周友龍，胡闖北，張雅琪，蘆鵬翔，吳軍尚，張儒雅，陳云杰

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為主要病理改變的慢性關(guān)節(jié)退行性疾?。?］。本病以關(guān)節(jié)周?chē)弁?、活?dòng)受限為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá)8.1%［2］。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的發(fā)展，KOA的發(fā)病率必將逐年升高，給患者本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。針刺治療KOA具有“簡(jiǎn)、便、效、廉”的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床治療。筆者以“補(bǔ)益肝腎，通經(jīng)活絡(luò)”為治則，針刺治療KOA臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料52例患者均來(lái)自河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院2018年4月至2019年2月疼痛科門(mén)診。所有患者隨機(jī)分為針刺治療組26例和藥物對(duì)照組26例。至試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，針刺組脫落3例，藥物組脫落5例，共44例（針刺組23例，藥物組21例）患者按試驗(yàn)方案完成治療。兩組患者年齡、性別、病程、患側(cè)、體質(zhì)量指數(shù)、K－L影像學(xué)分級(jí)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s，例）

組別 年齡／歲 性別（女／男） 病程／月 體質(zhì)量指數(shù)／kg·m－2受累關(guān)節(jié)（單／雙側(cè)）K－L分級(jí)Ⅰ Ⅱ Ⅲ針刺組 57.39±11.09 16／7 13（1，240）23.47±2.00 20／3 3 16 4藥物組 60.05±11.86 11／10 11（1，240） 23.80±3.23 16／5 2 14 5 P值0.45 0.24 0.84 0.68 0.36 0.41

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》進(jìn)行診斷［1］。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；②年齡≤85歲；③近期未服用相關(guān)藥物進(jìn)行治療；④K－L放射學(xué)分級(jí)為1－3級(jí)；⑤患者有治療要求且依從性高，能配合治療及隨訪；⑥簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他伴有疼痛癥狀的疾?。虎陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；③合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；④膝關(guān)節(jié)周?chē)つw有破損者。

1.5 治療方法針刺組：取穴：血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、三陰交。操作方法：患者仰臥位，局部取患側(cè)上述穴位，常規(guī)嚴(yán)格消毒，選用0.30 mm×50.00 mm一次性針灸針，單手進(jìn)針?lè)ǔ轴?，諸穴均直刺25～30 mm，行平補(bǔ)平瀉；得氣后留針30 min，每天治療1次，6次為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

對(duì)照組：服用塞來(lái)昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：200 mg×6粒）每次0.2 g，每天2次，連續(xù)治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)于治療前與治療3周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度；西大略湖大學(xué)與麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)分（WesternOntario McMaster universities osteoarthritis Index，WOMAC）評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度；Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用符合方案數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析。VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分等計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。WOMAC僵硬及病程資料呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組治療后VAS評(píng)分與治療前相比均呈降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00）。兩組治療前的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.79），針刺組治療后的VAS評(píng)分明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值針刺組23 5.04±1.36 1.87±1.25 13.07 0.00藥物組 21 5.14±1.11 3.67±1.11 5.55 0.00 t值－0.26 5.01 P值－ 0.79 0.00

2.2 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較兩組治療后Lysholm評(píng)分與治療前相比較均呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00）。兩組治療前Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.33）；針刺組治療后Lysholm評(píng)分明顯低于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值23 55.91±9.69 79.17±13.05 8.12 0.00藥物組21 52.86±11.01 65.95±15.24 4.40 0.00 t值－0.98－3.10 P值針刺組0.33 0.03

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較兩組治療后WOMAC總分、疼痛、功能與治療前比較均呈降低趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組WOMAC僵硬程度治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前WOMAC總分、疼痛、功能、僵硬程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），針刺組治療后WOMAC總分、疼痛、功能改善程度明顯優(yōu)于藥物組（P＜0.05），但針刺組的WOMAC僵硬指標(biāo)改善程度與藥物組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 （±s，分）

表4 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 （±s，分）

指標(biāo) 組別時(shí)間治療前 治療后 t值 P值32.74±4.61 20.78±6.46 7.36 0.00藥物組 33.76±5.56 25.67±5.01 6.65 0.00 t值 0.67 2.78 P值 0.51 0.01 WOMAC疼痛 針刺組 5.22±1.95 2.52±1.62 5.92 0.00藥物組 6.05±2.20 3.76±2.23 7.04 0.00 t值 0.58 2.12 P值 0.19 0.04 WOMAC僵硬 針刺組 1（0，4） 1（0，3）－0.72藥物組 1（0，4） 1（0，3）－0.80 t值－－P值 0.83 0.99 WOMAC功能 針刺組 26.35±3.93 17.17±5.46－6.89 0.00藥物組 26.48±5.56 20.81±4.11－5.09 0.00 t值 0.09 2.48 P值WOMAC總分 針刺組0.93 0.02

2.4 不良反應(yīng)44例患者按試驗(yàn)要求完成治療，其中15例患者（藥物組9例，針刺組6例）出現(xiàn)不良反應(yīng)。針刺組主要為局部穴位點(diǎn)酸脹疼痛、皮下出血，程度不一，休息后可自行緩解。藥物組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為胃酸、胃脹、納差等消化系統(tǒng)癥狀，其中5例不能耐受，予以脫落。兩組均未見(jiàn)關(guān)節(jié)腔感染、心腦血管意外等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生、無(wú)菌性滑膜炎癥及周?chē)∪忭g帶損傷變性為主要病理改變的慢性關(guān)節(jié)退行性疾?。?，3］。本病屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇?！端貑?wèn)·痹論》［4］指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄额?lèi)證治裁·痹論》［5］言：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！惫氏ケ远嘤审w內(nèi)正氣不足，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入機(jī)體，從而導(dǎo)致局部氣血凝滯，痹阻不通所致，是本虛標(biāo)實(shí)之證［6－9］。

針對(duì)本病肝腎虧虛，經(jīng)脈痹阻的根本病機(jī)，筆者選用三陰交補(bǔ)肝腎、益氣血；選用血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉祛風(fēng)散寒除濕、舒筋通絡(luò)。陳震等［10］對(duì)近10年發(fā)表的針刺治療KOA的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，統(tǒng)計(jì)針刺治療KOA的選穴特點(diǎn)，研究表明針刺治療KOA共有59個(gè)穴位可供選擇，其中以血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、內(nèi)膝眼、外膝眼幾個(gè)穴位出現(xiàn)的頻次最為密集。提示在臨床治療KOA時(shí)，大多以上述穴位為主穴，是針刺的主要部位，其作用機(jī)理也與肝腎虧虛、經(jīng)絡(luò)痹阻的病因病機(jī)相符合［11－13］。

從單個(gè)穴義上講，梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴，是本經(jīng)氣血聚集的部位，且足陽(yáng)明經(jīng)筋結(jié)于膝，膝關(guān)節(jié)為上下運(yùn)動(dòng)的樞紐，故可治療膝痛?！夺樉拇蟪伞罚?4］記載：“梁丘主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸。”血海即血液匯集之處，該穴位于足太陰脾經(jīng)，具有活血化瘀，通絡(luò)止痛的治療作用，多與梁丘穴搭配使用。陰陵泉是足太陰脾經(jīng)的合穴，本穴配五行屬水，所以本穴具有健脾化濕、利水消腫的作用。且足太陰經(jīng)筋，結(jié)膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀，故可用于治療膝痛伴膝關(guān)節(jié)周?chē)[脹。陽(yáng)陵泉位于足少陽(yáng)膽經(jīng)，屬八會(huì)穴之筋會(huì)，“膝為筋之府”，故可舒筋通絡(luò)，強(qiáng)筋健骨?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“筋急，陽(yáng)陵泉主之?！比幗粸楦?、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴，故有健脾利濕、補(bǔ)益肝腎的治療作用。《針灸大成》［14］記載：“三陰交主膝內(nèi)廉痛?！敝T穴共同使用達(dá)到祛風(fēng)散寒、除濕活血、補(bǔ)益肝腎的治療作用。

KOA以疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，故本次研究采用的量表以評(píng)價(jià)患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度及生活質(zhì)量為主，選用VAS、WOMAC、Lysholm 3個(gè)量表進(jìn)行評(píng)測(cè)［15－18］。結(jié)果顯示，兩組治療均能夠有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量，但針刺組療效更佳，均優(yōu)于藥物組。但由于研究時(shí)間有限，本次研究?jī)H對(duì)針刺療法做了為期3周的臨床研究，觀察時(shí)間較短，未進(jìn)行長(zhǎng)期的療效觀察及隨訪追蹤，且實(shí)驗(yàn)結(jié)果難免出現(xiàn)偏差，相關(guān)研究有待進(jìn)一步深入。

綜上所述，針刺治療KOA可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量，療效確切。