徐新 阮巖

(1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510405)

資料患者女性，64歲。因“反復鼻塞、流涕5年”于2019年10月10日就診并收治廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復鼻塞，兩側交替發(fā)作，流白色黏涕，偶有打噴嚏，伴鼻癢，未曾系統(tǒng)診治。2周前患者突發(fā)右側鼻出血，量約50 mL，30 min后出血止。2019年10月8日于我院門診就診。鼻竇CT(圖1)示：右側上頜竇、篩竇及額竇黏膜明顯增厚，竇腔內(nèi)見軟組織影填充，右側上頜竇為著，竇壁未見骨質(zhì)破壞。余鼻竇未見明顯異常。右側鼻道內(nèi)見軟組織影充填，鼻中隔稍左偏，雙側鼻甲尚對稱。入院后行鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔左偏，左鼻腔狹窄，未見新生物生長；右側鼻腔見腫物堵塞，進鏡困難，無法窺及鼻腔內(nèi)部。于2019年10月17日在全身麻醉下行“鼻內(nèi)鏡下右鼻竇開放術+低溫等離子右鼻腔腫瘤切除術+右下鼻甲部分切除術”。術中見腫物堵塞右鼻腔，基底位于鼻腔外側壁近鉤突前緣，壓迫右下鼻甲，右下鼻甲前段及鼻腔外側壁廣泛浸潤。鉗取部分鼻腔新生物送冷凍病理檢查。病理檢查結果提示“右鼻腔”涎腺來源腫瘤，良性或低度惡性。完整切除鼻腔腫物及基底部，并切除部分骨質(zhì)、下鼻甲前段。術后病理檢查：腫物肉眼觀察為淡紅色，呈實性，無明顯包膜，表面欠光滑；鏡下見腫瘤浸潤性生長，多數(shù)細胞似漿液形成細胞，排列呈腺泡樣，部分細胞似導管分化(圖2)。病理診斷：①(右鼻腔)腺泡細胞癌，因組織較為破碎，未能明確切緣情況；②(右下鼻甲前端)息肉，未見腫瘤累及。免疫組織化學：細胞角蛋白(cytokeratin，CK，+)，癌 胚 抗 原(carcinoembryonic antigen，CEA，-)，前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA，-)，DOG-1(-)，S-100蛋白(-)，平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA，-)，P63(-)，Ki-67(約5%+)。患者術后恢復良好，鼻塞及鼻癢等臨床癥狀明顯改善，出院后至中山大學腫瘤醫(yī)院行規(guī)律放射治療(簡稱放療)。電話隨訪至今，未訴明顯鼻塞及流涕、鼻癢癥狀。

討論腺泡細胞癌是較為少見的涎腺上皮源性惡性腫瘤，占所有涎腺腫瘤的6%，其中發(fā)生在腮腺的惡性腫瘤為81%～98%，頜下腺約11%，小涎腺3%～12%。女性發(fā)病率高于男性，各個年齡均可發(fā)病，平均年齡為30歲。病因包括射線暴露，遺傳傾向，在橡膠廠、汽車制造廠以及其他長期接觸金屬的環(huán)境中工作和EB病毒感染[1]。鼻腔、鼻竇的原發(fā)性惡性腫瘤中，以鱗狀細胞癌最為多見，其次是腺癌，包括唾液型腺癌、腸型腺癌和低分化腺癌3類，總發(fā)病率在鼻腔、鼻竇腫瘤中占12%[2]。

由于腺泡細胞癌多發(fā)生于腮腺，發(fā)生在鼻腔、鼻竇的甚為罕見，故本病確診需要靠病理檢驗診斷。從現(xiàn)有的一些文獻報道來看，鼻腔中腺泡細胞癌的主要臨床表現(xiàn)為：漸進性鼻塞、涕中帶血，腫瘤進行性增大可能出現(xiàn)顏面部腫脹、復視、頭痛、牙痛、吞咽困難等。本例患者除鼻塞、流涕、鼻癢、偶發(fā)鼻出血外，無合并其他全身癥狀。

圖1 術前鼻竇CT

圖2 術后病理鏡下觀察(HE染色×100)

從影像學檢查的特征來看，鼻腔、鼻竇惡性腫瘤由于呈浸潤性生長，故大多數(shù)伴有骨質(zhì)破壞，而來源于唾液腺的腫瘤則常常不具有破壞骨質(zhì)的特點，這是容易造成誤診、漏診的一點。該例患者的鼻竇CT無惡性腫瘤常具備的臨床特征，故術中冷凍病理檢查在鑒別良、惡性方面顯得更加重要，可以避免因當作良性腫瘤切除而導致的誤治。

在病理學方面，涎腺腺泡細胞癌具有獨特的組織形態(tài)學特征。從細胞類型主要分為5種：腺泡樣細胞、非特異腺樣細胞、閏管樣細胞、空泡樣細胞、透明樣細胞。在免疫組織化學方面，CK均為陽性表達，S100蛋白部分陽性表達，當S100蛋白與肌上皮標記物肌動蛋白均為陽性時，需要與肌上皮癌鑒別。Ki-67與疾病的預后密切相關，有研究[3]顯示，當Ki-67的標記指數(shù)≥10%時，復發(fā)和轉移率較高。

本病的治療方式同大多數(shù)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤一樣，主要為手術切除。若鼻竇骨質(zhì)有破壞，則不必強行全切。本例患者無明顯骨質(zhì)破壞，故手術以徹底切除病變組織，避免復發(fā)為主，采取了鼻內(nèi)鏡手術的方式完整切除腫物，不僅去除了病變的組織及骨質(zhì)，而且保留了正常的黏膜。2周后復查鼻內(nèi)鏡見術腔恢復良好，竇口通暢。

腺泡細胞癌多屬于低度惡性，病程久，預后好，其10年生存率可達90%[4]。主要以手術治療為主，但術后易復發(fā)及轉移，常經(jīng)淋巴結及血行轉移至肺、骨骼及脊髓，是引起死亡最常見的原因[5]。有文獻[6]研究發(fā)現(xiàn)高級別腺泡細胞癌的侵襲性較高，需行頸清掃術及放療。本例患者雖病變局限于鼻腔，但因術后病理未能明確切緣情況，故建議患者去?？颇[瘤醫(yī)院進行綜合評估后，實行術后放療，并定期隨訪。

綜上所述，鑒于鼻腔腺泡細胞癌早期無特征性臨床表現(xiàn)，CT檢查也無惡性腫瘤的表現(xiàn)，為避免漏診、誤診，推薦在手術過程中應盡量送冷凍病理檢查，結合術后常規(guī)病理標本進行確診。目前對于該病尚無統(tǒng)一的治療方案，故術后輔助放化療提高腺泡細胞癌生存率的效果，仍需要臨床更深入的探討，需根據(jù)患者實際情況制訂合適治療方案，目前不做為首要推薦。