石小玲 湯瑋晶 陳惠軍 孫紅 梁玉芳 陶磊 徐晨媚 張帆 謝芳

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

咽部異物是耳鼻咽喉科常見急診疾病之一。患者通常具有明確的誤咽異物史，表現(xiàn)為咽部有異物刺痛感，吞咽時明顯。由于咽喉部凹陷皺襞較多、異物細小等原因，時常造成漏診[1]?；蛘哂捎诨颊叻逝?、頸短、扁桃體明顯肥大、舌根淋巴組織明顯增生等致喉咽腔狹小，暴露不全，也給確診造成一定困難，甚至有部分患者咽反射敏感，異物即使發(fā)現(xiàn)也難以經(jīng)常規(guī)檢查取出[2]?，F(xiàn)將我科應(yīng)用硬性喉鏡在咽部異物診治中的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1～6月在我科經(jīng)硬性喉鏡下診治的咽部異物患者405例，其中男性186例、女性219例；年齡6～91歲，平均50歲。所有患者均有明確誤咽異物史，經(jīng)門、急診詳細的口咽部及間接喉鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異物或者由于患者咽反射敏感，經(jīng)常規(guī)檢查夾取異物失敗。其中1例為醫(yī)源性，患者于外院行種植牙手術(shù)，術(shù)中1枚螺釘落入患者下咽部。

1.2 檢查方法 檢查前先用1%丁卡因?qū)⒒颊哐屎聿勘砻媛樽?～3遍，每次間隔2 min(丁卡因總劑量為20～30 mg)。表面麻醉起效后，囑患者咳清口咽部藥液及分泌物，端坐位，雙手持紗布包裹住舌前1/3，將舌體向前下拉出并固定(患兒可由家屬代其拉舌)。操作者將70°硬性喉鏡(Karl Storz公司，德國)經(jīng)患者口腔置入，依次觀察舌根、扁桃體、會厭谷、咽側(cè)壁、咽后壁和梨狀窩，發(fā)現(xiàn)異物后，仔細觀察異物性狀和嵌頓方位，選擇合適的異物鉗。橫向異物用上下開口鉗，縱向異物用水平開口鉗，斜行異物用可旋轉(zhuǎn)式喉鉗。咽部黏膜白膜或潰瘍樣物對異物具有定位作用，著重觀察其對面(圖1)。探查時亦可用血管鉗，操作者一手持鏡，一手持鉗將異物取出。夾取異物過程中切忌松開異物鉗，以免發(fā)生異物墜入氣道。

2 結(jié)果

405例咽部異物患者中，404例經(jīng)一次性成功取出，1例因患兒年齡較小配合欠佳轉(zhuǎn)纖維喉鏡下診治。操作過程中發(fā)現(xiàn)53例患者因異物存留時間較長合并有局部黏膜潰瘍樣物或白色物，其中14例伴局部黏膜紅腫。經(jīng)對癥處理后隨訪1～2周，患者咽痛、吞咽不適癥狀等逐漸緩解。

異物常見部位：舌根154例、扁桃體107例、會厭谷64例、梨狀窩46例。其他部位：咽會厭襞及咽側(cè)壁19例、會厭舌面5例(圖2A)、披裂及披會厭襞4例(圖2B)、咽后壁3例(圖2C)、環(huán)后區(qū)3例(圖2D)。異物種類：最常見異物為魚骨，共400例；其他少見異物：瓜子殼1例、豬骨1例、雞骨1例、蟹殼1例、螺釘1例。

3 討 論

咽部異物漏診可造成局部炎癥甚至化膿性感染。詳細的口咽部和間接喉鏡檢查通?？梢源_診及取出大部分的咽部異物[3]。薄層CT掃描通常用于硬性喉鏡下未見異物但仍感吞咽痛、咽部不適的患者。誤咽異物后不恰當?shù)奶幚砝鐝娦型萄曙埐说瓤墒巩愇锴度氲奈恢眉由钌踔谅淙胧彻軓亩黾恿嗽\治難度。少部分患者咽部不適癥狀較輕，不以為意從而延誤診治。既往有報道[4]異物存留于聲門旁間隙長達15個月。也有報道[5]咽部異物游走至頸部致頸部出現(xiàn)腫脹。這些病例通常需經(jīng)頸側(cè)入路才能將異物取出[6]。

硬性喉鏡下夾取環(huán)后區(qū)異物文獻較少，在我們的報道中，有3例環(huán)后區(qū)異物也經(jīng)硬性喉鏡順利取出，避免了患者行全身麻醉胃鏡或直達喉鏡手術(shù)。Lee等[2]曾報道在70°硬性喉鏡下順利取出咽部異物27例，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，提出硬性喉鏡下咽部異物診治的有效性、安全性和可行性。國內(nèi)有應(yīng)用70°鼻內(nèi)鏡取咽部異物的報道[7]。鼻內(nèi)鏡同樣具有局部放大和管徑細小、充分暴露咽喉腔等特點，但成像清晰度不如硬性喉鏡。還有學者[8]利用可視喉鏡夾取下咽部異物。隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展與改進，電子喉鏡已廣泛應(yīng)用于咽部異物的診療。已有多篇文獻[9-10]報道電子鼻咽喉鏡在咽部異物取出術(shù)中的應(yīng)用。電子鼻咽喉鏡在鼻咽部異物的診治方面具有優(yōu)勢，但鼻咽部異物極為罕見。由于咽部異物常見于口咽與下咽部，并以魚骨最為常見，經(jīng)鼻腔取出尖銳異物容易損傷鼻腔黏膜；且電子鼻咽喉鏡通常需雙人操作，相對費時，費用也較高；并且較大異物只能經(jīng)口取出。

基于我院70°硬性喉鏡取異物的經(jīng)驗，總結(jié)如下。①檢查前應(yīng)仔細詢問病史，患者通常能指出咽部疼痛與不適的側(cè)別，應(yīng)對患者所定位側(cè)從上至下仔細探查。但異物實際存留位置與患者定位處會有較大的差別[11]，對每例患者均應(yīng)仔細查看整個咽喉腔。②咽部黏膜局部潰瘍、白膜通常對異物具有定位作用。在潰瘍對側(cè)仔細探查，對于異物外露部分不明顯的患者，可以用血管鉗或異物鉗剮蹭其表面。③患者能良好地配合拉舌與發(fā)音動作對于充分的暴露咽喉腔很重要。對于表面麻醉藥物丁卡因用到最大量40 mg咽反射仍敏感的患者，囑其雙手抬舉，水平向前拉舌，因為過度向外向下拉舌導致舌根處高拱，而向上高拱的舌根一旦接觸到喉鏡，容易加重患者的咽反射。④選擇合適的異物鉗通常取得事半功倍的效果。相比電子鼻咽纖維喉鏡下抓鉗，喉異物鉗為硬性結(jié)構(gòu)，夾取異物時，直接經(jīng)口置入，定位準確，有利于減少周圍組織損傷。⑤關(guān)于鏡面起霧問題，我們采用的是在操作前用85 ℃熱水浸泡鏡頭，拭干后通?？梢暂^長時間保持鏡面清晰。如果鉗夾異物不順利，可以取出硬性喉鏡再次用熱水浸泡。不足之處如下。①硬性喉鏡下取異物需要患者的配合。對于6歲以下患兒，我科在硬性喉鏡下取咽部異物的經(jīng)驗相對不足。電子喉鏡管徑細小，患兒耐受性更高。②硬性喉鏡管徑較粗，對于張口受限小于1.5～2指的患者，硬性喉鏡通常難以置入。

圖1 不同部位異物內(nèi)鏡下表現(xiàn) A.舌根左側(cè)異物：會厭舌面左側(cè)、左咽側(cè)壁黏膜紅腫伴潰瘍樣物；B.舌根右側(cè)異物：右咽側(cè)壁黏膜潰瘍樣物；C.左扁桃體異物：舌根左側(cè)黏膜潰瘍樣物；D.左扁桃體下極異物，左咽側(cè)壁黏膜少許紅腫伴潰瘍樣物。黑色圓圈所示為異物位置，黑色箭頭所指處為黏膜潰瘍樣物/白膜。

圖2 不同部位異物內(nèi)鏡下表現(xiàn) A.會厭舌面偏左側(cè)異物，局部黏膜紅腫；B.左披裂異物；C.咽后壁異物；D.環(huán)后區(qū)偏左側(cè)異物。黑色圓圈所示為異物。

總之，硬性喉鏡具有操作方便，可以充分暴露扁桃體、舌根、會厭谷、梨狀窩等部位，容易發(fā)現(xiàn)隱匿性異物，極大地降低了漏診率。局部麻醉下硬性喉鏡取出異物，尤其是一些位置隱蔽的區(qū)域如梨狀窩、環(huán)后區(qū)等，減少了患者全身麻醉做支撐喉鏡、胃鏡或食管鏡探查的概率。