李學(xué)敏 陳詩怡 沈潔

關(guān)鍵詞 腦卒中；舌后墜；肺部感染；痰液誤吸

中圖分類號(hào)：R493 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）10-0032-02

Quickly identify and successfully rescue a case of sputum aspiration after stroke with tongue drop and pulmonary infection

LI Xuemin， CHEN Shiyi， SHEN Jie

（Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Eighth Peoples Hospital， Shanghai 200233， China）

KEY WORDS stroke； tongue fall； pulmonary infection；sputum aspiration

腦卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SPA）是腦卒中后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。腦卒中后因腦部病變導(dǎo)致大腦皮層及皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的高度抑制，致使咽部肌群完全或不完全麻痹，引發(fā)舌部以及喉部肌張力下降，導(dǎo)致舌后墜，舌體后墜會(huì)對(duì)通氣功能造成影響，致張口呼吸、上呼吸道梗阻、氣管通氣功能受損，加重腦部缺氧，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅[3]。舌后墜患者口腔清潔困難，痰液不易咳出，可誘發(fā)或加重肺部感染[4]。腦卒中伴有肺部感染、舌后墜同時(shí)合并言語困難的患者，突然出現(xiàn)煩躁需警惕窒息的發(fā)生，本文報(bào)道1例腦卒中后舌后墜合并肺部感染患者晨起痰液誤吸的快速識(shí)別和成功救治，為廣大社區(qū)醫(yī)護(hù)提供參考。

1 病例介紹

患者男，85歲。因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語含糊19 d“入院。入院診斷：（1）基底節(jié)腦梗死；（2）左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（3）言語困難和失語；（4）高血壓3級(jí)，很高危；（5）肺部感染，既往高血壓病史。特殊用藥：患者腦梗死后煩躁明顯，經(jīng)心理科醫(yī)生會(huì)診后每天予奧氮平5 mg/片改善癥狀，偶有煩躁發(fā)作。入院?？撇轶w：神清、氣平，構(gòu)音含糊，對(duì)答部分切題。臥位時(shí)舌后墜，頸軟，無抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝偏淺，伸舌偏左，咽反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，心臟無特殊，左側(cè)肢體近端肢體肌張力正常，遠(yuǎn)端減低，左側(cè)上肢-手-下肢Brunnstrom分期為1-1-1期。坐位平衡0級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)。入院（2020-10-27）實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.1×109/L，中性粒細(xì)胞8.46×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白11.32 mg/L。

診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查及康復(fù)評(píng)定，排除禁忌后針對(duì)偏癱側(cè)肢體處于軟癱期，肌肉無主動(dòng)收縮，手法以被動(dòng)活動(dòng)為主，如進(jìn)行上肢訓(xùn)練時(shí)，治療師一手托住患側(cè)上肢遠(yuǎn)端，使上肢進(jìn)行有規(guī)律的屈曲運(yùn)動(dòng)；另一只手同時(shí)拍打患側(cè)屈肌部位，以引出肌肉屈曲運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也可預(yù)防肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，為后期的康復(fù)打好基礎(chǔ)。患者平衡功能較差，予宣教良肢位擺放、指導(dǎo)床上翻身、坐起訓(xùn)練等?；颊哐哉Z障礙，不能準(zhǔn)確表達(dá)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者言語及肢體語言的溝通。針對(duì)基礎(chǔ)疾病給與抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等治療?；颊咄庠涸\斷肺部感染，入院咽反射減弱，有誤吸可能，雙肺呼吸音粗，血象稍高，予頭孢他啶抗感染、沐舒坦化痰，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、機(jī)械輔助排痰、代償姿勢(shì)進(jìn)食避免誤吸等治療。

識(shí)別及搶救（2020-11-06）：晨7：00值班醫(yī)生偶然聽到患者煩躁、言語含糊，呼之能應(yīng)，表述不清，健手指上胸部。識(shí)別及應(yīng)對(duì)處理：患者舌后墜，煩躁伴痛苦表情，張口呼吸，呼吸費(fèi)力，口腔干燥無異物，晨起無進(jìn)食、飲水，聲音嘶啞，聲濕，心率110次/min，指脈氧飽和70%左右，初步考慮誤吸，予平臥位改為側(cè)臥位，手掌空心從下至上拍背，同時(shí)呼叫護(hù)士吸引器吸痰、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)高流量吸氧。7：05患者咳出黃色濃痰約5 ml，指脈氧飽和80%左右。間斷拍背、吸痰，患者咳嗽、間斷咳出少量痰液。7：20高流量吸氧條件下，患者指脈氧飽和恢復(fù)至95%左右，心率100次/min，血壓150/80 mmHg，危險(xiǎn)暫時(shí)解除，護(hù)士幫患者擺至最佳體位，通知家屬交代病情，對(duì)患者照護(hù)人員進(jìn)行誤吸預(yù)防知識(shí)宣教，并進(jìn)行急救相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)如對(duì)誤吸的識(shí)別及急救處理。

2 討論

誤吸的及時(shí)識(shí)別與搶救對(duì)于臨床工作十分重要。隨著老齡化增加，老年人口腔感覺功能減退、氣管保護(hù)機(jī)制衰弱，誤吸發(fā)生率升高，心腦血管疾病是老年人發(fā)病的主要因素[5]?；鶎幼o(hù)理院及社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著大量的此類患者的醫(yī)療護(hù)理工作，因而防范誤吸非常重要。傅繼紅等[6]觀察42例誤吸患者，發(fā)現(xiàn)痰液誤吸發(fā)生率為13%，均發(fā)生在23：00至凌晨4：00。此時(shí)醫(yī)護(hù)人手較少，患者大多處于睡眠狀態(tài)，發(fā)生誤吸不易識(shí)別，需提高警惕。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者精神行為異常時(shí)應(yīng)首先考慮最嚴(yán)重、最有可能的情況。該患者無進(jìn)食、進(jìn)水，左偏癱，不能自主下地和移動(dòng)，誤吸和誤咽飲食及其他小件物品概率較小，但是言語不清增加了辨別的難度，及時(shí)指脈氧飽和監(jiān)測(cè)間接提示患者為誤吸。

搶救措施需要結(jié)合實(shí)際情況具體分析。在臨床診療過程中當(dāng)懷疑患者誤吸，需置患者于合適體位，檢查口鼻，翻身拍背，吸痰后果斷予持續(xù)高流量吸氧（患者為老年男性，體胖，腦梗死左偏癱，一般情況差，肢體功能較差，配合度不高，海姆立克手法急救未做首選）。搶救成功后，依舊需要與患者家屬及時(shí)溝通，做好病情解釋、安撫等工作，對(duì)患者意識(shí)、生命體征（血壓、血氧飽和度）、口腔黏膜、吞咽功能等進(jìn)行全面評(píng)估。

腦卒中后肺部感染合并舌后墜患者咳嗽反射減弱、痰液黏稠，不易咳出。除了日常的口腔清潔外，也應(yīng)做好口咽腔濕化，以利于痰液及時(shí)咳出。對(duì)于有咳嗽、吞咽反射患者，楊麗和趙妮[7]認(rèn)為一般不主張用電動(dòng)吸引器吸痰，因?yàn)棰偬狄涸跉夤苌钐?，吸痰管很難到達(dá)；②反復(fù)吸痰，難免會(huì)損傷口腔咽喉部的黏膜，致口腔感染，增加患者痛苦。因此，應(yīng)每2 h及時(shí)翻身和叩拍胸背部，每天1到2次霧化吸入，這樣患者一方面隨咳嗽咯出痰液（必要用吸痰管吸凈口腔內(nèi)的痰液），另一方面隨著吞咽動(dòng)作將痰液吞入食管、胃內(nèi)?？谘释夤苈?lián)合可調(diào)負(fù)壓吸引管吸痰，或者規(guī)范氣道濕化可以明顯改善患者臨床癥狀，促進(jìn)治療進(jìn)展，改善預(yù)后[8-9]。雖然，醫(yī)護(hù)在臨床工作中積極探索，但意外仍需提高警惕。

綜上所述，誤吸是較常見的臨床急癥，當(dāng)沒有明確誘因，患者又表述不清，指向不明時(shí)不容易判斷，該患者腦卒中后舌后墜合并有肺部感染，平時(shí)痰量不多，偶有咳嗽，不容易引起醫(yī)患注意，詢問病史時(shí)發(fā)聲較濕提示呼吸道有痰，指脈氧飽和降至70%左右進(jìn)一步印證痰液誤吸入氣管，為基層及醫(yī)護(hù)工作提供參考。

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[9] 楊璐暉. 口咽通氣管吸痰在腦梗塞舌后墜合并肺部感染患者的應(yīng)用效果[J]. 中外醫(yī)療， 2020， 39（18）： 142-144.