劉紹昆，王振霖

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100053)

顱底由額骨、篩骨、蝶骨、枕骨、顳骨及其周圍的其他組織結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成，存在眾多的骨孔、管、裂、縫，其間走行著重要的神經(jīng)和血管，背側(cè)的顱腔內(nèi)襯著硬腦膜屏障。在上述組織結(jié)構(gòu)中，骨質(zhì)、腦膜、知名的神經(jīng)、血管和肌肉較容易辨識(shí)，通常解剖標(biāo)志清晰，其命名、起止及生理功能較為恒定。然而，顱底菲薄的筋膜結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，難以辨識(shí)，解剖的層次、相互融合關(guān)系、起止、命名和臨床用途缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有待于深入研究。近20余年來(lái)，顱底區(qū)域的外科技術(shù)出現(xiàn)了重大變革，內(nèi)鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式入路手術(shù)在經(jīng)過(guò)選擇的顱底疾病的外科治療中成為了主流。而既往對(duì)顱底筋膜結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)認(rèn)識(shí)已經(jīng)不能滿足新的手術(shù)徑路的需要，在這種新形勢(shì)下，如何在內(nèi)鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口途徑下對(duì)既往作為解剖平面和定位標(biāo)志的顱底筋膜進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別和精確定位，并以此作為參考標(biāo)志應(yīng)用于這些特殊的手術(shù)入路當(dāng)中成為了當(dāng)前亟待解決的科學(xué)問(wèn)題。既往有關(guān)顱底筋膜結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究有限，在本文中，筆者就近20余年來(lái)的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 顱底的筋膜層次和筋膜間隙

一般認(rèn)為，顱底筋膜是頸部筋膜層次的向上延伸，屬于頸深筋膜。Kitamura等[1]將頸深筋膜分為淺層頸深筋膜、氣管前層頸深筋膜和椎前層頸深筋膜，其中，淺層頸深筋膜在顱底區(qū)域形成了復(fù)雜的筋膜網(wǎng)絡(luò)。2019年，Komune等[2]通過(guò)斷層顯微解剖的方法詳細(xì)地展示了顱底的筋膜層次，自中線向外側(cè)依次為：咽顱底筋膜、莖突咽筋膜、張肌血管莖突筋膜、翼間筋膜等。Guidera等[3-4]總結(jié)了頭頸部筋膜的層次和間隙，每個(gè)筋膜和間隔都有其上下延伸，顱底筋膜分隔出如下6個(gè)頸深間隙：下頜下間隙、咽旁隙、頸鞘間隙、內(nèi)臟間隙、咽后間隙、危險(xiǎn)間隙以及椎前間隙。這些對(duì)顱底筋膜層次及筋膜間隙的認(rèn)識(shí)，界定了顱底腹側(cè)面重要結(jié)構(gòu)之間的分界，有助于臨床對(duì)于顱底解剖層次的認(rèn)識(shí)、感染等病變蔓延的理解和手術(shù)中解剖標(biāo)志的辨認(rèn)。

2 顱底的筋膜結(jié)構(gòu)

與頸部的筋膜不同，顱底的筋膜結(jié)構(gòu)層次更為復(fù)雜，命名更為混亂，詳盡的解剖學(xué)研究非常有限，以下分別對(duì)這一區(qū)域的幾個(gè)重要筋膜結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

咽顱底筋膜與頰咽筋膜是顱底筋膜中明確且熟知的筋膜。對(duì)于咽顱底筋膜，Maheshwar等[5]的研究認(rèn)為咽顱底筋膜構(gòu)成了咽旁隙頂壁的內(nèi)側(cè)界。關(guān)于咽顱底筋膜與頰咽筋膜的延伸關(guān)系，Komune等[2]憑借斷層解剖精細(xì)的展示，證實(shí)了二者在椎前和斜坡前融合為一層，在咽結(jié)節(jié)處這兩層筋膜同頭長(zhǎng)肌筋膜相融合。在內(nèi)鏡視角下，Servian等[6]描述了內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路中的三角定位法，認(rèn)為咽顱底筋膜、翼管神經(jīng)和咽鼓管軟骨部形成了一個(gè)金字塔的三條邊，頂點(diǎn)即為破裂孔，由此展示了咽顱底筋膜在顱底外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。既往的這些研究公認(rèn)其構(gòu)成了咽旁隙頂壁的內(nèi)側(cè)界，在顱底外科手術(shù)中被認(rèn)為是手術(shù)中定位頸內(nèi)動(dòng)脈和翼管神經(jīng)的重要解剖標(biāo)志。

莖突隔膜/張肌血管莖突筋膜為顱底筋膜中極為重要的筋膜。1998年，Bejjani[7]在其研究中定義了莖突隔膜，并認(rèn)為該筋膜以莖突為界分為內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部，內(nèi)側(cè)部為莖突咽筋膜。該筋膜的命名并不統(tǒng)一，Maheshwar等[5]所描述的腭帆張筋膜可能是莖突隔膜的前方部分。Som 等[8]在其研究中首次將莖突隔膜稱為張肌血管莖突筋膜，之后Komune等[2]的研究沿用了這個(gè)命名。Komune在研究中展示了張肌血管莖突筋膜的詳細(xì)解剖細(xì)節(jié)。多數(shù)學(xué)者[9-13]認(rèn)為是該筋膜將咽旁隙分為莖突前間隙和莖突后間隙，由此可見(jiàn)其重要的臨床價(jià)值。目前對(duì)于莖突隔膜的研究顯示其分隔了咽旁隙，且在臨床中對(duì)側(cè)方入路手術(shù)中定位和保護(hù)其后內(nèi)側(cè)的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)揮著重要的解剖標(biāo)志作用。

一般認(rèn)為，莖突咽筋膜是張肌血管莖突筋膜的內(nèi)側(cè)部，Bejjani等[7]的研究粗略地描述了該筋膜。Komune等[2]的斷層解剖則清楚顯示了莖突咽筋膜的走行，并認(rèn)為莖突咽筋膜向前借一厚纖維層與咽顱底筋膜相延續(xù)。既往關(guān)于莖突咽筋膜的研究并不多，與莖突隔膜/張肌血管莖突筋膜類似，該筋膜在外科臨床中的解剖學(xué)價(jià)值是保護(hù)其后方的頸內(nèi)動(dòng)脈及后組腦神經(jīng)。

翼間筋膜/翼內(nèi)筋膜亦是顱底筋膜中極為重要的筋膜結(jié)構(gòu)。Bejjani等[7]在其研究中提出翼內(nèi)筋膜分隔出了狹義顳下窩，但并沒(méi)有具體描述該筋膜的走行。2004年，Maheshwar等[5]首次描述了翼內(nèi)筋膜的走行，Maheshwar所說(shuō)的翼內(nèi)筋膜即為翼間筋膜。2019年，Komune等[2]進(jìn)一步根據(jù)斷層解剖詳細(xì)描述了翼間筋膜的整體輪廓。根據(jù)到目前為止的解剖學(xué)研究，翼下頜區(qū)域與咽旁隙的界限便是位于翼突內(nèi)側(cè)板和外側(cè)板之間的翼間筋膜。

顱底區(qū)域的椎前筋膜定位明確且普遍熟知。目前對(duì)于椎前筋膜的研究較為深入且獲得公認(rèn)，其臨床價(jià)值不在于作為解剖標(biāo)志，更多的是有助于臨床中對(duì)感染在顱底筋膜間隙蔓延的理解。

既往對(duì)翼狀筋膜的研究較少，且描述并不統(tǒng)一。翼狀筋膜過(guò)去常被認(rèn)為是椎前筋膜的分層延伸，與內(nèi)臟筋膜融合。2020年，Snosek等[14]的研究認(rèn)為其是存在于雙側(cè)頸鞘之間的獨(dú)立且恒定的冠狀筋膜層，位于內(nèi)臟筋膜與椎前筋膜之間，將咽后間隙分隔出了咽后前間隙和咽后危險(xiǎn)間隙。此外，該研究表明翼狀筋膜的下界似乎與其所附著的頸動(dòng)脈鞘下段位于同一冠狀平面，翼狀筋膜可能側(cè)向支撐或限制著頸動(dòng)脈鞘。目前，因翼狀筋膜恒定的解剖位置，并由于其與頸動(dòng)脈鞘的密切關(guān)系及其在劃分咽后間隙和危險(xiǎn)間隙方面的重要作用，在側(cè)方或前內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)中，應(yīng)盡可能保持翼狀筋膜的完整性。

綜上所述，顱底的筋膜結(jié)構(gòu)繁多，解剖復(fù)雜，彼此之間相互延伸和連接，在顱底構(gòu)成了劃分不同深淺解剖層面和分隔軟組組間隙的筋膜網(wǎng)絡(luò)。基于此，對(duì)于單個(gè)顱底筋膜的解剖學(xué)研究通常不能良好地指導(dǎo)顱底外科手術(shù)中的解剖標(biāo)志識(shí)別和對(duì)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的保護(hù)。在具體的手術(shù)路徑，如開(kāi)放式入路或占據(jù)目前主流的經(jīng)鼻或經(jīng)口入路中，進(jìn)行針對(duì)入路矢量方向的顱底筋膜結(jié)構(gòu)的應(yīng)用解剖學(xué)研究，探索顱底筋膜在特定手術(shù)路徑中的具體作用及相互關(guān)系，更適應(yīng)當(dāng)今顱底外科對(duì)于顱底筋膜解剖認(rèn)識(shí)和理解的需要。

3 顱底筋膜結(jié)構(gòu)在開(kāi)放式入路中的顯微解剖學(xué)研究進(jìn)展

顱底區(qū)域的開(kāi)放式手術(shù)入路是指自外側(cè)向中線、自前方向后方、自皮膚的淺層向深部逐步推進(jìn)的手術(shù)入路。顱底筋膜的開(kāi)放式入路的顯微解剖學(xué)研究重點(diǎn)在于：明確顱底各筋膜結(jié)構(gòu)在開(kāi)放式入路中的位置及層次延伸關(guān)系，從而劃分解剖區(qū)域以及確定解剖標(biāo)志，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)保護(hù)入路中的重要解剖結(jié)構(gòu)，探索安全、合理且出血少的筋膜間手術(shù)通道。

同頸部開(kāi)放式手術(shù)入路類似，顱底區(qū)域的開(kāi)放式手術(shù)大量使用了具有明確的解剖平面作用、屏障功能和層次關(guān)系的筋膜結(jié)構(gòu)作為劃分解剖區(qū)域和定位頸內(nèi)動(dòng)脈和腦神經(jīng)的解剖標(biāo)志。Bejjani等[7]總結(jié)了廣義顳下窩的界限，并且認(rèn)為莖突隔膜將咽旁隙分為莖突前隙和莖突后隙。Maheshwar等[5]的研究則勾勒出了咽旁隙頂壁的界限。既往的顯微解剖學(xué)研究，表明了翼內(nèi)筋膜、張肌血管莖突筋膜分別參與劃分出了咽旁隙、莖突后間隙等重要的筋膜間隙。由此，張肌血管莖突筋膜在開(kāi)放式入路中始終作為保護(hù)莖突后間隙內(nèi)咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈并定位其深度的重要解剖層面。

2019年，Komune等[2]通過(guò)斷層顯微解剖脈絡(luò)化地展示了顱底各筋膜的位置及層次延伸關(guān)系。自中線向外側(cè)方向去除咽上縮肌和腭帆提肌，進(jìn)入咽旁隙的莖突后隙，即可顯露張肌血管莖突筋膜的內(nèi)表面。頭長(zhǎng)肌筋膜和莖突咽筋膜向外側(cè)延伸，二腹肌周圍筋膜向內(nèi)側(cè)延伸，共同構(gòu)成了頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈周圍的筋膜網(wǎng)。研究認(rèn)為張肌血管莖突筋膜的外側(cè)部與莖突咽筋膜向后匯合，兩筋膜分別位于腭帆張肌的后下內(nèi)緣和內(nèi)側(cè)面，即腭帆張肌位于二者之間。頰咽筋膜則包饒著咽上縮肌和頰肌，是咽上縮肌向上至顱底的延伸，在咽上縮肌上方的區(qū)域，咽顱底筋膜和頰咽筋膜其實(shí)融為了同一層。根據(jù)Komune等[2]的研究，去除腭帆張肌，保留張肌血管莖突筋膜，進(jìn)入咽旁隙的莖突前隙，即可顯露部分翼內(nèi)肌及翼間筋膜的內(nèi)表面(為翼靜脈叢遮蓋)。進(jìn)一步去除張肌血管莖突筋膜和翼靜脈叢，完整顯露翼內(nèi)肌以及翼間筋膜的內(nèi)表面，即可見(jiàn)翼間筋膜的薄弱部，該筋膜即為咽旁隙頂?shù)耐鈧?cè)界。去除翼間筋膜，向外側(cè)進(jìn)入狹義顳下窩，可見(jiàn)顳下窩內(nèi)的神經(jīng)血管。翼靜脈叢同時(shí)存在于張肌血管莖突筋膜外側(cè)的咽旁隙的莖突前間隙和狹義顳下窩內(nèi)，借翼間筋膜的薄弱部相溝通。因?yàn)橐黹g筋膜的外側(cè)部分覆蓋在莖突及其附著的肌肉及韌帶的前方，這意味著自外側(cè)的開(kāi)放式入路如果不突破這層筋膜將不會(huì)損傷后部的頸動(dòng)脈鞘和第Ⅶ腦神經(jīng)。

Komune等的顯微解剖學(xué)研究在之前學(xué)者的研究基礎(chǔ)上，采用了更為清晰的斷層脈絡(luò)化的解剖方式詳實(shí)展示了顱底的各個(gè)筋膜結(jié)構(gòu)及彼此的相互關(guān)系。除了對(duì)顱底區(qū)域解剖標(biāo)志的識(shí)別具有很好的指導(dǎo)意義之外，在經(jīng)口或經(jīng)鼻入路成為主流的新時(shí)代中，對(duì)顱底外科醫(yī)生理解這些筋膜結(jié)構(gòu)的分隔方式，辨認(rèn)其起止點(diǎn)和走行也有很好的參考價(jià)值，研究的遺憾之處在于對(duì)于顱底筋膜結(jié)構(gòu)的描述沒(méi)能與手術(shù)入路有機(jī)的結(jié)合，所展示的結(jié)構(gòu)也并非是內(nèi)鏡經(jīng)鼻/口入路到達(dá)顱底的手術(shù)通道中的實(shí)際所見(jiàn)。

4 顱底筋膜結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡經(jīng)鼻/經(jīng)口入路中的解剖學(xué)研究進(jìn)展

近年來(lái)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)放式入路手術(shù)在部分顱底疾病的外科治療中成為了主流，在現(xiàn)代顱底外科中占據(jù)著重要地位[15]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻/經(jīng)口視角下的顱底筋膜解剖研究非常有限，絕大多數(shù)研究?jī)H就個(gè)別筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行了細(xì)致解剖，亦可見(jiàn)極少的可視作經(jīng)鼻/口腔的采用自前內(nèi)向后外側(cè)方向的系統(tǒng)性顯微解剖學(xué)研究。2019年，Komune等[2]發(fā)表了如前所述的重要論文詳細(xì)描述了自中線向外側(cè)手術(shù)入路中所涉及的顱底筋膜結(jié)構(gòu)，雖然該研究展示的并非內(nèi)鏡下自中線向外側(cè)的解剖視野，但不可否認(rèn)，這是目前為止對(duì)顱底筋膜結(jié)構(gòu)描述最為詳細(xì)的模擬內(nèi)鏡經(jīng)鼻/經(jīng)口手術(shù)入路的解剖學(xué)研究。

從經(jīng)鼻入路手術(shù)的角度看，既往可見(jiàn)部分研究關(guān)注到了使用筋膜結(jié)構(gòu)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記和定位。2018年，Komune等[16]在另一項(xiàng)研究中論述了破裂孔下方的致密筋膜與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的關(guān)系。Labib等[17]的研究則認(rèn)為此處的筋膜是咽顱底筋膜在咽鼓管和咽隱窩上方以及破裂孔下方的延續(xù)，斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈的周圍結(jié)構(gòu)與該致密筋膜相似，形成了“頸內(nèi)動(dòng)脈襪套”(，并認(rèn)為該結(jié)構(gòu)是定位斜坡旁頸內(nèi)動(dòng)脈的重要標(biāo)志。Kaen等[18-19]其他學(xué)者的研究同樣證實(shí)了咽顱底筋膜和破裂孔段頸內(nèi)動(dòng)脈的密切關(guān)系。Tayebi Meybodi等[20]的研究表明在犁骨與蝶骨體附著處之后水平，翼突和蝶竇底之間存在著咽顱底筋膜的增厚，稱為翼斜坡韌帶，該韌帶于蝶竇底部向后延伸，最后附著在“頸內(nèi)動(dòng)脈襪套”的后方，該韌帶的外側(cè)區(qū)域恰是翼突在翼管內(nèi)側(cè)的部分。綜上，根據(jù)目前的研究，咽顱底筋膜可能是內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路手術(shù)中識(shí)別破裂孔段頸內(nèi)動(dòng)脈和翼管神經(jīng)的重要標(biāo)志。

Komune等[16]的研究描述了翼靜脈叢位于莖突前間隙，這些靜脈叢穿越翼內(nèi)肌及翼間筋膜借翼間筋膜的薄弱部與翼下頜區(qū)域的翼靜脈叢主體溝通。因此，在內(nèi)鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口入路不應(yīng)主動(dòng)突破張肌血管莖突筋膜，從而實(shí)現(xiàn)了避免損傷翼叢的效果。

2018年，Komune等[16]在內(nèi)鏡下清晰展示了莖突咽筋膜，結(jié)合其在2019年的斷層解剖研究，巖骨段及高頸段頸內(nèi)動(dòng)脈和副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，均位于莖突咽筋膜的后內(nèi)側(cè)。其他學(xué)者[21-24]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，莖突咽筋膜作為張肌血管莖突筋膜的一部分，在經(jīng)鼻內(nèi)鏡視野下，始終位于莖突后間隙及其內(nèi)的頸動(dòng)脈鞘的前外側(cè)，是保護(hù)上述結(jié)構(gòu)的極為重要的屏障。

目前對(duì)于顱底筋膜結(jié)構(gòu)及其周圍結(jié)構(gòu)的細(xì)致解剖逐漸顯示出了其應(yīng)用性，不單純展示了筋膜在顱底區(qū)域的走行和分布，也在一定程度上和內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)相結(jié)合，關(guān)注到了在該手術(shù)入路中筋膜結(jié)構(gòu)的參考標(biāo)志作用和臨床價(jià)值。

5 總結(jié)及展望

顱底的筋膜結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，目前的認(rèn)識(shí)尚存許多未知與爭(zhēng)議，但其在顱底影像定位、開(kāi)放式入路及內(nèi)鏡經(jīng)口或鼻等入路手術(shù)中有重要參考價(jià)值，應(yīng)引起充分重視。近年來(lái)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻或經(jīng)口等微創(chuàng)手術(shù)入路逐漸成為了顱底外科的主流，且在缺乏骨性解剖定位標(biāo)志的顱底區(qū)域(如顳下窩和咽旁隙等)如何對(duì)腦神經(jīng)和大血管進(jìn)行準(zhǔn)確的定位和保護(hù)仍存在非常大的困難，對(duì)于顱底解剖的進(jìn)一步了解能夠促進(jìn)顱底外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展[25]。我們相信，作為解剖屏障和平面的顱底筋膜在解決這些難題中將發(fā)揮更為關(guān)鍵的作用。因此，在這些特殊的手術(shù)入路中，如何準(zhǔn)確地識(shí)別既往認(rèn)識(shí)不足的顱底筋膜并借此指導(dǎo)手術(shù)，仍然需要進(jìn)一步探索。隨著計(jì)算機(jī)輔助影像、VR等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，基于當(dāng)前外科入路的應(yīng)用解剖學(xué)研究及現(xiàn)代解剖學(xué)研究技術(shù)或可彌補(bǔ)當(dāng)前對(duì)顱底筋膜結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不足并推動(dòng)其深入的研究。