關(guān)徐濤，徐立然，孫士玲，于冬冬，魏征，黨輝，萬姜維，徐江雁，張丹陽

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008；3.河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州450004；4.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州450000

據(jù)2018年美國癌癥中心公布的全球癌癥數(shù)據(jù)報告顯示，乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)成為女性惡性腫瘤首位，每年約有266 120例新增乳腺癌患者，且其病死率也隨之逐年上升［1］。而我國在2015年約有27萬的乳腺癌新發(fā)病例和7萬的死亡病例［2］。2006年，Bryan等［3］首次明確提出了三陰性乳腺癌（triple negative breast carcinoma，TNBC）。TNBC是指雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長因子受體2均為陰性的一類乳腺癌。TNBC約占乳腺癌患者的15%。這類乳腺癌一般具有組織學(xué)分級較高、腫瘤體積較大、發(fā)病年齡較小且具有易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的特點。目前，對于乳腺癌的治療模式主要是根據(jù)乳腺癌的不同分期以及病理類型所決定的。其中主要治療手段包括外科手術(shù)為主的綜合治療、基因靶向治療、內(nèi)分泌治療、化療、放療以及免疫治療等。相關(guān)研究顯示，乳腺癌的五年生存率為68.1%～93.2%［4］。所以，相對于其他惡性腫瘤而言，乳腺癌患者有著較多的存活人群。由于對TNBC缺乏分子靶點，所以內(nèi)分泌治療與靶向治療對TNBC均無治療效果。目前，TNBC患者仍以手術(shù)以及化療為主，故這類患者的生活質(zhì)量更應(yīng)受到重視。雖然化療可延長患者的生存期，但是其對認(rèn)知功能的影響較大。因此，研究TNBC化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙，干預(yù)化療導(dǎo)致的認(rèn)知功能衰退過速是腫瘤康復(fù)以及認(rèn)知衰老領(lǐng)域的關(guān)鍵問題。中醫(yī)認(rèn)為，化療后相關(guān)認(rèn)知功能障礙屬“呆病”“癡呆”的范疇，乳房屬“肝”，且較多乳腺疾病患者有焦慮抑郁的臨床表現(xiàn)，而中醫(yī)認(rèn)為焦慮抑郁屬于情志疾病。情志不暢可導(dǎo)致疏泄失司，從而導(dǎo)致諸臟腑氣機(jī)不暢，五臟之氣血無法上輸于腦導(dǎo)致腦失濡養(yǎng)，神明不用導(dǎo)致呆病的發(fā)生。本課題組前期提出肝疏泄失司是加速認(rèn)知衰老的重要原因之一［5－6］。這一科學(xué)假說在動物以及正常人群中均已經(jīng)得到證實，但是在病理學(xué)領(lǐng)域還未驗證，所以本研究以化療后TNBC患者為研究對象，觀察長期負(fù)性情緒積累的TNBC患者認(rèn)知功能及其衰老生物學(xué)指標(biāo)，以期為化療后TNBC患者認(rèn)知衰退的中醫(yī)病因病機(jī)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液腫瘤科門診以及病房就診的乳腺癌患者，共發(fā)放艾森克人格問卷485份，其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)共178例，本研究以自愿為前提簽訂知情同意書后方可入組，并報河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究中患者均為女性且年齡為18～65歲。情緒情況見表1。

表1 EPQ人格問卷N維度人群分布

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①18～65歲化療后TNBC患者；②裸眼或校正視力1.0以上，無聽覺障礙；③知情并自愿接受治療者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不能配合課題調(diào)查和檢測；②顱腦腫瘤；③腦血管疾病以及肝腎功能不全患者；④精神心理疾??；⑤影響認(rèn)知功能的相關(guān)疾?。虎薨d癇癡呆患者；⑦晚期惡病質(zhì)且生存周期較短患者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者；②中途各種事由擅自退出的患者。

1.5 認(rèn)知功能、情緒特質(zhì)評估、肝氣郁結(jié)狀態(tài)評估

①認(rèn)知功能評價采用蒙特利爾量表（MoCA）評價整體認(rèn)知情況，包括注意與集中、執(zhí)行事件能力、記憶力、語言表達(dá)、視空間結(jié)構(gòu)、思維能力、計算和定向力等認(rèn)知范圍，共需測試11個方面。②應(yīng)用龔耀先教授于1983年修改制定的中文版艾森克人格問卷（EPQ）成人版，主要評價個人性格特質(zhì)及情緒是否穩(wěn)定。③肝氣郁結(jié)證癥狀程度計分表得分在6分以上。

1.6 分組方法依據(jù)EPQ量表（成人版）N量表得分進(jìn)行分組，N量表得出粗分，對照常模計算標(biāo)準(zhǔn)分T值，T值＜38.5分為情緒穩(wěn)定型，T值＞61.5分為情緒不穩(wěn)定型（其他則排除）。符合條件的60例患者按照同性別、同年齡、同文化程度進(jìn)行1∶1匹配。

1.7 儀器與試劑低速離心機(jī)（KDC－1044，科大創(chuàng)新中佳分區(qū)），酶標(biāo)儀（ELX800，Biotek，美國），高速冷凍離心機(jī)（SK30，美國Sigma公司），生化分析儀（Hitachi，7100，日本），994型－86℃超低溫冰箱（美國熱電），顯微照相儀（日本OLYMPUS公司），人血漿酶免試劑盒端粒酶活性和DNA端粒長度。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法設(shè)α＝0.05（雙側(cè)檢驗），1－β＝0.9，根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料，經(jīng)配對設(shè)計均數(shù)比較樣本含量公式估算，取最大樣本量，每組所需樣本例數(shù)n＝30。采用SPSS22.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析，定量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料的描述采用率，組間比較應(yīng)用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.9 質(zhì)量控制調(diào)查者輔助進(jìn)行測試時，應(yīng)確保各個項目均為被調(diào)查者獨立思考下所填寫及回答，調(diào)查者不得透漏個人偏向，誤導(dǎo)被調(diào)查者，并按時記錄并收集當(dāng)日問卷結(jié)果由質(zhì)控人員再次認(rèn)真校對，若有錯誤，及時解決，保證所有量表資料的真實與準(zhǔn)確，調(diào)查后的數(shù)據(jù)由兩個人同時錄入、改錯，最后抽樣檢查核對有無錯誤。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能、各認(rèn)知域比較情緒穩(wěn)定組認(rèn)知功能為（19.80±2.07）分，情緒不穩(wěn)定組認(rèn)知功能為（27.17±0.75）分，與情緒穩(wěn)定組比較，情緒不穩(wěn)定組的認(rèn)知功能明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者各認(rèn)知域分比較不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，與情緒穩(wěn)定組比較，情緒不穩(wěn)定組在視空間與執(zhí)行、注意、語言、延遲回憶、定向得分方面明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者各認(rèn)知域比較M（P25，P75）

2.2 兩組患者肝氣郁結(jié)程度比較情緒不穩(wěn)定組肝氣郁結(jié)程度評分為（16.53±2.81）分，情緒穩(wěn)定組肝氣郁結(jié)程度評分為（5.00±2.24）分，與情緒穩(wěn)定組比較，情緒不穩(wěn)定組肝氣郁結(jié)程度的評分明顯高于情緒穩(wěn)定組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者衰老相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)比較根據(jù)8－OHdG、SOD、LPO生物指標(biāo)結(jié)果，經(jīng)正態(tài)性檢驗，上述指標(biāo)均符合正態(tài)分布，根據(jù)同性別、同年齡、同文化程度進(jìn)行配對比較，發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定組8－OHdG、LPO水平高于情緒穩(wěn)定組（P＜0.05），而SOD水平低于情緒穩(wěn)定組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者衰老相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者衰老相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)比較（±s）

觀察指標(biāo) n 情緒不穩(wěn)定組 情緒穩(wěn)定組 t值 P值SOD／IU·mL－1 30 3.59±0.88 11.03±1.19 28.997＜0.001 LPO（c／μmol·L－1） 30 102.94±9.08 83.58±8.53－28.444＜0.001 8－OHdG（ρ／ng·L－1）30 101.00±5.21 83.43±8.49－10.282＜0.001

3 討論

3.1 乳腺癌抑郁情緒抑郁是一種常見的心理行為，臨床常表現(xiàn)為抑郁癥，是一種情緒心理性障礙。該病主要臨床表現(xiàn)有心情郁悶不爽、煩躁焦慮、精力不足、悲觀失落等。而心理障礙是腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一，其中以抑郁最為常見。Fann等［7］統(tǒng)計分析了2008年以前乳腺癌患者在確診后發(fā)生抑郁的比例為10%～25%。Luutonen等［8］應(yīng)用貝克焦慮量表對276例乳腺癌患者進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示共有32.1%的患者表現(xiàn)出抑郁狀態(tài)，其中19.4%表現(xiàn)為輕度抑郁，而12.7%的患者表現(xiàn)為中重度抑郁［8］。王樹寧等［9］對243例乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行了抑郁的評估，其中37.9%的乳腺癌患者明顯出現(xiàn)抑郁癥狀。而乳腺癌患者的抑郁焦慮情況并不是短暫的，相當(dāng)一部分患者在隨后治療期間甚至在治療后數(shù)年仍會出現(xiàn)焦慮抑郁、悲觀失望的情況［10］。抑郁對乳腺癌患者所造成的影響是多方面的，部分患者伴有抑郁情緒可以出現(xiàn)治療依從性下降、生活質(zhì)量下降以及免疫功能紊亂，甚至可導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，威脅患者的生存。黃哲宙等［11］用整體抽樣法對上海腫瘤病例數(shù)據(jù)庫中的1 328例女性乳腺癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁評分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。抑郁是乳腺癌復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，抑郁等不良情緒長期積累可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)［12］。Satin等［13］分析了抑郁對腫瘤患者疾病進(jìn)展和死亡的預(yù)測情況后指出，抑郁對腫瘤患者的死亡存在著一定的預(yù)測作用，而對腫瘤的發(fā)展無預(yù)測作用，合并抑郁狀態(tài)的患者病死率比無抑郁的患者高了25%。Tong等［14］發(fā)現(xiàn)，個人的負(fù)性情緒具有更多的表達(dá)，諸如悲傷、憤怒、厭惡等。所以對于本研究中情緒不穩(wěn)定型的患者更容易感受負(fù)性情緒，這種負(fù)性情緒長期積累對患者的影響也是較為嚴(yán)重的。

3.2 乳腺癌認(rèn)知功能障礙隨著人們對化療后認(rèn)知功能障礙的關(guān)注，近年來，化療后認(rèn)知功能障礙的研究已經(jīng)成為腫瘤心理學(xué)研究的熱門問題之一［15］?；熀笳J(rèn)知功能障礙主要是指在化療中或者化療后所導(dǎo)致的記憶、注意力、語言、計算力等認(rèn)知功能的下降［16］。2004年，Wefel等［17］進(jìn)行了前瞻性的隊列研究，比較了18例乳腺癌患者在選用氟尿嘧啶＋阿霉素＋環(huán)磷酰胺方案化療前后的認(rèn)知功能改變，61%的患者存在一個或者是多個認(rèn)知域的下降，且主要是注意力以及處理加工速度的改變。Castellon等［18］發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)患者相比，乳腺癌化療后患者認(rèn)知功能中的視覺記憶力、視空間能力以及語言表達(dá)能力均低于手術(shù)組。Nudelman等［19］分別對27例化療后乳腺癌患者、26例未化療乳腺癌患者以及26名健康對照組于手術(shù)后、化療前后以及化療后1個月進(jìn)行MRI檢測后發(fā)現(xiàn)，化療患者前額葉灰質(zhì)密度下降且雙側(cè)額葉以及頂葉的灌注也均有下降。Van等［20］分別對34例高劑量化療組、34例標(biāo)準(zhǔn)劑量化療組以及健康對照組進(jìn)行了神經(jīng)心理學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，32%高劑量化療組患者的認(rèn)知功能下降，17%的標(biāo)準(zhǔn)劑量組出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。該研究說明，化療可以影響患者的認(rèn)知功能。有研究顯示，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療后可以出現(xiàn)并長期處于認(rèn)知功能障礙，時間可長達(dá)6個月，約45.2%的乳腺癌患者可以在化療后出現(xiàn)認(rèn)知功能的改變，而健康對照組僅為10%，且乳腺癌患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的起止時間以及持續(xù)時間均無法確定，而且有多個認(rèn)知域的損害［21］。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者在化療后均可出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，而ER、PR陰性的患者其總體認(rèn)知功能損害較ER、PR陽性患者更為顯著，提示ER、PR的表達(dá)可能與乳腺癌化療后認(rèn)知功能障礙有密切的關(guān)系［22］。有研究表明，與非TNBC相比，TNBC化療后的認(rèn)知功能障礙更為明顯，包括前瞻記憶以及回顧性記憶障礙，其機(jī)制也許與TNBC患者COMT（rs165599）基因多態(tài)性有一定的關(guān)系［23］。

3.3 乳腺癌抑郁與乳腺癌化療后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系化療后認(rèn)知功能障礙的成因是什么？與抑郁是否有關(guān)呢？目前研究顯示，乳腺癌化療后認(rèn)知功能障礙的主要機(jī)制有化療藥物的直接不良反應(yīng)、雌激素的中介作用、細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用以及端粒機(jī)制或者DNA損傷機(jī)制。Hermelink等［24］對101例乳腺癌患者進(jìn)行化療前后以及化療結(jié)束1年后的神經(jīng)心理學(xué)量表評估后發(fā)現(xiàn)，化療期間患者出現(xiàn)的認(rèn)知功能損害與抑郁呈顯著的相關(guān)性。李潔［25］發(fā)現(xiàn)，抑郁與乳腺癌患者認(rèn)知功能下降有關(guān)，但是抑郁并不是乳腺癌患者認(rèn)知功能下降的預(yù)測因素。楊明慧等［26］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌化療后合并抑郁患者存在總體認(rèn)知及記憶功能下降，推測抑郁可能進(jìn)一步加重乳腺癌術(shù)后化療后認(rèn)知障礙。本研究選擇兩種不同情緒特質(zhì)的乳腺癌患者為研究對象進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，與情緒穩(wěn)定組相比，情緒不穩(wěn)定組的認(rèn)知功能明顯下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。情緒不穩(wěn)定組患者在注意、視空間與執(zhí)行、延遲回憶、定向、語言方面受損明顯（P＜0.05）。

3.4 肝失疏泄與化療后認(rèn)知功能障礙長期劇烈刺激會導(dǎo)致肝的疏泄功能失常、氣機(jī)逆亂。頭為諸陽之會，五臟之精華氣血，六腑清陽諸氣皆需匯聚于腦，才有神明之用，倘若氣機(jī)逆亂，然氣血不能正常輸布于腦，則腦失濡養(yǎng)使得生機(jī)下降。肝氣郁結(jié)阻礙清陽之氣不升、濁陰之氣不降，氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀導(dǎo)致心、脾、腎、肺的功能異常，使得營養(yǎng)物質(zhì)的生成與代謝障礙，進(jìn)一步加速呆病進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為，人是以五臟為中心。五臟功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一是保持健康，延緩腦老化的前提?？偟膩碚f，五臟的生理功能正常均表現(xiàn)在氣機(jī)的升降出入?yún)f(xié)調(diào)。肝之疏泄功能可調(diào)暢氣機(jī)，使其通而不滯，散而不郁，則五臟之氣血陰陽隨氣機(jī)升降有序，五臟之氣升生協(xié)調(diào)，化育有度則氣血沖和，五臟安定而生機(jī)不息［27］。

3.5 8－OHdG、LPO、SOD與認(rèn)知衰退8－OHdG是體內(nèi)氧化活性物質(zhì)所介導(dǎo)的DNA氧化損傷產(chǎn)物，對機(jī)體的損傷具有一定的普遍性。8－OHdG能侵犯細(xì)胞的脫氧核糖核酸，并影響大腦中神經(jīng)遞質(zhì)水平，進(jìn)而引起認(rèn)知功能的下降，而且8－OHdG還能通過與細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸相互作用產(chǎn)生認(rèn)知下降的化合物。目前，8－OHdG已經(jīng)廣泛成為認(rèn)知功能下降衰退的主要機(jī)制之一，而探索認(rèn)知功能與DNA損傷之間的相關(guān)關(guān)系，可為認(rèn)知功能下降機(jī)制的深入研究提供較好的研究指標(biāo)。LPO是細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸受到氧自由基作用后生成的物質(zhì)。有研究通過觀察大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力后發(fā)現(xiàn)，大鼠學(xué)習(xí)記憶能力與大腦皮層LPO的高表達(dá)有關(guān)［28］。本研究結(jié)果顯示，情緒不穩(wěn)定組的8－OHdG、LPO水平顯著高于情緒穩(wěn)定組。由于8－OHdG、LPO可以使人的認(rèn)知功能下降，所以情緒不穩(wěn)定組患者的認(rèn)知功能下降則更為明顯。因此，我們也可以得出不同的情緒也許是兩組患者認(rèn)知功能下降和8－OHdG、LPO水平表達(dá)差異的主要原因。同時，也可以得出長期負(fù)性情緒積累是加重乳腺癌化療后認(rèn)知功能障礙的主要原因。不良情緒可能使體內(nèi)的氧自由基釋放過多，有害產(chǎn)物8－OHdG、LPO的水平也會增多。過多的氧自由基和8－OHdG、LPO共同作用，加速了TNBC化療后認(rèn)知功能障礙的進(jìn)程。肝氣郁結(jié)癥狀程度量表評分可以看出，情緒不穩(wěn)定組肝氣郁結(jié)程度也更加明顯［29］。

SOD是活性氧自由基的自然天敵，又被人們稱為垃圾的清道夫。體內(nèi)SOD水平可以間接推測出機(jī)體清除氧自由基的能力。SOD的降低會使腦細(xì)胞受到損害，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂、變性、壞死，在超氧陰離子水平過高的情況下，最終引起患者的認(rèn)知功能發(fā)生障礙，因此，課題組選用SOD為測量指標(biāo)。結(jié)果提示，情緒不穩(wěn)定組SOD的水平明顯低于情緒穩(wěn)定組?？赡茉蚴侨橄侔┗颊弑旧韺ω?fù)性情緒的易感性，容易受到不良情緒的困擾，再加上化療藥物的作用，會加劇患者的不穩(wěn)定情緒，使體內(nèi)釋放過多的氧自由基，從而消耗了大量SOD。過多的氧自由基和氧化應(yīng)激產(chǎn)物加速了乳腺癌化療后認(rèn)知功能障礙的進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，情緒不穩(wěn)定組的肝氣郁結(jié)程度明顯高于情緒穩(wěn)定組，且認(rèn)知功能下降程度也較明顯，與本課題組既往提出的科學(xué)假說一致。這就為后期從肝論治化療后認(rèn)知功能障礙奠定了一定的科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，長期情緒調(diào)節(jié)不良是加速化療后認(rèn)知功能衰退的重要原因之一。本課題為化療后過速腦老化提供病因?qū)W依據(jù)，為化療后認(rèn)知功能衰退的中醫(yī)藥干預(yù)提供新思路，為肝主疏泄和七情內(nèi)傷賦予新認(rèn)識，為中醫(yī)腫瘤康復(fù)以及抗衰老理論增添新內(nèi)涵。