吳琴琴，王 晨，邱凱洋

（常州市新北區(qū)三井人民醫(yī)院放射科 江蘇 常州 213000）

腸系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）是一類發(fā)生于腹腔內(nèi)腸系膜脂肪上的慢性非特異性的炎癥，發(fā)病率較低，由研究者Ogden等[1]在1965年首次提出，病灶主要發(fā)生在小腸系膜，偶也可見(jiàn)于結(jié)腸系膜和網(wǎng)膜[2]。其臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，診斷腸系膜脂膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)為病理組織學(xué)活檢。臨床上獲取腸系膜組織標(biāo)本相對(duì)困難。目前的多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）掃描在組織分辨及解剖結(jié)構(gòu)的顯示方面具有較大優(yōu)勢(shì)，可以幫助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，為后續(xù)治療方案的制定提供重要依據(jù)和支撐，是當(dāng)前該病診斷的關(guān)鍵手段[3-4]。本人總結(jié)近四年以來(lái)常州市新北區(qū)三井人民醫(yī)院診治的單純性腸系膜脂膜炎患者的臨床資料，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)腸系膜脂膜炎特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高廣大臨床醫(yī)師對(duì)該此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2017年2月—2021年1月在常州市新北區(qū)三井人民醫(yī)院經(jīng)腹部MSCT診斷為腸系膜脂膜炎的37例患者資料。其中16例伴隨有闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、惡性腫瘤等其他疾病，21例經(jīng)臨床診斷為單純腸系膜脂膜炎。21例患者中男性9例（42.9%），女性12例（57.1%），男女比例為1:1.33，年齡18～79歲，平均年齡（63.56±11.62）歲，起病時(shí)間2天～24個(gè)月。本組21例患者均為單純腸系膜脂膜炎，不合并其他疾病，因體檢偶然發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 方法

采用西門(mén)子公司SOMATOM Definition AS 40 16排螺旋CT進(jìn)行檢查，設(shè)置管電壓為120 kV，電流180 mAs，層厚5 mm。部分行CT平掃加增強(qiáng)，檢查前半小時(shí)，患者常規(guī)口服清水800～1 000 mL。掃描時(shí)患者取仰臥位，掃描范圍從膈頂上2 cm至恥骨聯(lián)合下緣。本組患者均行CT掃描，其中2例行平掃加增強(qiáng)。所獲得的圖像數(shù)據(jù)依次傳入工作站進(jìn)行多平面重組（multiplanar reformation，MPR）后處理，再由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師對(duì)病變進(jìn)行分析。

1.3 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)

病灶為腸系膜脂肪密度不同程度增高，包含不均勻脂肪組織影，界限常較清楚，包繞腸系膜血管并可推壓鄰近腸袢，但不侵犯鄰近組織，同時(shí)還需排除腸道以及腹膜后病變（腫瘤和感染性病變）[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者一般資料和CT影像材料，記錄指標(biāo)包括患者年齡、性別、病灶部位、病灶與腸系膜血管的關(guān)系、病變脂肪CT值等。根據(jù)其特征判斷“脂肪環(huán)”征、“假包膜”征、囊變以及鈣化等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

21例患者主要因腹痛（96.2%）、發(fā)熱（17.4%）就診，少數(shù)表現(xiàn)為腹脹（9.4%）、惡心嘔吐（5.4%）、消化不良（4.1%）、乏力納差（3.8%）、血便（0.7%），24 例（47.4%）患者有腹部壓痛。本組患者以腹痛為主，對(duì)比同期非單純性腸系膜脂膜炎（合并其他疾病）患者，本組患者腹痛程度相對(duì)較輕。

2.2 治療情況

21例單純性腸系膜脂膜炎患者中，19例臨床上予以抗菌藥物和（或）非甾體類抗炎藥治療后癥狀緩解；1例患者未進(jìn)行藥物治療，癥狀亦逐漸緩解；1例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)，因無(wú)特殊不適并未進(jìn)行相關(guān)治療。

2.3 影像學(xué)結(jié)果

21例患者經(jīng)腹部CT掃描明確腸系膜脂膜炎診斷，同時(shí)臨床排除了其他相關(guān)的伴隨疾病。影像CT結(jié)果顯示，17例發(fā)生于小腸系膜（81.0%），3例發(fā)生左半結(jié)腸系膜（14.3%），1例發(fā)生在右半結(jié)腸（4.7%）。21例腸系膜脂膜炎患者病變均來(lái)自腸系膜根部，表現(xiàn)為腸系膜脂肪密度不同程度增高、周圍可見(jiàn)多枚大小不等的淋巴結(jié)影，增高密度影與周圍正常腹腔和腹膜后多有相對(duì)清楚的界限，其中2例增強(qiáng)病例掃描后病灶并沒(méi)有明顯強(qiáng)化。14例（66.7%）有典型的“假包膜”征，12例（57.1%）有“脂肪環(huán)”征（見(jiàn)圖1）。21例患者病變累及的腸系膜血管走形大致正常，未見(jiàn)明顯推移、狹窄等，鄰近組織未被侵犯，未見(jiàn)明顯囊變、鈣化影。利用統(tǒng)計(jì)軟件分別對(duì)本組患者病灶及腹腔正常脂肪CT值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩者CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

圖1 典型小腸腸系膜脂膜炎CT表現(xiàn)

表1 病灶與正常脂肪組織CT值差異（x- ± s）

3 討論

腸系膜脂膜炎是一種較少見(jiàn)的侵犯腸系膜脂肪組織的非特異性炎癥，主要表現(xiàn)為腸系膜脂肪的退變、壞死和纖維化。研究顯示腸系膜脂膜炎好發(fā)于60～70歲人群，其發(fā)病率約0.16%～3.30%，男性高于女性，男女比例約2～3:1[7]。臨床上的表現(xiàn)不甚典型，有的為腹脹、腹痛、納差等消化系統(tǒng)癥狀，有的伴有乏力不適、低熱等全身癥狀，查體時(shí)或可捫及邊界模糊的腹塊，若出現(xiàn)腸梗阻或血管受壓會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[8]。本組患者主要癥狀為腹痛、低熱，病程2天～24個(gè)月，平均發(fā)病年齡63.56歲，多數(shù)發(fā)生于小腸系膜根部，男女比例為1:1.33，男性略少于女性。本組腸系膜脂膜炎發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道類似，但男女比例與既往文獻(xiàn)報(bào)道[9]有些許差異。分析其原因可能為，本研究重點(diǎn)研究不并發(fā)其他疾病的單純腸系膜脂膜炎的病人的臨床資料，而并未納入所有經(jīng)腹盆部CT診斷的腸系膜脂膜炎病人。而這一點(diǎn)有可能導(dǎo)致與既往報(bào)道所有腸系膜脂膜炎病人的男女病例有所差別。

腸系膜脂膜炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，確切病因以及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。以往文獻(xiàn)表明，多數(shù)病例為特發(fā)性，部分可能與腹部外傷及手術(shù)史、腸系膜血管性疾病、感染、惡性腫瘤、消化系統(tǒng)疾病、自身免疫等因素有關(guān)[8]。Daskalogiannaki等[10]對(duì)49例腸系膜脂膜炎患者的探索中發(fā)現(xiàn)，57.1%（28例）有腹部手術(shù)史。Van Putte等[11]的研究結(jié)果也得到類似的結(jié)論。國(guó)內(nèi)外關(guān)于腸系膜脂膜炎與腫瘤間的研究有很多，有學(xué)者推測(cè)腸系膜脂膜炎可能是伴隨惡性腫瘤發(fā)生的一種非特異性炎癥。Van Putte等對(duì)94例腸系膜脂膜炎患者的五年隨訪研究結(jié)果以及Scheer等對(duì)143例腸系膜脂膜炎患者回顧性調(diào)查均得出相類似的結(jié)論，即惡性腫瘤患者的腸系膜脂膜炎發(fā)病率明顯高于無(wú)惡性腫瘤者[11-12]。也有部分研究稱腸系膜脂膜炎只是全身原發(fā)性纖維變性的一種表現(xiàn)，和硬化性膽管炎、特發(fā)性腹膜后纖維化等相類似，為自身免疫性疾病的一種[13]。另外，腸系膜脂膜炎的發(fā)生也可能與消化系統(tǒng)疾病、腸系膜血管性疾病及感染等相關(guān)[8]。本組患者沒(méi)有手術(shù)等其他伴隨的復(fù)雜因素，且大部分經(jīng)抗菌藥物及非甾體類抗炎藥治療后癥狀緩解，或間接提示腸系膜脂膜炎或許與感染有關(guān)。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為是在上述因素的影響下腸系膜組織在抗炎-促炎平衡中失去平衡而導(dǎo)致非特異性炎癥的發(fā)生。

目前在臨床上多層螺旋CT被認(rèn)為是診斷該疾病關(guān)鍵的影像學(xué)手段，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方式進(jìn)一步提高了該疾病檢出率及診斷準(zhǔn)確率，備受臨床醫(yī)生關(guān)注[14]。腸系膜脂膜炎的典型MSCT表現(xiàn)為腸系膜根部脂肪密度增高影，邊界清楚，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，特征性表現(xiàn)為“脂肪環(huán)”征與“假包膜”征。根據(jù)疾病發(fā)展階段的不同，病理上可將腸系膜脂膜炎可分為 3個(gè)亞型，對(duì)應(yīng)的影像表現(xiàn)也有所差異[15]。①炎性滲出型：以炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出為主。表現(xiàn)為腸系膜處的脂肪組織密度不同程度增高[16]，為磨玻璃樣。②纖維化型：主要呈現(xiàn)為肉芽組織形成或組織纖維化。特點(diǎn)為周圍清晰或略欠清晰的軟組織影。由于腫塊擠壓以及局部病變纖維化，可致鄰近腸系膜的血管變窄、堵塞等，隨后側(cè)支循環(huán)建立[17]。③脂肪壞死型，病變主要為脂肪變性壞死。CT圖像上表現(xiàn)為腸系膜區(qū)域腫塊影，腫塊以脂肪為主，但其密度顯著大于正常脂肪密度。腸系膜脂膜炎發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化、脂肪壞死常?；祀s共存，影像上表現(xiàn)往往也交錯(cuò)復(fù)雜。在本組研究中，炎性滲出型有17例，主要表現(xiàn)為腸系膜周圍磨玻璃樣模糊影；纖維化型3例，表現(xiàn)腸系膜脂肪組織內(nèi)不同程度的纖維組織增生，局部可見(jiàn)軟組織腫塊影形成；脂肪壞死型2例，表現(xiàn)為腸系膜根部囊性包塊影，以脂肪壞死為主。本文顯示3種亞型病變脂肪密度均有不同程度增高，與正常腹腔內(nèi)脂肪組織CT值差異明顯?！爸经h(huán)”征亦在上述3種亞型中均可出現(xiàn)。有研究證[13]實(shí)腸系膜脂膜炎病灶中可見(jiàn)囊變、鈣化影，而本組患者中未見(jiàn)這種現(xiàn)象，考慮可能與本組為單純性病變且病例數(shù)較少有關(guān)。

本組患者多以腹痛、發(fā)熱癥狀就診，部分患者存在腹部壓痛體征，但缺乏特異性，需與常見(jiàn)急腹癥（急性闌尾炎、胰腺炎等）、腹腔或腹膜后脂肪性腫瘤、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤、外傷出血、腸系膜水腫等疾病相鑒別。急性闌尾炎、胰腺炎引起周圍滲出性炎性反應(yīng)可使脂肪密度增大，但發(fā)病急，病情較重，結(jié)合闌尾、胰腺本身影像改變以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，有利于鑒別診斷。腹腔及腹膜后脂肪性腫瘤（肉瘤多見(jiàn)）可表現(xiàn)為脂肪樣密度腫塊影，因腫瘤生物學(xué)行為特點(diǎn)，其密度往往不均勻，實(shí)性成分以纖維組織為主，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分包繞腸系膜及鄰近血管生長(zhǎng)，致使病變周圍腸管推移、受壓或變形[18]。影像上罕見(jiàn)“脂肪環(huán)”征及“假包膜”征，增強(qiáng)掃描后病變可強(qiáng)化。這些都有助于鑒別診斷。淋巴瘤侵犯時(shí)也可引起類似腸系膜脂膜炎的改變，累及的淋巴結(jié)明顯增大，部分可融合成塊，或可見(jiàn)液化壞死，同時(shí)還可伴有其他部位的淋巴結(jié)腫大以及全身癥狀。外傷導(dǎo)致腸系膜血管破壞形成高密度腫塊影，常有明確外傷病史，CT值偏高，不難鑒別。腸系膜水腫在CT上表現(xiàn)為腸系膜廣泛水腫、增厚，邊界往往不明顯，腸系膜脂肪密度增大，是由于病變部位血管壁通透性增加使得液體外滲。

腸系膜脂膜炎通過(guò)病理診斷確診，然而組織的獲取需使用腹腔鏡或剖腹手術(shù)，獲取難度較大且活檢作用尚有爭(zhēng)議[7]。腸系膜脂膜炎在MSCT上的表現(xiàn)具有一定特異性，運(yùn)用MSCT鑒別腸系膜脂膜炎時(shí)表現(xiàn)不同影像特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)病灶范圍、嚴(yán)重程度以及對(duì)周圍病變累及的血管多少等進(jìn)行全面綜合評(píng)估，同時(shí)結(jié)合臨床資料與癥狀，利于疾病診斷。MSCT可以作為診斷腸系膜脂膜炎的首選影像技術(shù)在臨床上推廣。