高志玲，黎藜，歐陽姍

重度顱腦損傷屬于神經(jīng)外科臨床較為常見的急重癥之一，其并發(fā)率僅低于四肢損傷，在全身所有部位損傷中位居第2位，但殘疾率和病死率卻位居首位[1]。隨著重度顱腦損傷的發(fā)病率的逐年攀升，其已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康安全的重大疾病之一[2]。吞咽功能障礙屬于重度顱腦損傷患者較為常見的一種并發(fā)癥，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，臨床上61%～93%的重度顱腦損傷患者存在不同程度的吞咽功能障礙，若不予以積極有效的干預(yù)，會引起患者營養(yǎng)不良、脫水以及反復(fù)吸入性肺炎等，對患者的身心造成極大的傷害，嚴(yán)重影響臨床治療效果以及預(yù)后[3-4]。因此，尋求一種可有效改善重度顱腦損傷患者吞咽功能障礙的手段顯得尤為重要，也是目前神經(jīng)外科廣大醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的熱點。

本研究通過研究吞咽體操與冰刺激對重度顱腦損傷患者吞咽功能的改善作用，以期探尋改善患者預(yù)后的最佳干預(yù)措施，現(xiàn)作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科從2017年8月至2019年12月收治的重度顱腦損傷后吞咽障礙患者93例納入研究。以隨機數(shù)字表法將其分作聯(lián)用組45例以及常規(guī)組48例。聯(lián)用組男性27例，女性18例；年齡最小28歲，最大79歲，平均(58.13±10.35)歲；病程7～83 d，平均(45.92±11.30)d；病因：外傷7例，腦梗死23例，腦出血13例，其他2例；吞咽功能障礙程度：輕度14例，中度21例，重度10例。常規(guī)組男性29例，女性19例；年齡最小26歲，最大79歲，平均(58.05±10.41)歲；病程6～82 d，平均(45.82±11.34)d；病因：外傷8例，腦梗死24例，腦出血12例，其他3例；吞咽功能障礙程度：輕度15例，中度22例，重度10例。兩組一般資料差異不明顯(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有受試者均經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為重度顱腦損傷；②洼田飲水試驗初篩符合吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)；③無其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或咽部、口腔、消化道異常史；④年齡>20歲；⑤患者意識狀態(tài)均清醒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①格拉斯哥昏迷評分<14分者；②感覺性失語或(和)認(rèn)知功能障礙者；③研究過程中因自身或外界原因退出、失訪者。研究對象均在同意書上簽字，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

常規(guī)組實施常規(guī)護理以及健康宣教，聯(lián)用組則在常規(guī)組的基礎(chǔ)上增用吞咽體操與冰刺激干預(yù)。

1.2.1 吞咽體操 ①深呼吸運動：指導(dǎo)受試者提高肩膀的同時深吸一口氣，稍稍停頓后將氣從嘴巴緩緩呼出，重復(fù)1次；②頸部傾斜運動：首先將頸部往左邊傾，回歸正位，再朝左轉(zhuǎn)動1圈，再朝右轉(zhuǎn)1圈，重復(fù)1次；③肩部運動：緩緩抬起肩膀后瞬間放下，重復(fù)1次；④臉頰運動：雙側(cè)臉頰先后鼓氣，重復(fù)1次，隨后將兩側(cè)臉頰同時鼓氣，以雙手將口腔內(nèi)空氣擠掉，重復(fù)1次；⑤舌頭運動：舌頭伸出、縮回，首先將舌頭朝左伸出、縮回，隨后朝右伸出、縮回，自左向右，舌頭緩慢舔嘴唇1圈；⑥發(fā)聲訓(xùn)練：指導(dǎo)受試者按照PA PA PA/TA TA TA/KA KA KA/LA LA LA的順序發(fā)音。

1.2.2 冰刺激 按照受試者的具體病情選擇端坐位，或是健側(cè)臥位，保持頸部的稍稍前屈。取冰凍的濕紗布卷成棒狀，輕輕刺激受試者的口唇、舌面、頜下、前后腭弓、軟腭、舌根以及咽喉壁等部位，每個部位刺激3 min，隨后叮囑受試者進行空吞咽功能訓(xùn)練。兩組受試者均進行為期4周的干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組吞咽功能恢復(fù)情況、滿意度情況以及干預(yù)前后生活質(zhì)量變化情況等方面的差異。采用洼田飲水實驗評估受試者的吞咽功能恢復(fù)情況，即受試者端坐，飲溫開水30 ml，觀察所需時間以及嗆咳情況，并按照患者飲水有無嗆咳和劇烈程度分成5個等級[6]。將吞咽功能處于洼田飲水試驗Ⅰ級，且提高2～3級記作痊愈；吞咽功能未達到洼田飲水試驗Ⅰ級，但提高2～3級記作顯效；吞咽功能處于洼田飲水試驗Ⅱ級，提高1～2級記作好轉(zhuǎn)；未達上述標(biāo)準(zhǔn)記作無效?？傮w有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(SSA)量表評價受試者吞咽功能，總分18～46分，得分越高代表受試者吞咽功能越差。通過滿意度調(diào)查表實現(xiàn)對受試者總體滿意度的評估[7]：主要分成非常滿意、滿意以及不滿意，總體滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)完成對受試者生活質(zhì)量的評價，主要包括睡眠、疲勞、恐懼、食欲以及社會交往等11個維度，共66個條目，每個條目評分1～5分，得分越高代表受試者的生活質(zhì)量越佳[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能恢復(fù)情況評價

聯(lián)用組吞咽功能恢復(fù)總體有效率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能恢復(fù)情況評價[例(%)]

2.2 干預(yù)前后兩組SSA評分評價

干預(yù)后兩組SSA評分均低于干預(yù)前，且聯(lián)用組低于常規(guī)組(均P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組SSA評分評價(分，

2.3 兩組滿意度評價

聯(lián)用組滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組滿意度評價[例(%)]

2.4 兩組SWAL-QOL評分對比

干預(yù)后聯(lián)用組各項SWAL-QOL評分均高于常規(guī)組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組SWAL-QOL評分對比(分，

3 討論

吞咽主要是指機體于神經(jīng)調(diào)控下通過不同肌肉共同作用完成的生理過程，涵蓋口準(zhǔn)備、口腔、咽以及食管等不同階段，屬于機體正常消化活動重要部分[9-10]。吞咽障礙是顱腦損傷患者較為多見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率可達25%～61%[11-12]。顱腦損傷后的吞咽障礙根據(jù)損傷累及部位差異可分成假性延髓麻痹以及真性延髓麻痹，前者為損傷累及腦干束或大腦皮質(zhì)時引起，主要表現(xiàn)包括吞咽困難、流涎和聲音嘶啞等；后者是損傷累及舌咽、舌下以及迷走神經(jīng)時所致，主要表現(xiàn)包括震顫、舌肌萎縮和咽反射消失等[13-15]。目前，臨床上針對顱腦損傷吞咽障礙患者的治療主要以積極治療原發(fā)疾病，抑制病情惡化，同時輔以康復(fù)訓(xùn)練改善吞咽功能為主[16-17]。由此可見，一種積極有效的康復(fù)干預(yù)方案顯得尤為重要，也是改善患者吞咽功能、促進身心健康的重中之重。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：聯(lián)用組的吞咽功能恢復(fù)總體有效率高于常規(guī)組，且干預(yù)后的SSA評分低于常規(guī)組。這在姜楠等[18]的研究報道中得以佐證：接受吞咽體操聯(lián)合冰刺激干預(yù)的重度顱腦損傷吞咽功能障礙患者的治愈率為33.3%，高于常規(guī)護理組的3.6%，且干預(yù)后SSA評分為(27.81±4.31)分，低于常規(guī)護理組的(36.71±4.56)分。這也提示了體操聯(lián)合冰刺激干預(yù)在改善重度顱腦損傷吞咽功能障礙患者吞咽功能方面的效果顯著。分析原因，吞咽體操主要是通過頭頸、口、舌等部位的規(guī)律運動，從而促使相應(yīng)的肌群獲得鍛煉，以提高其協(xié)調(diào)性以及靈活性，并間接向大腦持續(xù)性輸入刺激信號，為良好的吞咽反射建立創(chuàng)造了有利條件，進一步大大改善患者吞咽功能的目的。冰刺激口腔以及咽部相應(yīng)的特定部位可在較大程度上改善吞咽肌群的緊張，促進咀嚼肌和口輪匝肌的協(xié)同運動，進一步促進了吞咽反射的恢復(fù)，達到改善吞咽功能的目的。此外，聯(lián)用組滿意度高于常規(guī)組，表明了吞咽體操與冰刺激聯(lián)合應(yīng)用于重度顱腦損傷吞咽障礙患者中，可明顯提高其滿意度。這主要是因為吞咽體操和冰刺激干預(yù)可促進吞咽功能的改善，加之人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)具備一定的自我修復(fù)能力，從而可促使輕度損傷患者達到功能重建，改善預(yù)后[19-20]。另外，干預(yù)后聯(lián)用組各項SWAL-QOL評分均高于常規(guī)組，提示吞咽體操和冰刺激干預(yù)可明顯改善重度顱腦損傷吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。考慮原因可能是該干預(yù)通過向大腦輸入刺激信號，從而促進病灶周圍神經(jīng)末梢以及運動神經(jīng)元形成新的傳導(dǎo)通路，有助于反饋通路以及腦細胞功能的建立，進一步刺激中樞神經(jīng)，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組，改善吞咽功能，繼而在一定程度上保證了食物的有效吞咽，為患者病情康復(fù)提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)。

綜上所述，吞咽體操與冰刺激聯(lián)用可明顯改善重度顱腦損傷患者吞咽功能，同時提高患者滿意度以及生活質(zhì)量。