錢穎吉, 曹燕, 唐紅, 方紅群, 蘇彬

我國腦卒中發(fā)病率位于全球首位，且呈逐年上升趨勢，其中約有65%的患者在發(fā)病半年以后仍存在手功能障礙[1-2]。腕、指屈肌痙攣和軟組織攣縮導(dǎo)致的屈腕、屈指痙攣偏癱姿勢在腦卒中患者中十分常見，嚴(yán)重影響其日常生活和衛(wèi)生管理，降低生活質(zhì)量。近年來，康復(fù)輔助支具在腦卒中偏癱患者的臨床治療中越來越受到關(guān)注[3]?？祻?fù)輔助支具的使用能促進(jìn)手部保持伸展位，降低屈肌張力，維持關(guān)節(jié)活動度，從而抑制手屈肌痙攣模式的產(chǎn)生。為此，本院自主研發(fā)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)新型專利——手功能位保持枕(以下簡稱手功能枕)，通過佩戴手功能枕，幫助偏癱手建立正常的運(yùn)動模式，同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，觀察其對偏癱手的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年3月入住于無錫市同仁康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的腦卒中患者共60例，符合 1995腦血管疾病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦梗死或腦出血后，一側(cè)偏癱，病程在6周以內(nèi)；②生命體征平穩(wěn)，簡易精神狀態(tài)評分(Mini Mental State Examination，MMSE)≥27分[5]；③單側(cè)肢體偏癱，手功能Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于先天或其他疾病原因遺留的手功能障礙、疼痛或腫脹;②手腕部疼痛評分(視覺模擬評分法visual analogue scale，VAS)4分及以上者[6]。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。兩組年齡、性別、文化程度、病程、疾病性質(zhì)、偏癱手、Brunnstrom分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入組后均由康復(fù)治療師給予神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、關(guān)節(jié)的主被動運(yùn)動訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練、手指的抓握訓(xùn)練、物理因子治療、針灸等康復(fù)治療，每天4～5 h，每周5 d。

對照組佩戴自制腕手矯形器，其制作方法[7]：測量偏癱手各手指長度、手掌寬度，各關(guān)鍵點(diǎn)如中指中線、腕橫紋、掌橫紋等的位置。根據(jù)測量好的數(shù)據(jù)對低溫?zé)崴馨暹M(jìn)行剪裁后置入65～70 ℃的恒溫水箱中約3～5 min等待軟化，隨后將熱塑板放于手部塑形，偏癱手保持手部功能位約5～8 min，待熱塑板硬化成形后取下。在康復(fù)訓(xùn)練佩戴時(shí)治療師可根據(jù)不同的康復(fù)項(xiàng)目調(diào)整尼龍扣的松緊，保持手部舒適。

觀察組入組后佩戴手功能枕，該枕包括保持枕本體和指套(見圖1和圖2)，本體為圓柱體，直徑為8～10 cm，包括外殼、拉鏈和氣囊；指套包括上指套和下指套。護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者正確佩戴和使用[8]：將食指、中指、無名指和小指放入上指套，大拇指放入下指套，食指指套與拇指指套在一個(gè)水平面，夾角為80 °～100 °。指套可根據(jù)手指粗細(xì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，手掌自然握持手功能枕本體，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)微屈曲，五指分開，拇指外展、對掌。戴好手功能枕后，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行主動或被動訓(xùn)練。臥位時(shí)，患手平放于床，腕關(guān)節(jié)背伸10 °～15 °，進(jìn)行手部持續(xù)被動牽引；坐位時(shí)患手置于胸前，坐椅或輪椅扶手上放一長枕將患手托起保持功能位，也可將患手置于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)伸直，進(jìn)行患側(cè)上肢支撐，對肩肘關(guān)節(jié)形成擠壓促進(jìn)本體感覺輸入，降低肌張力，每次訓(xùn)練2～3 min，每日3～5次。患手通過對手功能枕施加壓力，使其直徑壓縮至原來的1/2～1/3。

注：1-外殼；2-拉鏈；3-氣囊；4-指套

注：5-保持枕本體；6-上指套；7-下指套

兩組佩戴時(shí)間均為患者康復(fù)間歇期加夜間睡眠時(shí)間，每天10 h左右，護(hù)士每兩小時(shí)查看佩戴情況、松緊度以及肢體的血液循環(huán)情況并間歇放松20 min。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較入組時(shí)、入組后4周及入組后8周兩組的肌力、肌張力、運(yùn)動功能及對輔助支具的滿意度。

①采用WL-1000 型機(jī)械握力器測試患者偏癱手的握力，單位為N[9]。②采用徒手肌力測試(Manual Muscle Test, MMT)評定腕關(guān)節(jié)掌曲肌和背伸肌肌力。該評定分5級：0級、1級、2級、3級、4級，等級越高，肌力越好。③采用改良版Ashworth評定(modified ashworth scale，MAS)量表評定患手除拇指外的四指屈肌張力增加情況，該評定分為5級：0級、1級、1+級、2級、3級、4級，等級越高，肌張力增加越高，代表被動活動越困難[10]。④采用Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)手指部分[11]評定，包括共同屈曲、共同伸展、鉤狀抓握、拇指內(nèi)收、拇指對捏、柱狀抓握和球狀抓握共7個(gè)項(xiàng)目，總分14分。分?jǐn)?shù)越高，代表運(yùn)動障礙越輕。⑤采用醫(yī)院自制量表評價(jià)患者對康復(fù)輔助支具的滿意度，包括外觀美觀性、重量、使用的簡易度、舒適度、耐用性、性價(jià)比、向他人推薦的可能性共7項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均有“非常滿意”、“滿意”、“一般”、“不滿意”和“非常不滿意”5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為5分、4分、3分、2分和1分，總分35分，分?jǐn)?shù)越高，說明滿意度越高。該評估表信度系數(shù)0.73，效度系數(shù)0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)段握力比較

入組時(shí)及入組后4周兩組患者握力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組后8周，觀察組握力評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)段握力比較

2.2 兩組患者對康復(fù)輔助支具滿意度比較

除耐用性外，觀察組患者對輔助支具的美觀性、重量、使用的簡易度、舒適度、性價(jià)比和向別人推薦的可能性評分均明顯高于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組對康復(fù)輔助支具滿意度比較[分，M(P25，P75)]

2.3 兩組患者不同時(shí)段FMA評分比較

入組時(shí)及入組后4周兩組患者的FMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組后8周，觀察組患者的FMA評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)段FMA評分比較[分，M(P25，P75)]

2.4 兩組患者不同時(shí)段腕關(guān)節(jié)掌曲肌肌力比較

入組時(shí)、入組后4周和入組后8周，兩組患者的腕屈肌力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)段腕關(guān)節(jié)掌曲肌肌力比較(例)

2.5 兩組患者不同時(shí)段腕背伸肌肌力比較

入組時(shí)及入組后4周兩組患者的腕背伸肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組后8周，觀察組腕背伸肌力評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不同時(shí)段腕背伸肌肌力比較(例)

2.6 兩組患者不同時(shí)段MAS評定比較

入組時(shí)及入組后4周兩組患者的MAS評定等級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組后8周，觀察組患者M(jìn)AS評定等級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者不同時(shí)段MAS評定等級比較(例)

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)上肢痙攣引起手指伸展困難，是抓、握和松手的關(guān)鍵限制因素[12]。手部康復(fù)訓(xùn)練如運(yùn)動治療、作業(yè)療法、物理治療等能一定程度改善患者的手部功能，但相對治療時(shí)間短，訓(xùn)練間隔時(shí)間長，康復(fù)的延續(xù)性難以得到滿足。康復(fù)輔助支具能彌補(bǔ)以上不足，研究表明，患者在康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)佩戴使用支具，能使偏癱手持續(xù)處于功能位，從而打破異常姿勢反射和痙攣模式，誘發(fā)分離運(yùn)動和主動運(yùn)動的產(chǎn)生，促進(jìn)手功能的恢復(fù)[7]。

3.1 手功能枕能提高偏癱手握力和腕背伸肌肌力，降低肌張力

有研究發(fā)現(xiàn)，早期使用矯形器有助于運(yùn)動療法的實(shí)施，對提高患者的整體康復(fù)效果具有重要意義[7]?；颊咴谂宕魇止δ苷頃r(shí)，腕部和手指伸展并固定在相對適宜的位置，不能隨意屈曲，從而對偏癱手起到安全塑形的效果。同時(shí)，通過對手功能枕施加力度，患者的手部肌肉得到了鍛煉，為康復(fù)治療打下了良好的基礎(chǔ)，而且擠壓手功能枕不受時(shí)間和空間的影響，隨時(shí)隨地都可以進(jìn)行，患者的康復(fù)訓(xùn)練也得到了延續(xù)。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的握力和FMA評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。另外，患者坐位時(shí)，患肢位于身體一側(cè)，肘關(guān)節(jié)伸直，佩戴手功能枕的偏癱手置于椅面，軀干向患側(cè)傾斜，患肢用力對患側(cè)上肢進(jìn)行支撐訓(xùn)練，促進(jìn)分離運(yùn)動的產(chǎn)生，在降低上肢肌張力的同時(shí)，也有效提高了腕背伸肌肌力。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的腕背伸肌肌力明顯優(yōu)于對照組，肌張力(MAS等級評定)顯著低于對照組(P<0.05)，說明佩戴手功能枕能有效提高患者偏癱手的握力、腕背伸肌肌力和運(yùn)動功能，降低肌張力。而觀察組患者腕掌曲肌肌力與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05)。分析原因可能是觀察例數(shù)相對較少，干預(yù)時(shí)間相對短；也有可能是佩戴手功能枕后未注重對掌曲肌的訓(xùn)練。

3.2 手功能枕結(jié)構(gòu)簡單，輕便實(shí)用，患者樂于接受

手功能枕本體外殼是帶有拉鏈的棉布，柔軟透氣，便于拆卸，內(nèi)里是氣囊，中間為硅膠層，氣囊可透過通氣孔進(jìn)行充氣和放氣，能有效避免手功能枕和手部的潮濕，保持手部的舒適和清潔干燥。手功能枕指套為魔術(shù)貼或彈力帶，可根據(jù)患者的手指進(jìn)行松緊度調(diào)節(jié)，穿戴方便，輕巧實(shí)用，舒適性高，而腕手矯形器多為塑料所制，相對材質(zhì)較硬，不透氣，舒適度差，不利于手部血液循環(huán)和局部清潔。本研究結(jié)果顯示，患者對手功能枕的滿意度評價(jià)包括外觀、舒適度、性價(jià)比等方面均明顯高于腕手矯形器(P<0.05)，說明手功能枕較腕手矯形器更受患者的歡迎。

綜上所述，手功能位保持枕能提高腦卒中患者偏癱手的握力、肌力和運(yùn)動功能，降低肌張力，患者滿意度高，值得在臨床推廣使用。