田春燕

關(guān)節(jié)置換術(shù)指將人工關(guān)節(jié)假體通過(guò)外科技術(shù)植入體內(nèi)，以代替原關(guān)節(jié)行使正常功能，對(duì)因病變引起的骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直、缺血性壞死等均有顯著的治療效果[1]。目前，髖膝關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見(jiàn)的手術(shù)，成功率已達(dá)90%，更有超過(guò)八成的患者可正常使用假體20年以上，甚至終生[2]。即便關(guān)節(jié)置換術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但仍不可忽視其給患者帶來(lái)的負(fù)面影響，因其采取外科植入的方式，對(duì)關(guān)節(jié)組織造成的傷害較大，因此術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，增加患者生理負(fù)擔(dān)[3]。臨床上為減輕患者術(shù)后反應(yīng)，常以冰敷緩解此類(lèi)癥狀，其原理是通過(guò)低溫促使毛細(xì)血管收縮并降低其通透性，以阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，加之低溫環(huán)境影響細(xì)胞代謝速度，從而可達(dá)到消腫、鎮(zhèn)痛目的[4]。毛巾包裹冰袋置于患處，再以繃帶纏繞固定是傳統(tǒng)的冰敷方式，但卻存在著明顯的不足之處：繃帶纏繞要求固定肢體盡量處于靜止?fàn)顟B(tài)。但及早進(jìn)行功能鍛煉是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)治療的宗旨[5-6]，因此患者在進(jìn)行鍛煉過(guò)程中時(shí)常導(dǎo)致冰袋滑落，且冰袋周?chē)魵庖夯髸?huì)直接接觸傷口，容易造成感染。因此，對(duì)冰敷方式進(jìn)行改良極為重要。本研究將自制改良冰袋應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者并探討其效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海安市中醫(yī)院2018年4月至2020年4月收治的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者126例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；神志、意識(shí)清晰，可較好地配合治療者；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究資料不全者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；惡性腫瘤者；肝腎功能異常、顱腦損傷者；主干動(dòng)脈嚴(yán)重?fù)p傷行動(dòng)脈吻合者；合并重癥感染、深靜脈血栓者；嚴(yán)重糖尿病者；既往有精神病史者；針對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛采用其他治療方法者。研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各63例。其中對(duì)照組男39例，女24例；年齡54～80歲，平均(65.36±8.73)歲；原發(fā)疾病：股骨頭壞死6例，骨性關(guān)節(jié)炎17 例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，髖臼骨折6例，骨軟骨瘤5例；手術(shù)類(lèi)型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)31例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)32例。觀察組男41例，女22例；年齡為49～82歲，平均為(65.18±9.16)歲；原發(fā)疾?。汗晒穷^壞死8例，骨性關(guān)節(jié)炎17 例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎21例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，髖臼骨折7例，骨軟骨瘤4例；手術(shù)類(lèi)型：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)33例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組術(shù)后均行常規(guī)對(duì)癥治療、飲食指導(dǎo)。待患者體征平穩(wěn)、指標(biāo)穩(wěn)定后，根據(jù)《髖膝關(guān)節(jié)置換快優(yōu)臨床路徑及康復(fù)指南》給予患者實(shí)施有效康復(fù)鍛煉，強(qiáng)度以不引起肢體劇烈疼痛為宜。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)冰袋進(jìn)行冰敷。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員將化學(xué)冰袋包裹于純棉毛巾中，置于患者手術(shù)部位，再用繃帶纏繞固定。冰袋每1小時(shí)更換1次，毛巾每6小時(shí)更換1次，連續(xù)冰敷3天。

1.2.2 觀察組

采用自制可調(diào)式冰袋進(jìn)行冰敷，具體如下。

1.2.2.1 制作冰袋外固定套 原料為防水中單，首先量取化學(xué)冰袋尺寸，根據(jù)其規(guī)格縫制口袋。防水中單防水面(橡膠面)朝內(nèi)，棉布面朝外，口袋封口處縫制粘扣，布袋兩端同樣縫制粘扣，粘扣盡量長(zhǎng)，以便于根據(jù)患肢周徑靈活調(diào)整松緊。使用時(shí)只需將化學(xué)冰袋裝入口袋，密封后纏繞于患肢，松緊調(diào)節(jié)完畢后即粘接粘扣。見(jiàn)圖1。

圖1 自制可調(diào)式冰袋

1.2.2.2 使用方法 冰敷前，將軟墊墊于患處(若是膝關(guān)節(jié)置換者關(guān)節(jié)屈曲30°)，然后檢查化學(xué)冰袋，確認(rèn)無(wú)滲漏后將其放入口袋內(nèi)，粘接口袋封口粘扣，將冰袋位置對(duì)準(zhǔn)患處，水平纏繞布袋兩端，然后根據(jù)患處周徑調(diào)整松緊(以不造成壓迫血管、可進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)為宜)并粘接固定。將冰袋置于患者關(guān)節(jié)置換處包裹使用。每1小時(shí)更換冰袋，術(shù)后3天連續(xù)冰敷。

1.2.2.3 注意事項(xiàng) ①冰敷期間，若患者麻醉效果未完全消退，每半小時(shí)檢查冰袋，確認(rèn)其是否有移位，同時(shí)觀察患者冰敷處皮膚顏色、溫度，若發(fā)現(xiàn)青紫斑塊則立即停止，避免加重凍傷；②醫(yī)護(hù)人員更換冰袋時(shí)確認(rèn)敷料有無(wú)液體浸潤(rùn)，若有則及時(shí)更換，避免污染創(chuàng)口。③麻醉消退后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者主訴定時(shí)評(píng)估患處疼痛程度，反復(fù)檢查布袋松緊度，靈活調(diào)整。④纏繞布袋時(shí)避開(kāi)引流管，避免阻塞引流。⑤若患者主訴麻木、酸脹等不適，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)節(jié)松緊，必要時(shí)停止冰敷，若患者無(wú)不適主訴，持續(xù)冰敷3天。⑥冰敷期間鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉的收縮、舒張訓(xùn)練和踝泵運(yùn)動(dòng)，以避免出現(xiàn)靜脈血栓。⑦醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄患者情況，做好交接班工作，避免出現(xiàn)凍傷等不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 關(guān)節(jié)引流量

收集患者術(shù)后第1、2、3天的關(guān)節(jié)引流量，計(jì)算兩組各時(shí)間段均值，進(jìn)行比較分析。

1.3.2 關(guān)節(jié)腫脹度

根據(jù)《膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[7]，評(píng)估兩組患者術(shù)后第1、2、3天時(shí)手術(shù)關(guān)節(jié)腫脹程度。輕度：皮膚微微腫脹，但仍可見(jiàn)紋理；中度：皮膚明顯腫脹，紋理消失，局部溫度上升，但沒(méi)有水皰；重度：皮膚腫脹且發(fā)亮，局部溫度明顯增高，有水皰出現(xiàn)。

1.3.3 關(guān)節(jié)疼痛度

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，于兩組患者術(shù)后第1、2、3天時(shí)評(píng)估其關(guān)節(jié)疼痛度。醫(yī)護(hù)人員采用統(tǒng)一引導(dǎo)語(yǔ)，指導(dǎo)患者在一長(zhǎng)10 cm的線段上選取一能表示自己疼痛感的位置，距離“0”刻度越遠(yuǎn)表示疼痛程度越高?！?”表示無(wú)痛，≤3 cm表示輕度疼痛(可以忍受)，>3 cm且≤6 cm表示中度疼痛(可以忍受，但影響睡眠)，>6 cm表示重度疼痛(難以忍受，影響睡眠)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后關(guān)節(jié)引流量比較

觀察組患者手術(shù)后第1、2、3天后關(guān)節(jié)引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)后關(guān)節(jié)引流量比較

2.2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹度比較

觀察組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d關(guān)節(jié)腫脹度均輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹度比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛度比較

觀察組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d疼痛程度均輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛度比較[例(%)]

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)面較大，容易滲血，且止血難度大。冰敷是臨床上常用的創(chuàng)口干預(yù)方式，原理是通過(guò)低溫促進(jìn)毛細(xì)血管收縮，降低其通透性從而減少多余滲出，且能延緩細(xì)胞代謝、促進(jìn)結(jié)痂，對(duì)預(yù)后具有十分重要的意義[8]。但是傳統(tǒng)冰敷存在著易脫落、有效面積小的問(wèn)題，對(duì)此，本研究采取自制可調(diào)式冰袋，并取得了較為滿意的結(jié)果。

3.1 自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)引流量的影響

在本次研究中，觀察組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d關(guān)節(jié)引流量均少于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明應(yīng)用自制可調(diào)式冰袋可有效減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者關(guān)節(jié)引流量。分析原因可能是：冰敷對(duì)炎組織液滲出有較好的抑制作用。冰敷通過(guò)降低皮下組織溫度，刺激冷感受器，利用神經(jīng)交感反應(yīng)收縮血管，降低其通透性，從而減少血流量，進(jìn)而達(dá)到減少滲出的目的[9]。觀察組因采用自制可調(diào)式冰袋，能根據(jù)患處大小靈活調(diào)整松緊，因此冷敷面積大，這應(yīng)是觀察組冰敷效果高于對(duì)照組的原因。

3.2 自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對(duì)關(guān)節(jié)腫脹度及疼痛的影響

在本次研究中，觀察組患者術(shù)后1 d、2 d、3 d關(guān)節(jié)腫脹度均輕于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明應(yīng)用自制可調(diào)式冰袋可有效減輕髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)腫脹程度。分析原因可能是：低溫可減少炎性滲出液，從而能緩解關(guān)節(jié)腫脹。臨床上一致認(rèn)為，血管破裂、通透性增加導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液滲透進(jìn)入組織間隙是腫脹產(chǎn)生的最主要原因，而冰敷可有效緩解這一現(xiàn)象[10-11]。本研究中，觀察組采用的可調(diào)式冰袋，能根據(jù)患處周徑自由調(diào)節(jié)松緊，因而能使冰袋盡可能地與皮膚相貼，即增加了有效面積，因此能減少患者在運(yùn)動(dòng)、翻身時(shí)移位、脫落的可能性，從而有效提高冰敷效果。關(guān)節(jié)血運(yùn)豐富，動(dòng)脈分支往往聚集于此，但因手術(shù)損傷，導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，因而為炎細(xì)胞浸潤(rùn)提供有利條件，提高組織腫脹風(fēng)險(xiǎn)，而炎性液體積壓會(huì)刺激神經(jīng)末梢，這是增加疼痛的原因之一[12-13]。冰敷因能緩解水腫、降低神經(jīng)末梢敏感度，因此對(duì)減輕疼痛具有一定效用。在本次研究中，觀察組術(shù)后1 d、2 d、3 d疼痛程度均輕于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明自制可調(diào)式冰袋相比于傳統(tǒng)冰敷更能減輕髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛程度，具有極高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，自制可調(diào)式冰袋應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可有效減少其關(guān)節(jié)引流量，減輕腫脹及疼痛程度，值得臨床推廣。