陳濤 石瑾 周葉

摘 要 目的：評(píng)價(jià)團(tuán)體心理干預(yù)在社區(qū)失智失能老人照護(hù)者中的應(yīng)用效果，探索促進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)開展的照護(hù)者心理干預(yù)方法。方法：選取2019年4月-2020年7月居住在上海長橋街道的108例失智失能老人的照護(hù)者進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù)，其中男性42人，平均年齡為（60.53±11.51）歲；女性66人，平均年齡為（56±10.24）歲。采用90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、總體幸福量表（GWB）調(diào)查團(tuán)體心理干預(yù)前后照護(hù)者的情緒和幸福感。結(jié)果：干預(yù)后SCL-90總均分為（113.15±14.22）分，明顯低于干預(yù)前（132.98±10.06）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后SCL-90各因子得分均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前后總體GWB得分分別為（43.3±3.4）分和（75.7±4.2）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在社區(qū)開展團(tuán)體心理干預(yù)能有效改善失智失能老人照護(hù)者的負(fù)性情緒，提高其心理健康水平和幸福感。

關(guān)鍵詞 失智失能老人；照護(hù)者；社區(qū)；團(tuán)體心理干預(yù)

中圖分類號(hào)：R395 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）10-0052-04

*基金項(xiàng)目：上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)社區(qū)醫(yī)學(xué)與健康管理研究項(xiàng)目（SQ10）

Evaluation of the application effect of the group psychological intervention in the community caregivers of the mentally retarded and disabled elderly people

CHEN Tao1， SHI Jin2， ZHOU Ye3（1.Nursing Department of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Outpatient Office of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3.General Practice Wards of Changqiao Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China ）

ABSTRACT Objective： To evaluate the application effect of the group psychological intervention in the caregivers of the mentally retarded and disabled elderly people in the community， so as to find out the psychological intervention methods for the caregivers to promote the development of community home-based care services. Methods： From April 2019 to July 2020， 108 caregivers of the elderly people with dementia and disabilities who lived in Changqiao Community were selected for the group psychological intervention， among them， there were 42 males with an average age of （60.53±11.51） years and 66 females with an average age of （56±10.24） years. 90-item symptom checklist（SCL-90） and general well-being scale（GWB） were used to investigate the emotion and happiness of the caregivers before and after the group psychological intervention. Results： The total mean score of SCL-90 after the intervention was （113.15±14.22）， which was significantly lower than that before （132.98±10.06）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of SCL-90 factors after the intervention were significantly lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The overall GWB scores before and after the intervention were （43.3±3.4） and （75.7±4.2）， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The group psychological intervention in the community can effectively improve the negative emotions of the caregivers of the mentally retarded and disabled elderly， and improve their mental health level and happiness.

KEY WORDS mentally retarded and disabled elderly people； caregiver； community； group psychological intervention

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)我國失智失能老人的數(shù)量占世界總病例數(shù)的四分之一，且每年都有新發(fā)病例，約30萬左右，預(yù)計(jì)到2050年失智失能老人數(shù)量將達(dá)到2 000萬人以上。截至2015年，我國完全失能和部分失能的老人達(dá)4 063萬人，占總體老年人口的18.3%[1]。失智失能老人給照顧者及其家庭帶來了沉重的打擊與精神負(fù)擔(dān)，照護(hù)者由于照料老人導(dǎo)致常年生活節(jié)奏變快，脫離社交圈，日積月累使其出現(xiàn)社交孤立、焦慮、壓抑、失望、孤獨(dú)等負(fù)性情緒，進(jìn)而導(dǎo)致軀體與心理兩種因素相互影響，形成惡性循環(huán)。居家養(yǎng)老服務(wù)是社會(huì)化難題，已經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注[2]。

上海長橋社區(qū)合理利用社區(qū)公共衛(wèi)生資源，發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，為失智失能老人照護(hù)者搭建團(tuán)體心理干預(yù)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)，使照護(hù)者及時(shí)了解自己的心理健康狀況，幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)適，增加其心理幸福感，提高失智失能老人家庭的生活質(zhì)量[3]。本研究旨在評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)心理干預(yù)社區(qū)失智失能老人照護(hù)者的效果，為社區(qū)失智失能老人家庭精神衛(wèi)生健康服務(wù)的開展提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

上海長橋社區(qū)有失智失能老人927人，采用最小樣本量計(jì)算所需樣本量為95例，考慮15%的失訪率，用等距抽樣法選取2019年4月-2020年7月在長橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的失智失能老人的家庭主要照護(hù)者110人。失智失能老人標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計(jì)分冊(cè)（第4版）（DSM-IV）癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)以上[4]；日常生活能力評(píng)定（Barthel）表評(píng)分≤60分[5]。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）失智失能老人家庭的照顧者（包括子女、配偶或兄弟姊妹）與老人在長橋社區(qū)同住≥3個(gè)月；（2）執(zhí)行大多數(shù)的照顧活動(dòng)時(shí)間3個(gè)月以上；（3）年齡≥18歲且不收取酬勞，對(duì)本調(diào)查知情同意并積極配合者。照護(hù)者排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病老人及臨終老人的照護(hù)者；老人家屬無法理解或不配合完成問卷調(diào)查者。最后樣本失訪2名，納入課題照護(hù)者108人，其中男性42人，平均年齡為（60.53±11.51）歲；女性66人，平均年齡為（56.00±10.24）歲。見表1。

1.2 方法

干預(yù)前按常規(guī)僅給予照護(hù)者居家生活護(hù)理、護(hù)理技能指導(dǎo)和疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教。干預(yù)采取1對(duì)10的形式團(tuán)體心理治療，根據(jù)需要選擇社區(qū)內(nèi)合適的環(huán)境（包括各個(gè)衛(wèi)生站點(diǎn)內(nèi)、小區(qū)花園角、鄰里匯等），在干預(yù)前的常規(guī)服務(wù)基礎(chǔ)上每周進(jìn)行1次，每次1.5～2 h，干預(yù)周期為4個(gè)月。干預(yù)以兩人小組形式開展，為了方便照護(hù)者積極參與，干預(yù)場(chǎng)所可靈活選擇。

干預(yù)內(nèi)容借鑒團(tuán)體心理治療理論，在建立團(tuán)體規(guī)范的基礎(chǔ)上，采用“破冰、引導(dǎo)、實(shí)踐、鞏固”4步順序干預(yù)方法循環(huán)模式定期對(duì)照護(hù)者進(jìn)行心理干預(yù)。

干預(yù)內(nèi)容包括4個(gè)方面：（1）破冰階段。建立團(tuán)體規(guī)范、照護(hù)者互相介紹。干預(yù)人員采取直接觀察法，通過對(duì)各位照護(hù)者的面容、動(dòng)作姿態(tài)、說話語調(diào)、穿著等方面多維度觀察來收集資料，在收集資料期間干預(yù)人員需做到親切熱情，耐心傾聽，積極鼓勵(lì)照護(hù)者主動(dòng)陳述，以便搜集全面信息，了解失智失能老人的疾病因素、自身因素和社會(huì)及家庭支持狀況。（2）輔導(dǎo)講座，引導(dǎo)敘事。干預(yù)人員針對(duì)失智失能老人的日常生活護(hù)理技巧開展輔導(dǎo)講座，從照護(hù)者現(xiàn)場(chǎng)自我介紹和講座后的互動(dòng)中搜集信息，對(duì)存在的問題進(jìn)入“引導(dǎo)”階段。每個(gè)照護(hù)者進(jìn)行各自故事敘事，故事的隱喻對(duì)于個(gè)人的改變潛移默化。照護(hù)者可以以日記的方式記錄，即日記可作為一種評(píng)估照護(hù)者反應(yīng)的工具，能夠收集照顧者內(nèi)心情緒感覺及所面對(duì)困難的信息[6]。敘事需要直面目前的壓力，以傾訴和分享為主題，干預(yù)人員需要幫助照護(hù)者努力戰(zhàn)勝這些問題，不退縮、放棄；給予照護(hù)者積極思考的力量。干預(yù)人員接納每一位成員，充分發(fā)揮自身的角色作用，給予積極的肯定，讓照護(hù)者領(lǐng)悟自身產(chǎn)生不良情緒的原因，激發(fā)其對(duì)下一步在實(shí)踐中采取的應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行思考。（3）實(shí)踐體驗(yàn)。結(jié)合日常生活場(chǎng)景進(jìn)行角色扮演，讓照護(hù)者學(xué)會(huì)合理表達(dá)自己的情感；陪同照護(hù)者多次練習(xí)放松訓(xùn)練，教其學(xué)會(huì)不良情緒產(chǎn)生后如何緩減或消除。（4）鞏固輔導(dǎo)?？隙ㄕ兆o(hù)者成長發(fā)言，互相支持，建立通信。例如對(duì)如何鍛煉患者的生活自理能力，如何適當(dāng)調(diào)整家中的環(huán)境以更適應(yīng)失智失能老人的生活，如何應(yīng)對(duì)失智失能老人出現(xiàn)的異常行為等進(jìn)行集體討論，互相分享內(nèi)心感受。

1.3 質(zhì)量控制

研究由2名心理咨詢師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)、10名社區(qū)護(hù)士提供群體干預(yù)服務(wù)。課題組教師統(tǒng)一培訓(xùn)所有干預(yù)人員量表的使用方法，指導(dǎo)干預(yù)人員了解和熟悉團(tuán)隊(duì)心理療法。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀自評(píng)采用90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（SCL-90）總分及因子分。量表共90個(gè)題目，有9個(gè)因子，分別為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性[7]。每一個(gè)因子采取1～5級(jí)評(píng)分來反映出個(gè)體某方面的癥狀情況，自覺并無該項(xiàng)問題（癥狀）記1分；自覺有該問題，但發(fā)生得并不頻繁和不嚴(yán)重記2分；自覺有該項(xiàng)癥狀，其嚴(yán)重程度為輕到中度記3分；自覺常有該項(xiàng)癥狀，其程度為中到嚴(yán)重記4分；自覺該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重記5分。這里的“輕、中、重”的具體涵義均由自評(píng)者自己去體會(huì)。當(dāng)個(gè)體在某一因子的得分大于2時(shí)，即超出正常均分，則個(gè)體在該方面就很有可能有心理健康方面的問題。

（2）幸福感采用總體幸福感量表（GWB）。內(nèi)容包括精力、焦慮、情感、憂郁或愉快的心境、生活的滿足、健康的擔(dān)憂共6個(gè)維度，是為美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心制定的一種定式型測(cè)查工具，用來評(píng)價(jià)受試者對(duì)幸福的陳述。本量表共有33項(xiàng)。其中1、3、6、7、9、11、13、15、16項(xiàng)為反向評(píng)分，總分145分，得分越高，幸福度越高[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后SCL-90總分和因子分的比較

干預(yù)前總分均分為（132.98±10.06）分，干預(yù)后總分均分為（113.15±14.22）分，干預(yù)后明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.831，P<0.05）。干預(yù)后各因子的得分，明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 干預(yù)前后總體幸福感量表比較

干預(yù)前GWB得分為（43.3±3.4）分，干預(yù)后得分為（75.7±4.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.651，P<0.05）。

3 討論

失能失智老人是社會(huì)的一個(gè)特殊群體，因長期承受病痛的折磨，生活自理能力受限，日常活動(dòng)需要他人照料[9]。我國以核心家庭為主要結(jié)構(gòu)，失智失能老人主要照護(hù)者大多是伴侶或子女[10]。本研究中子女照護(hù)者占57.40%，配偶照顧者占35.18%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。生活節(jié)奏快和工作繁忙使照護(hù)者們脫離了自己的社交圈，生活枯燥。照護(hù)者與醫(yī)務(wù)人員長期接觸，其心理問題已經(jīng)引起社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的注意。有研究發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者在停止照顧3年后，其抑郁情緒和不良應(yīng)對(duì)行為仍時(shí)有發(fā)生[11-12]。因此，社區(qū)照護(hù)者的身心健康應(yīng)引起關(guān)注，在照護(hù)技巧和方法上應(yīng)予大力支持與幫助。另外，照顧者中年齡50歲及以上者占到70.37%，對(duì)知識(shí)的接受能力比較慢，且個(gè)體差異比較明顯，需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員長期重復(fù)的對(duì)其進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，社區(qū)可以將照護(hù)者團(tuán)體心理干預(yù)作為長期項(xiàng)目用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)[13]。

團(tuán)體心理治療是建立在德國心理學(xué)家勒溫（Kurt Lewen，1890- 1947）提出的“心理場(chǎng)”理論基礎(chǔ)上的一種心理治療方法[14]。本研究應(yīng)用團(tuán)體心理治療理論對(duì)失智失能老年人照料者進(jìn)行的團(tuán)體心理干預(yù)，包括健康輔導(dǎo)和心理問題干預(yù)，對(duì)減緩照料者心理負(fù)擔(dān)、改善照料者不良心理狀態(tài)均起到明顯作用。干預(yù)后，SCL-90量表總均分和各因子得分都明顯下降；GWB總均分升高?？梢娬兆o(hù)者在團(tuán)隊(duì)心理干預(yù)中加深了對(duì)本人問題的認(rèn)識(shí)，可通過團(tuán)體成員間交流、互相作用、相互影響來解決實(shí)際問題，找到彼此共識(shí)；通過交流、演練將生活場(chǎng)景重現(xiàn)，共同找出解決的方法，讓他們學(xué)會(huì)對(duì)目前境遇進(jìn)行符合實(shí)際的思考和行動(dòng)。同時(shí)，社區(qū)護(hù)理人員給予照護(hù)者專業(yè)的護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，使照護(hù)者更加熟悉科學(xué)的照護(hù)方法，使老人得到更好的照料，照護(hù)者更有成就感，形成有效良性循環(huán)。最后，照護(hù)者們?cè)趫F(tuán)體心理干預(yù)形式下共同成長，增進(jìn)情誼，豐富了照料者的生活。照護(hù)者負(fù)擔(dān)的程度雖然與被照護(hù)者有關(guān)，但更重要的源于照護(hù)者自身的心理狀態(tài)。采用專業(yè)、規(guī)范的團(tuán)體心理治療方法定期對(duì)照護(hù)者進(jìn)行心理干預(yù)，可有效促進(jìn)照料者的心理健康，從而減緩照料者心理負(fù)擔(dān)[15-18]。

項(xiàng)目在推進(jìn)的過程中，由于干預(yù)場(chǎng)所可靈活選擇，在公眾場(chǎng)合宣教時(shí)帶動(dòng)了周圍居民了解并理解失能失智失能老人照護(hù)者的身心壓力，從而自愿去幫助其減輕壓力。在被理解后，照護(hù)者的勞動(dòng)價(jià)值也就更容易被其自身所發(fā)掘，讓照護(hù)者感受到所有的環(huán)境都充滿著社會(huì)支持資源[19]。

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