趙勝杰，俞晶晶，范軍銘，劉 華，范小會

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450008；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

不寐西醫(yī)稱為失眠癥，以不能獲得足夠的睡眠、眠淺為主要特征，以入睡困難或眠淺易醒、醒后難以入睡等為主要癥狀[1]146。中醫(yī)學(xué)古籍中也有很多關(guān)于“不寐”的描述。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有“不得臥”“不得眠”“臥不安”“夜不暝”“目不瞑”等相關(guān)名詞。在《靈樞·大惑論》中還闡述了“目不瞑”的病機(jī)乃衛(wèi)氣停于陽而不入陰所致?！安幻隆币辉~首見于《難經(jīng)·四十六難》[2]，其載：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者何也?！睂τ谔祷饠_心型不寐，古人亦有記載。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[3]言：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣……有脾倦火郁……便不成寐?！贝颂幱涊d思慮傷脾，暗耗陰血，隨痰火生于內(nèi)，痰火擾心，致使心神不寧而引起不寐。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快和社會環(huán)境的不斷變化，多種疾病應(yīng)時(shí)而起，不寐尤其常見。據(jù)相關(guān)報(bào)道[4]：15%～20%的成年人患有不同程度的失眠。另據(jù)研究[5]:中國成年人的眠(不寐)發(fā)病率高達(dá)42.5%，而痰火擾心型不寐最為典型。對于痰火擾心型不寐的治療，中藥基本方為黃連溫膽湯加味，針刺一般選取照海、申脈、安眠、神門、三陰交、豐隆、勞宮等穴位[6]。2020年7—2020年11月，筆者采用五門十變法聯(lián)合子午流注納支法治療痰火擾心型不寐35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院神志科收治的痰火擾心型不寐患者70例，按1∶1的比例分為治療組和對照組。治療組35例，男13例，女22例；年齡最小21歲，最大67歲，平均(43.60±9.30)歲；病程最短3個(gè)月，最長9年5個(gè)月，平均(16.40±8.25)月。對照組35例，男15例，女20例；年齡最小19歲，最大68歲，平均(40.39±10.87)歲；病程最短5個(gè)月，最長8年10個(gè)月，平均(14.23±6.72)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以睡眠障礙為主要不適癥狀，可有失眠引起的其他癥狀，臨床表現(xiàn)為：難以入睡，眠淺，易醒，醒后難以入睡，多夢，伴有不適感、乏力；每周出現(xiàn)3次或3次以上，并持續(xù)1個(gè)月以上者。②對生活造成不同程度的困擾，甚至妨礙患者社會功能。③近1個(gè)月未服用任何催眠藥物。④不屬于其他疾病的繼發(fā)癥。⑤匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)評分≥7分。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]149中關(guān)于痰火擾心型不寐的辨證標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為：心煩不寐，胸悶，脘腹痞滿，口苦，噯氣，頭暈?zāi)垦＃嗉t，苔黃膩，脈滑數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合不寐痰火擾心證西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②PSQI評分≥7分者；③18歲<年齡<70歲者，性別不限；④近1個(gè)月未服用任何催眠藥物者；⑤受試者自愿簽署知情同意書且有較高的配合度。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①抑郁癥(抑郁自評表>18 分)、焦慮癥(焦慮自評>14 分)或其他精神類疾病導(dǎo)致失眠者；②繼發(fā)性失眠(與其他精神障礙相關(guān)的失眠、由于內(nèi)科疾病所致睡眠障礙、軀體疾病所致睡眠障礙)、環(huán)境依賴性失眠、睡眠呼吸暫停綜合征等；③妊娠期、哺乳期，以及有妊娠意向婦女；④正接受其他相關(guān)治療，可能對本試驗(yàn)療效觀察有影響者；⑤鎮(zhèn)靜安眠類藥物依賴者；⑥合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；⑦對針刺治療排斥者；⑧語言表達(dá)障礙、神志不清影響治療者。

4 治療方法

對照組于任意時(shí)辰給予普通針刺，主穴：百會、四神聰、安眠、神門、申脈、照海、豐隆、勞宮。操作方法：百會、四神聰采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm的毫針(由無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20152200225)平刺0.5～0.8寸，用平補(bǔ)平瀉法。安眠穴采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm毫針直刺0.5～0.8寸，用平補(bǔ)平瀉法。神門、申脈、照海和勞宮，采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm毫針分別針刺，直刺0.3～0.5寸。神門、申脈用瀉法，照海用補(bǔ)法，勞宮用平補(bǔ)平瀉法。豐隆采用直徑為0.30 mm、長度為40 mm規(guī)格毫針直刺1～1.5寸，用瀉法。針后15 min時(shí)依次對各穴位行針，留針30 min后起針，用干燥棉簽按壓穴位，出血處久按，直至血止。對因緊張或體位改變引起滯針者則對癥處理。1 d 治療1次，1周治療5次，周末休息。

治療組給予五門十變法聯(lián)合子午流注納支法治療，主穴：百會、四神聰、豐隆、大都、太白、足三里、陰谷、照海、申脈、足臨泣、神門、少府。見表1、表2。

表1 五門十變法所選五輸穴

表2 子午流注納支法所選五輸穴

在巳時(shí)(9：00～11：00)針刺百會、四神聰、豐隆、大都、太白、足三里、陰谷，在午時(shí)(11：00～13：00)針刺神門、少府、足臨泣、申脈、照海。操作方法：令患者取仰臥位，小腿稍抬高，用750 mL/L醫(yī)用乙醇棉球?qū)颊咭陨细餮ㄖ鹨贿M(jìn)行嚴(yán)格消毒。百會、四神聰采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm的毫針(由無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152200225)平刺0.5～0.8寸，用平補(bǔ)平瀉法。足三里穴采用直徑為0.30 mm、長度為40 mm的毫針直刺1～2寸，用補(bǔ)法。豐隆、陰谷，采用直徑為0.30 mm、長度為40 mm的毫針直刺1.0～1.5寸，用瀉法。大都采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm的毫針直刺0.3～0.5寸，用補(bǔ)法。太白采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm的毫針直刺0.5～0.8寸，用補(bǔ)法。針后15 min時(shí)，分別對穴位行針；留針30 min后起針。在午時(shí)，囑患者取仰臥位，雙腿稍開，用750 mL/L醫(yī)用乙醇棉球?qū)颊唠p側(cè)少府、神門、足臨泣、申脈、照海逐一進(jìn)行嚴(yán)格消毒。采用直徑為0.20 mm、長度為25 mm毫針分別針刺神門、少府和申脈、照海，直刺0.3～0.5寸；少府、神門、申脈用瀉法，照海用補(bǔ)法。足臨泣采用0.20 mm、長度為25 mm毫針直刺0.5～0.8寸。針后15 min依次對穴位行針，留針30 min后起針。1 d 治療1次，1周治療5次，周末休息。

兩組均于治療4周時(shí)判定療效。

5 觀測指標(biāo)與方法

于治療前后觀測PSQI評分、PSQI各因子總積分[8]。PSQI一共有7個(gè)積分因子，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每個(gè)積分因子根據(jù)程度分為0～3分。7個(gè)積分因子的分?jǐn)?shù)相加總分0～5分為睡眠質(zhì)量很好，總分6～10分為睡眠質(zhì)量尚可，總分11～15分為睡眠質(zhì)量一般，總分16～21分睡眠質(zhì)量很差。分值越高，說明患者失眠程度越嚴(yán)重。由于本試驗(yàn)納入病例要求近1個(gè)月未服用任何催眠藥物，故兩組積分因子比較中除去睡眠藥物條目。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：睡眠恢復(fù)正常或夜間可睡6 h以上，痰火擾心癥狀消失。顯效：夜間總睡眠時(shí)間3～6 h，痰火擾心癥狀有較多改善。有效：夜間睡眠時(shí)間仍不足3 h，痰火擾心癥狀稍減輕。無效：失眠和痰火擾心癥狀均無改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.56，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組痰火擾心型不寐患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后PSQI評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組的入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能障礙評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 兩組痰火擾心型不寐患者治療前后PSQI評分對比 分，

8.3 兩組治療前后PSQI各因子總評分對比

與同組治療前對比，兩組治療2周時(shí)、4周時(shí)的PSQI各因子總評分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與同期對照組對比，治療組治療2周時(shí)、4周時(shí)的PSQI各因子總評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 兩組痰火擾心型不寐患者PSQI各因子總評分對比 分，

9 討 論

不寐作為最常見的疾病之一，近年來備受關(guān)注，多位學(xué)者提出各自獨(dú)特的治療見解。張殿全[10]采用從神與從胃針刺法治療不寐。王會麗[11]運(yùn)用弧刃針治療31例不寐患者療效顯著，其有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于電針療法。鄭雯雯等[12]提出不寐與心肝的關(guān)系密切，并提出可以從心肝來辨治不寐。痰火擾心型不寐源于脾虛濕盛，濕郁化熱，聚濕成痰，進(jìn)而痰火擾心。目前，治療痰火擾心型不寐，臨床上多運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法，中藥湯劑多用黃連溫膽湯加減或柴芩溫膽湯加味，針灸普遍采用傳統(tǒng)辨證或?qū)ΠY取穴治療。李光林[13]運(yùn)用針刺配合加味溫膽湯治療痰熱擾心型不寐35例，治療4周，療效明顯優(yōu)于單用加味溫膽湯。李靜[14]運(yùn)用針刺聯(lián)合加味溫膽湯治療痰火擾心型不寐32例，治療3周，療效優(yōu)于口服艾司唑侖片。俞晶晶等[15]運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療1名痰火擾心型長期(十余年)不寐患者，療效顯著。何源[16]認(rèn)為，治療不寐，以針灸配合中藥治療會優(yōu)于單用針灸或單用中藥。他運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療1名痰火擾心型不寐患者，2個(gè)療程后癥狀基本消失。這些都充分證明中醫(yī)藥在治療痰火擾心型不寐中療效顯著。查閱治療痰火擾心型不寐文獻(xiàn)，有異于常規(guī)治療方法者，有用五門十變法者、有用子午流注納支法者，多數(shù)都取得了滿意的療效。趙繼等[17]提出可以借助人與天地相合之規(guī)律來擇時(shí)治療不寐，從而提高不寐的療效。王新志[18]曾運(yùn)用子午流注理論治愈1名頑固性不寐患者。蘇曉玲等[19]運(yùn)用子午流注納支法治療脾虛濕盛、痰火擾心型不寐療效顯著，優(yōu)于常規(guī)辨證取穴及非時(shí)開穴兩組的療效。目前，尚未查閱到運(yùn)用五門十變配穴法治療不寐的文獻(xiàn)，更未有五門十變合子午流注納支法聯(lián)合運(yùn)用治療疾病的案例，故筆者試用五門十變法和子午流注納支法聯(lián)合配穴針刺治療痰火擾心型不寐，初探其療效。

五門十變法為中醫(yī)學(xué)運(yùn)氣學(xué)之范疇，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五運(yùn)行大論篇》，其言：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸?！痹鯂鹱钤邕\(yùn)用五門十變法，在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》有所記載。古代的五門十遍法比較繁瑣，難以推廣傳播，故近代針灸大師承淡安、孫培榮將五門十變法推演為化合法和互和法兩種配穴方法，甲己合化土(脾)，乙庚合化金(肺)，丙辛合化水(腎)，丁壬合化木(肝)，戊癸合化火(心)，把復(fù)雜的五門十變?nèi)⊙ㄖê唵位?，不限于時(shí)間。臺灣著名針灸大師周左宇教授繼承承淡安、孫培榮的學(xué)術(shù)理論[20]。如表1，根據(jù)“治療臟腑病多用五門十變化合配穴法”之原則。“甲己化合土”，故取膽經(jīng)(甲)本穴足臨泣配脾經(jīng)(己)本穴太白。足臨泣為膽經(jīng)輸穴(本穴，木)，太白為脾經(jīng)輸穴、原穴(本穴，土)，兩穴配合，化合為土，征之于脾?！拔旃锘匣稹保嗜∥附?jīng)(戊)本穴足三里配腎經(jīng)(癸)本穴陰谷。足三里為胃經(jīng)合穴(本穴，土)，陰谷為腎經(jīng)合穴(本穴，水)，兩穴配伍，化合為火，征之于心。此為運(yùn)用“五門十變法”所取之穴。根據(jù)“實(shí)則瀉其子”的原則，取膽經(jīng)本穴足臨泣和脾經(jīng)本穴太白，征之于脾土，以之而瀉心火。根據(jù)“虛則補(bǔ)其母”的治療原則，取胃經(jīng)本穴足三里和腎經(jīng)本穴陰谷，征之于心火，以補(bǔ)脾土。

子午流注納支法是根據(jù)人體氣血輸注十二經(jīng)的地支時(shí)辰、病證之虛實(shí)，配合五輸穴中五行生克穴位治病的方法，根據(jù)十二地支(合一天之十二時(shí)辰)擇時(shí)開穴，分按時(shí)循經(jīng)取穴法和補(bǔ)母瀉子取穴法[21]。前者是在本經(jīng)所主時(shí)辰取本經(jīng)腧穴治療本經(jīng)病，后者根據(jù)氣血流注于不同時(shí)辰的虛實(shí)，結(jié)合五輸穴補(bǔ)母或?yàn)a子而取穴。如在午時(shí)，氣血流注于心經(jīng)，脾經(jīng)氣血虛衰，取其本經(jīng)母穴足臨泣補(bǔ)之可治療脾虛證。在治療脾虛痰濕證時(shí)可在巳時(shí)取脾經(jīng)本穴(輸穴，土)太白和脾經(jīng)母穴(滎穴，火)大都，針用補(bǔ)法。兩穴是為火土相伍，此為通過子午流注納支法補(bǔ)脾所取之穴；加之通過五門十變所取之足三里、陰谷，以及辨證取穴所選之百會、四神聰、豐隆同于巳時(shí)針刺，針用補(bǔ)法，如表2。在午時(shí)(11：00～13：00)心經(jīng)經(jīng)氣當(dāng)令之時(shí)取心經(jīng)輸穴原穴(子穴)神門和心經(jīng)滎穴(本穴)少府。此為通過子午流注納支法瀉心之有余，通過五門十變所取之足臨泣(根據(jù)具體情況，太白已于巳時(shí)針刺，故午時(shí)不再重復(fù)針刺)，針用瀉法；通過辨證取穴所選之申脈、照海同于午時(shí)針刺，申脈針用瀉法，照海針用補(bǔ)法，療效顯著。

綜上所述，本研究的創(chuàng)新之處在于運(yùn)用針刺治療痰火擾心型不寐時(shí)，在辨證取穴的基礎(chǔ)上，增以五門十變法和子午流注納支法，達(dá)到了更好的臨床療效。運(yùn)用五門十變法所取之足臨泣、太白、足三里、陰谷4穴和運(yùn)用子午流注納支法所選之大都、太白、少府、神門4穴，充分反映了治療痰火擾心型不寐針刺處方配穴中的“補(bǔ)土化痰，清心安神”之理。此外，在選穴方面，符合近部取穴、遠(yuǎn)部取穴、辨證取穴和對癥取穴原則；在配穴方面，符合傳統(tǒng)按部配穴和循經(jīng)配穴，融諸法于一方。希望對五門十變法聯(lián)合子午流注納支法進(jìn)行深入研究，以提高痰火擾心型不寐及其他證型不寐，甚至其他內(nèi)科疾病的臨床療效，減輕患者痛苦。