陽、平衡臟腑、扶正祛邪、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用[23-24]，標(biāo)本兼治，可較長時間控制臨床癥狀。本法操作方便，療效明顯，不良反應(yīng)少，且持續(xù)效應(yīng)較長，減少了患者反復(fù)就醫(yī)的麻煩，符合現(xiàn)代人的診療需求，可作為臨床治療方案使用。