馬麗亞，張大偉，張穎，龐玉琴，王慧霞，李賓玲，趙威，馮優(yōu)優(yōu)

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008；3.河南省人口與計劃生育科學研究院，河南 鄭州450000

近年來，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，我國育齡婦女不孕癥的患病率高達11%［1］，其中免疫性不孕癥的發(fā)病率為10%～20%［2］。免疫性不孕癥中尤以影響精子前向運動的抗精子抗體（anti－sperm antibody，AsAb）繼發(fā)的不孕最為常見，即AsAb陽性屬于最常見的免疫性不孕發(fā)病類型［3］。生理狀態(tài)下，血液－睪丸屏障和精液中的生物分子為精子提供了一個免疫耐受的微環(huán)境，但當子宮和睪丸感染、代謝應激或炎癥反應以及精液抗原性產生時，影響精子運動和精子帶結合，導致免疫不孕的同種精子特異性蛋白質和精液一起產生。這些分子將刺激男性和女性對精子的免疫反應，導致AsAb產生自身免疫反應致使不孕癥產生［4］。西醫(yī)多采用包括糖皮質激素、環(huán)孢素等藥物在內的免疫抑制治療［5］、主動免疫治療［6］及心理治療［7］等，存在治療周期長、療效不確切、費用高等缺點［8］。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥對機體的免疫調節(jié)作用已被廣泛肯定，中醫(yī)藥治療本病療效確切，不良反應少［9］。因此，積極探索治療免疫性不孕癥安全有效的方法和藥物具有重要的臨床意義。筆者自2017年1月至2019年1月應用清熱祛濕化瘀周期療法治療本病，療效顯著，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院2017年1月至2019年1月門診收治的AsAb陽性不孕癥患者，共82例。將其隨機分為治療組和對照組各41例。治療組病程1～7年；年齡23～39（28.53±3.18）歲。對照組病程1～5年；年齡25～42（29.09±3.47）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《實用婦產科學》免疫性不孕癥的診斷標準［10］，擬定如下：①夫婦性生活正常，未避孕而未孕時間達到或超過1年；或曾孕育過，未避孕1年及以上未孕。②血清AsAb陽性者。③B超提示有排卵。④輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準參照1994年由國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中不孕癥［11］、《中醫(yī)婦科學》［12］及結合臨床擬定。①不孕；②小腹疼痛，臨經尤甚；③腰骶脹痛；④帶下量多，色黃質稠；⑤大便干燥或溏而不爽；⑥小便短黃，或澀痛；⑦舌紅或暗，或有瘀斑瘀點，苔黃膩或白膩；⑧脈弦滑或弦澀。具備①⑦⑧及②－⑥任1項即可診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組口服免疫抑制劑醋酸潑尼松片，從月經干凈后開始口服醋酸潑尼松片，每日3次，每次5 mg，直至月經來潮停用。

1.3.2 治療組采用清熱祛濕化瘀周期療法治療，中藥材由河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供。經后期：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，炒山楂15 g，枳殼10 g，茯苓30 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，車前草30 g，川續(xù)斷15 g，白芷10 g，甘草3 g，青皮12 g，麥芽30 g。水煎服，每日1劑。經前期：上方去青皮、麥芽，加丹參30 g，川牛膝12 g。水煎服，每日1劑。月經期：當歸10 g，川芎10 g，土鱉蟲6 g，紅花6 g，丹參30 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑。按照患者當時所處月經周期對應的方劑依次服藥。月經來潮24 h后連用3劑經期方，自月經干凈起開始服用經后期方，彩超提示排卵則改為經前期方，月經來潮停用經前期方。

1.3.3 療程為避免精液與女性生殖道接觸，治療期間使用避孕套避孕；兩組均以治療1個月為1個療程，每個療程結束時復查血清AsAb，如轉陰則解除避孕套行性生活；未轉陰者繼續(xù)服藥，服用3個療程。

1.4 觀察指標觀察AsAb轉陰時間、轉陰率及轉陰后6個月內的妊娠情況。

1.5 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》2002版［13］及1994年《中醫(yī)病證診斷療效標準》［11］制定。痊愈：經1～3個療程治療后，AsAb轉陰，和／或停藥6個月內未經其他治療亦受孕；有效：經1～3個療程治療后，AsAb轉陰但未妊娠，停藥6個月內未經其他治療亦未受孕；無效：經3個療程治療后，AsAb仍為陽性且停藥6個月內未受孕。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據的統(tǒng)計分析?？贵w轉陰時間、轉陰率及妊娠率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療過程中，治療組2例、對照組5例因不良反應脫落。

2.1 兩組患者不同療程AsAb轉陰比較兩組患者不同療程AsAb轉陰比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同療程AsAb轉陰比較 例（%）

2.2 兩組患者轉陰率比較治療組治療后轉陰率為74.36%，高于對照組的61.11%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.510，P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者轉陰率比較 例

2.3 兩組患者妊娠率比較治療組治療后妊娠率為46.15%，對照組妊娠率為22.22%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者妊娠率比較 例

3 討論

女性體內存在血清AsAb是導致不孕的原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，正常條件下女性的陰道及子宮內膜會對抗原物質吸收以防止抗精子抗體產生。但是，如果婦科手術（宮腔和腹腔的手術操作等一些其他的手術操作）等繼發(fā)生殖道炎癥、異常子宮出血、流產后進行性生活，女性體內生殖道屏障遭到破壞［14］，精子刺激女性外周免疫系統(tǒng)激活產生免疫應答，促使女性產生抗精子抗體［15］，容易引起精子損傷、精子細胞溶解，使精子無法穿透宮頸黏液，或影響精卵結合的其他環(huán)節(jié)從而導致不孕［16］。西醫(yī)多以免疫抑制劑治療為主，但其致畸風險及長期使用的不良反應使該法的應用受到限制。

免疫性不孕不育癥歸屬于中醫(yī)“滑胎”“墜胎”“無子”等范疇，在經期余血未凈之際，不禁房事，或涉水感寒，邪與血結，瘀血內阻，沖任受阻；或恚怒傷肝，疏泄失常，血氣不和，沖任不能相資；或產后不潔，濕熱邪毒乘虛內侵胞宮，損傷沖任，以致難以成功受孕，同時，沖任氣滯使精子活力受到阻礙，凝而難動，無力成孕［17－19］。臨床治療時需要堅持補腎活血，采用扶正、化瘀、解毒清熱為原則，有效阻斷異?？乖a生以恢復女性機體正常的生殖功能，提高患者的受孕概率［20－21］。

中原龐氏婦科根據多年的臨床經驗，將抗精子抗體產生的病機概括為：濕熱瘀邪，阻滯胞宮，與精相搏，產生抗體。濕熱瘀邪實、精瘀阻滯胞宮，胞宮沖任氣血失調，失其納精之力，使精瘀難動，兩精不得相合而胎孕難成。以清熱祛濕、化瘀為治則，創(chuàng)立“清熱祛濕化瘀周期療法”。中醫(yī)整體療法及辨證施治的原則是現(xiàn)代醫(yī)學無法替代的［22］。

經后期方：方中黃柏清熱燥濕解毒，金銀花、蒲公英清熱解毒，三藥相合，清熱而解濕毒，祛濕而通利下焦，故以之為君。茯苓、山藥健脾益氣、補脾攝血、利水滲濕，助黃柏祛濕止帶；炒山楂活血化瘀、枳殼疏肝行氣散瘀、川續(xù)斷甘溫助陽、辛行苦瀉以散瘀，善補肝腎，調理沖任而通利血脈；諸藥相合，共為臣藥。佐以薏苡仁、車前草健脾滲濕，清熱利水通淋；白芷辛溫香燥，善除陽明經濕邪而止帶，以助黃柏、車前草清熱利濕止帶；青皮、麥芽助枳殼疏肝理氣、行氣除滯，共為佐藥。甘草甘平，有緩急止痛，緩和藥性之功，為使藥，調和諸藥。諸藥合用，功在氣血分，祛邪而不傷正，共奏清熱祛濕、健脾疏肝之功?，F(xiàn)代研究表明，黃柏能夠減輕炎癥損傷以調節(jié)機體免疫功能，對機體的免疫反應有抑制作用［23－24］。金銀花可以使T細胞轉化率升高，腹腔巨噬細胞吞噬率增加，具有增強體液免疫、細胞免疫、非特異性免疫的作用［25］。蒲公英具有抗炎、增強人體免疫功能的作用［26］。

經前期方：在經前期方基礎上去青皮、麥芽，加丹參、川牛膝?！侗静菡x》曰：“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內之達臟腑化瘀滯，故積聚消而癥瘕破?！惫实檎{理血分之首藥。川牛膝氣微，味甘，功善活血祛瘀，引血下行，《醫(yī)學衷中參西錄》謂其：“善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之引經。”諸藥合用，共奏清熱祛濕、活血調經、引血下行、調和氣血之功。

經期方：方中以當歸、川芎、土鱉蟲活血化瘀、行氣通經，三藥相合，活血化瘀而行氣，破血逐瘀而通經，故以之為君。輔以紅花破血、行血、和血、調血，達祛瘀消癥、通暢血脈之功；佐以丹參苦而微寒，既活血又涼血、善活血祛瘀，又能調經，藥性平和，能祛瘀生新，活血而不傷正。甘草甘潤而平和，益氣和中，且能調和主藥之溫烈。諸藥相合，補調適宜，緩和疏達，共奏活血化瘀、行氣通經、涼血調血、祛瘀生新之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥可降低全血及血漿黏度，降低血管壁內膜的通透性，擴張血管，增加血流量，改善微循環(huán)，對免疫系統(tǒng)具有雙向調節(jié)作用［27］。

總之，清熱祛濕解毒類中藥不僅對機體的免疫反應有抑制作用，還可以增強機體的免疫功能。而活血化瘀中藥中丹參的提取物具有顯著的免疫調節(jié)活性，既能消除已沉積的抗原抗體復合物，又能防止免疫復合物的產生，是一種有效的免疫調節(jié)劑［28］。

龐氏婦科根據臨床經驗創(chuàng)立“清熱祛濕化瘀周期療法”，以清熱祛濕、健脾疏肝→清熱祛濕、調和氣血→活血化瘀、理氣通經為立法原則，使機體恢復免疫狀態(tài)的平衡并改善生殖功能，陰陽和，氣血調，氤氳之時必能受孕。

研究顯示，隨著環(huán)境變化以及人們生活方式的不斷改變，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，不孕癥婦女承受的精神心理壓力越來越大，故重視她們的心理治療顯得尤為重要。在治療該病的過程中，鑒于患者的緊張情緒及心理壓力，龐氏婦科依據患者的不同程度予以疏導：第一，告知患者放松心情，建議她們減少焦慮、減少煩躁，鼓勵自行煎藥，泡藥、煮藥、過濾等過程親自完成，采用專用的煎藥工具，每劑藥煎兩次。通過細膩、慢節(jié)奏的煎藥過程，患者將自己的壓力及情緒緩慢釋放。囑咐將兩次煎的藥液混合后服用，一般飯后0.5 h服藥，大便偏干者飯前0.5 h服藥，服藥期間忌辛辣刺激、生冷瓜果等品。第二，積極治療原發(fā)病，給予專業(yè)的指導。免疫性不孕癥患者需先治療盆腔炎、宮腔粘連、子宮肌瘤等原發(fā)疾病，如進行宮腔鏡及其他手術操作需在月經干凈3～5 d內進行，錯過最佳時期需要等待下個周期，操作術后需禁房事、盆浴2周～1個月，保持外陰干燥清潔。

本研究以清熱祛濕化瘀周期療法治療AsAb陽性不孕，雖然治療組和對照組在抗體轉陰率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但兩組妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。龐氏婦科將清熱祛濕法與周期療法貫穿整個疾病的治療中，是本治療方案的特色之處，并且療效顯著，有利于改善機體的免疫功能，提高妊娠率。