譚志強(qiáng)，熊和平，易騰達(dá)，李玉麗，袁振儀

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208

李東垣之羌活勝濕湯是國家中醫(yī)藥管理局公布的古代經(jīng)典名方目錄（第一批）之一［1］。本方用藥僅7味，組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，用于治療濕邪痹阻手足太陽經(jīng)脈等病證，歷經(jīng)金、元、明、清，至今約800年，后世還曾用“通氣防風(fēng)湯”“通氣防風(fēng)散”“勝濕湯”等方名［2］。2018年6月國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《古代經(jīng)典名方中藥復(fù)方制劑簡化注冊審批管理規(guī)定》［3］（簡稱《規(guī)定》）?！兑?guī)定》指出：“經(jīng)典名方制劑的藥品說明書中須說明處方及功能主治的具體來源；注明處方藥味日用劑量；明確本品僅作為處方藥供中醫(yī)臨床使用?！?020年11月國家中醫(yī)藥管理局、國家藥品監(jiān)督管理局公布了《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息考證原則》［4］（簡稱《原則》）?！对瓌t》就關(guān)鍵信息考證內(nèi)容要求“明確劑量，系統(tǒng)研究古代度量衡與現(xiàn)代對應(yīng)關(guān)系，探索估量單位的折算方法，在尊重原方用量、考證歷史變遷、結(jié)合現(xiàn)代研究及保障處方安全的基礎(chǔ)上，參考專家意見及《中華人民共和國藥典》的用量規(guī)定；明確功能主治，系統(tǒng)梳理方劑源流演變，對其處方組成和功能主治進(jìn)行研究”。此次研究就以李東垣羌活勝濕湯功能主治衍變與劑量變化的相關(guān)性展開探討。檢索發(fā)現(xiàn)，關(guān)于羌活勝濕湯的現(xiàn)代報(bào)道集中在臨床觀察和病案分析，涉及內(nèi)科、婦科、骨科、皮膚科等［5－14］，而基于古代文獻(xiàn)探討功能主治與劑量相關(guān)性的研究相對較少。鑒于目前羌活勝濕湯研究現(xiàn)狀，筆者重點(diǎn)檢索自東垣以來相關(guān)的古今文獻(xiàn)，挖掘其功能主治衍變與劑量變化的相關(guān)性。從而通過挖掘古今文獻(xiàn)資料，梳理歷代醫(yī)家對本方的應(yīng)用規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用及復(fù)方制劑研發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源與檢索在中醫(yī)古籍知識庫、國醫(yī)典藏、中國知網(wǎng)、中醫(yī)智庫、讀秀數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)絡(luò)平臺中以“羌活勝濕湯”“通氣防風(fēng)湯”“通氣防風(fēng)散”“勝濕湯”為關(guān)鍵詞或內(nèi)容含“羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子”進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并實(shí)地查閱古籍予以補(bǔ)充和佐證。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①明確記載了羌活勝濕湯的組成、功能主治和劑量等相關(guān)內(nèi)容；②方名不同但組成、功能主治與《內(nèi)外傷辨惑論》羌活勝濕湯相同或類似。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①只有功能主治或藥物組成；②組成、功能主治與《內(nèi)外傷辨惑論》羌活勝濕湯完全不同。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范入選的文獻(xiàn)資料以影印版原文為準(zhǔn)，多個(gè)版本的以較早版本為準(zhǔn)，文獻(xiàn)內(nèi)容原則上不做修改和轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

本研究檢索了從金代至公元1912年以前相關(guān)古籍共102本，相關(guān)文獻(xiàn)359條，篩選后滿足條件的古籍78本，文獻(xiàn)109條。發(fā)現(xiàn)東垣羌活勝濕湯的創(chuàng)制可能參考了宋代的《普濟(jì)本事方》芎羌散和《女科百問》防風(fēng)湯。古籍按朝代分布為金代4部，元代2部，明代37部，清代35部。不同古籍功能主治及劑量參見表1。

2.1 羌活勝濕湯歷代功能主治源流分析

2.1.1 羌活勝濕湯溯源東垣羌活勝濕湯的創(chuàng)制可能追溯到宋代《普濟(jì)本事方》的芎羌散和《女科百問》的防風(fēng)湯，芎羌散與防風(fēng)湯的組成基本包含羌活勝濕湯藥物組成，雖然主治證候存在差異，但功能都以散風(fēng)為主。《普濟(jì)本事方·治婦人諸疾》所載芎羌散主治婦人患頭風(fēng)且伴有血虛［15］，每發(fā)必掉眩，如在舟車上。蓋因血虛，肝有風(fēng)邪襲至耳。方以羌活、藁本、防風(fēng)、川芎、甘草、蔓荊子、熟地黃、當(dāng)歸、荊芥穗、旋覆花、半夏曲、細(xì)辛、石膏組成?！杜瓢賳枴ぎa(chǎn)后汗多而變痓風(fēng)者》中防風(fēng)湯主治婦人產(chǎn)后［16］，因腠理大開，邪風(fēng)入侵導(dǎo)致的角弓反張，口噤之急重癥；方以獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、川芎、蔓荊子、甘草、麻黃、桂心、杏仁、葛根、防己、生地黃組成。李東垣師承張?jiān)?，深受其“歸經(jīng)學(xué)說”影響，《醫(yī)學(xué)啟源·卷之下》記載：“羌活，治肢節(jié)疼痛，手足太陽經(jīng)風(fēng)藥也；獨(dú)活，足少陰腎經(jīng)引經(jīng)藥，治少陰頭痛；防風(fēng)，療風(fēng)通用，瀉肺實(shí)，散頭目中滯氣，除上焦風(fēng)邪之仙藥也；藁本，此太陽經(jīng)風(fēng)藥，治寒氣郁結(jié)于本經(jīng)，治頭痛腦痛齒痛；川芎，補(bǔ)血，治血虛頭痛之圣藥；蔓荊子，治太陽頭痛、頭沉、昏沉、除目暗，散風(fēng)邪之藥也［68］?！币陨?味皆為散風(fēng)之藥，配甘緩之炙甘草以緩其燥烈之性。

表1 歷代有關(guān)羌活勝濕湯功能主治與組成、劑量記載

續(xù)表1 歷代有關(guān)羌活勝濕湯功能主治與組成、劑量記載

2.1.2 金、元時(shí)期：祛風(fēng)勝濕，行氣止痛《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》記載：“肩背痛，不可回顧者，此手太陽氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽經(jīng)不通行，以羌活勝濕湯主之?！薄叭缟碇匮脸寥?，經(jīng)中有寒濕也，加酒洗漢防己五分，輕者附子五分，重者川烏五分［17］。”而《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》記載：“食后如身重，腰沉沉然，乃經(jīng)中有濕熱也，更加黃柏一錢，附子半錢，蒼術(shù)二錢［18］。”濕邪侵犯太陽，可出現(xiàn)向寒濕或濕熱轉(zhuǎn)化的趨勢?！兜は姆āぶ袧瘛酚涊d：“外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲。若燥濕以，羌活勝濕湯［21］。”

2.1.3 明代時(shí)期：兼清熱化痰，消腫止痛羌活勝濕湯發(fā)展至明代時(shí)期，其功能主治在金元時(shí)期的基礎(chǔ)上有所衍變。如明代《古今醫(yī)鑒·中濕》在該方的基礎(chǔ)上加味升麻、蒼術(shù)、柴胡能祛風(fēng)勝濕以止痛，治療：“風(fēng)濕相搏，一身盡痛［40］?！薄渡n生司命·濕證》載本方疏散在表之濕邪：“治濕從外受，一身盡痛［25］?！薄斗鰤劬健ぬ甸T》在本方基礎(chǔ)上加酒炒黃芩、米泔、蒼術(shù)，外能勝濕解表，內(nèi)能清熱化痰，用于治療素有酒濕，兼外感濕邪，郁久化熱，濕熱痰結(jié)等病證［28］。《外科理例》首創(chuàng)用姜湯煎煮本方，增強(qiáng)其發(fā)汗解表，祛濕通痹止痛之功，用于治療：“兩膝后至遍身骨節(jié)皆痛［29］。”《女科撮要》記載用姜水煎煮，可以養(yǎng)血祛風(fēng)，消腫止痛，治療：“痛風(fēng)，血虛腫痛，身重脈緩［32］。”《名醫(yī)類案·卷五》加酒黃芩、生黃芩、黃芪等，用于治療因胃中陰火熾盛，兼感外濕之邪，所致濕熱大作汗出不止病證［33］?！夺t(yī)學(xué)入門·傷寒用藥賦》載本方可以勝濕解表，消腫止痛，用于“風(fēng)濕腫痛”［39］?！夺t(yī)宗必讀》載本方能清熱除濕，鎮(zhèn)驚安神，治療：臥而多驚，邪在少陽、厥陰［50］。因濕熱致驚的病機(jī)在《溫?zé)釢駸峒摗分杏涊d“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多……病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦；病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。以少陽、厥陰同司相火［69］?！睗駸嵊魷鈾C(jī)，相火妄動(dòng)，上擾心神，故云臥而多驚。作為古代第一部方論專著《醫(yī)方考·濕門第五》對本方進(jìn)行了方義論述：“經(jīng)曰風(fēng)勝濕，故用羌、防、藁、獨(dú)、芎、蔓諸風(fēng)藥以治之，以風(fēng)藥而治濕，如卑濕之地，風(fēng)行其上，不終日而濕去矣。又曰無竅不入，惟風(fēng)為能，故凡關(guān)節(jié)之病，非風(fēng)藥不可。用甘草者，以風(fēng)藥悍燥，用以調(diào)之，此之謂有制之兵也［42］?！?/p>

2.1.4 清代：兼發(fā)汗解表清代醫(yī)家提出本方具有發(fā)汗之功，其脈象特點(diǎn)為“脈浮”或“脈細(xì)”。本方主治風(fēng)濕在表，服藥后應(yīng)達(dá)到“微汗出”使風(fēng)濕之邪得以盡出。清代對病機(jī)認(rèn)識更加完善，如《醫(yī)門法律·傷燥門》載：“濕上甚而熱，汗之則易，下之則難，故當(dāng)變其常法而為表散［70］?！薄蹲C治合參·卷之四》載“治濕在上者，當(dāng)微汗［58］。”《成方切用·卷七下》載：“濕氣在表，六者辛溫升散，又皆解表之藥，使?jié)駨暮钩?，則諸邪散矣［59］?！睗裥霸谏?，郁久化熱應(yīng)當(dāng)發(fā)汗。脈象特點(diǎn)記載如《金匱翼·諸濕統(tǒng)論》載：“治濕氣在表，脈浮身重［60］?！薄夺t(yī)級·雜病類方》載：“治濕氣在表，身體四肢腰脊重痛如僵，微熱汗濡脈細(xì)［62］?！鼻宕t(yī)家在本方的基礎(chǔ)上加味，治療濕邪外感兼有血虛、血瘀、氣虛、氣滯、痰飲等病證，如清代《彤園婦人科》中用本方加當(dāng)歸、炒芍藥治療孕婦血虛肩背疼痛；氣郁疼痛加木香、陳皮、香附；氣虛加人參、黃芪、升麻、柴胡；兼有瘀血夜痛不止加姜黃、紅花；濕重加蒼術(shù)、白術(shù)；若有痰飲伴有嘔吐眩暈加味天麻、法半夏、膽南星等藥物［63］，極大地豐富了本方的適用病證。

清代醫(yī)家還對本方進(jìn)行了大量方義論述，如《醫(yī)方集解·利濕之劑》記載：“濕氣在表，外傷于濕也，濕之為邪，著而不移，著于太陽則頭項(xiàng)腰脊痛，著于太陰則肩背痛，著于陰陽之經(jīng)則一身盡痛，惟著，故痛且重也。濕郁則為熱，然乃陰邪，故但微熱而昏倦也。羌、獨(dú)、防、藁、芎、蔓皆風(fēng)藥也，濕氣在表，六者辛溫升散，又皆解表之藥，使?jié)駨暮钩?，則諸邪散矣［53］。”《張氏醫(yī)通·卷十三·濕門》曰：“治頭項(xiàng)之濕，故用羌、防、芎、藁一派風(fēng)藥，以祛上盛之邪，然熱雖上浮，濕本下著，所以復(fù)用獨(dú)活透達(dá)少陰之經(jīng)。其妙用尤在緩取微似之汗，故劑中加用甘草，以緩諸藥辛散之性，則濕著之邪，亦得從之緩去，無藉大開汗孔，急驅(qū)風(fēng)邪之法，使肌腠餒弱無力，濕邪因之內(nèi)縮，但風(fēng)去而濕不去也［56］?！薄读鶜飧凶C要義》載：“重用羌獨(dú)藁防又加川芎以升之，蔓荊子以涼之，甘草以和之，而風(fēng)藥乃無過不及之弊。按頭痛脊痛項(xiàng)似拔，腰似折，膀胱是動(dòng)之證。濕氣淫勝則克太陽，故陰受濕氣從足上行至頭。歷太陽經(jīng)即傷太陽之氣，亦太陽病也［67］?！?/p>

2.1.5 小結(jié)東垣羌活勝濕湯創(chuàng)制以來經(jīng)后世醫(yī)家反復(fù)實(shí)踐，其功能主治發(fā)生衍變。東垣羌活勝濕湯用于治療手足太陽經(jīng)脈因濕邪“郁而不行”之肩背不可回顧、脊痛項(xiàng)強(qiáng)、腰似折、上沖頭痛等病證。朱丹溪認(rèn)為，本方還有燥濕之功。至明代，其功能兼清熱化痰、消腫止痛、鎮(zhèn)靜安神，主治病證增加了頭目昏聵、風(fēng)濕腫痛、血虛腫痛、臥而多驚、濕痰結(jié)聚等病證。清代，其還兼有發(fā)汗解表的功能，主治病證基本沿襲明代，但清代醫(yī)家明確本方服藥后的注意事項(xiàng)，“緩取微似之汗”“濕從汗出，則諸邪散矣”“覆取似汗”。綜上，羌活勝濕湯的基本功效為祛風(fēng)勝濕，發(fā)汗解表，行氣通痹止痛。主治病證從手足太陽經(jīng)脈郁而不行之“肩背痛，不可回顧者，脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔?！毖茏冎寥黻P(guān)節(jié)酸楚疼痛，屈伸不利、血虛腫痛、惡寒頭身重痛，微熱昏倦、臥而多驚等。

2.2 羌活勝濕湯功能主治衍變與劑量變化之間的關(guān)聯(lián)分析此次研究檢索得到古籍文獻(xiàn)中具有明確劑量與主治內(nèi)容古籍78部，《原則》要求“折算劑量為按照古今度量衡進(jìn)行折算后的藥物劑量，以g為單位，保留至小數(shù)點(diǎn)后兩位［4］。”參考《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》中古今劑量折算［71］，金承宋制，一錢≈4 g；元代一錢≈3.8 g，明代一錢≈3.73 g，清代一錢≈3.73 g，可見金代至清代衡制變化較小，一錢都約等于4 g。劉承珪提出了重新校訂權(quán)衡器等辦法，正式確定10錢為一兩，錢以下設(shè)分、厘、毫均為十進(jìn)制［72］。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本方歷代平均用量為羌活4.44 g，獨(dú)活4.38 g，藁本3.03 g，防風(fēng)3.03 g，炙甘草2.06 g，川芎2.16 g，蔓荊子1.82 g；在金元時(shí)期，羌活勝濕湯劑量少于后世，明清時(shí)期用量相對接近。歷代醫(yī)家運(yùn)用本方時(shí)，羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)四味藥存在一定的應(yīng)用規(guī)律，羌活∶獨(dú)活∶藁本∶防風(fēng)＝1∶1∶1∶1時(shí)，主治病證主要以脊痛項(xiàng)強(qiáng)、腰似折、項(xiàng)似拔、濕流關(guān)節(jié)、臥而多驚等。羌活∶獨(dú)活∶藁本∶防風(fēng)＝2∶2∶1∶1，主治病證主要為肩背痛、頭痛、脊痛項(xiàng)強(qiáng)、腰似折、遍身骨節(jié)疼痛、微熱昏倦、風(fēng)濕自汗、血虛腫痛等。炙甘草、川芎、蔓荊子配比變化較多，其中炙甘草∶川芎∶蔓荊子＝5∶5∶3出現(xiàn)次數(shù)最多，其次為1∶1∶1。羌活∶獨(dú)活∶藁本∶防風(fēng)∶炙甘草∶川芎∶蔓荊子＝10∶10∶5∶5∶5∶5∶3這一比例出現(xiàn)的頻率最高達(dá)22次，最早見于《內(nèi)外傷辨惑論》，其他配比出現(xiàn)頻率較高的還有10∶10∶10∶10∶5∶2∶3出現(xiàn)8次，4∶4∶2∶2∶1∶2∶2出現(xiàn)5次。分析還發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家治療手太陽經(jīng)肩背痛不可回顧等病證時(shí)，羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)的使用劑量，少于治療足太陽經(jīng)脊痛項(xiàng)強(qiáng)腰似折等病證，然川芎、蔓荊子劑量反而增加。用于治療“外傷于濕”“風(fēng)濕相搏”“體酸骨痛”等病證時(shí)，劑量與治療手太陽經(jīng)病證接近。特別在治療濕郁化熱，相火上擾，臥而多驚，身熱昏倦等病證時(shí)，羌活、獨(dú)活使用劑量減少更為明顯，因二者辛溫燥烈，故減少使用劑量，防止?jié)駸嵊艋鸶酢?/p>

以“羌活勝濕湯”為主題詞檢索中國知網(wǎng)近40年期刊文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代臨床報(bào)道63篇。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本方現(xiàn)代平均用量為羌活11.92 g，獨(dú)活11.70 g，藁本9.58 g，防風(fēng)9.82 g，甘草（炙）6.94 g，川芎9.95 g，蔓荊子9.30 g，常用于治療骨科、內(nèi)科、外科、婦科、皮膚科22個(gè)病種，如頸椎病、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、腰椎間盤突出、面神經(jīng)麻痹、偏頭痛、頭痛、過敏性紫癜等。參考2020年版《中華人民共和國藥典一部》［73］飲片用量，羌活3～10 g，獨(dú)活3～10 g，藁本3～10 g，防風(fēng)5～10 g，炙甘草2～10 g，川芎3～10 g，蔓荊子5～10 g及歷代用量，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代應(yīng)用劑量普遍大于古代劑量及2020年版《中華人民共和國藥典一部》推薦用量。因古代醫(yī)家應(yīng)用本方多采用“煮散”頓服的方法，現(xiàn)代多為飲片煎煮，一日一劑分兩次服用。綜合考慮，古代用藥劑量和現(xiàn)代用藥習(xí)慣及2020年版《中華人民共和國藥典一部》推薦劑量，筆者建議，羌活勝濕湯的用法用量如下：羌活10 g，獨(dú)活10 g，藁本5 g，防風(fēng)5 g，炙甘草5 g，川芎5 g，蔓荊子3 g，水煎服，每日1劑，分溫再服，以發(fā)微汗為度。不同時(shí)期藥物平均劑量及不同主治病證的平均劑量見表2、表3。

表2 歷代有關(guān)羌活勝濕湯的平均劑量 （g）

表3 羌活勝濕湯的平均劑量與主治病證的關(guān)系 （g）

3 討論

東垣之羌活勝濕湯為濕邪痹阻手足太陽經(jīng)脈等病證而創(chuàng)。本方的創(chuàng)制可以追溯到宋代，同時(shí)深受張?jiān)亍皻w經(jīng)學(xué)說”影響。本次考證以古籍文獻(xiàn)為主，同時(shí)查閱了大量的現(xiàn)代文獻(xiàn)。在金元時(shí)期東垣初定本方功效為祛風(fēng)勝濕，行氣止痛；朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為本方可以燥濕。發(fā)展至明代，還兼清熱化痰、消腫止痛、通利關(guān)節(jié)、鎮(zhèn)靜安神等功能。清代醫(yī)家廣泛認(rèn)為，本方具有發(fā)汗之功，其脈象為“脈浮”或“脈細(xì)”，針對病機(jī)在表之風(fēng)濕邪氣，當(dāng)以發(fā)汗解表，以微汗為度，使風(fēng)濕俱去，同時(shí)還在原方基礎(chǔ)上加減治療外傷于濕兼有血虛、血瘀、氣虛、氣滯、痰飲等病證。羌活勝濕湯的主治從手足太陽經(jīng)氣郁而不行之肩背痛、脊痛項(xiàng)強(qiáng)、腰似折、頭疼等，衍變至一身盡痛、微熱昏倦、血虛腫痛、遍身骨節(jié)皆痛、風(fēng)濕腫痛、臥而多驚等?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用涉及頸椎病、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、面神經(jīng)麻痹、產(chǎn)后身痛、輸卵管積水等22個(gè)病種。綜合考慮，古代用藥劑量及《中華人民共和國藥典·一部（2020年版）》推薦劑量［73］，筆者建議，本方用法用量：羌活10 g，獨(dú)活10 g，藁本5 g，防風(fēng)5 g，炙甘草5 g，川芎5 g，蔓荊子3 g。水煎服，每日1劑，分溫再服，以發(fā)微汗為度。

本研究通過分析羌活勝濕湯的功能主治衍變與劑量變化內(nèi)在的相關(guān)性，對于掌握羌活勝濕湯的歷史沿革，梳理劑量與功能主治的內(nèi)在關(guān)聯(lián)有重要意義，為羌活勝濕湯復(fù)方制劑的功能主治及劑量提供非臨床性資料。但本研究存在一些不足：①研究發(fā)現(xiàn)，古人應(yīng)用羌活勝濕湯時(shí)用藥劑量明顯少于現(xiàn)代臨床劑量，為了兼顧臨床療效和用藥安全，有必要對羌活勝濕湯的劑量進(jìn)行現(xiàn)代研究；②此次研究還發(fā)現(xiàn)羌活∶獨(dú)活∶藁本∶防風(fēng)∶炙甘草∶川芎∶蔓荊子＝10∶10∶5∶5∶5∶5∶3，這一比例出現(xiàn)的頻率最高，其他配伍比例出現(xiàn)次數(shù)較高的還有10∶10∶10∶10∶5∶2∶3、4∶4∶2∶2∶1∶2∶2等。有必要對上述比例進(jìn)行現(xiàn)代研究，從臨床療效、有效成分含量等方面對其進(jìn)行分析，以確定最佳配伍比例。