張少波 程啟琳 王萍 張瓊 劉燕

(空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院眼科 西安 710038)

眼眶內異物在眼外傷中較為常見，不同的受傷機制以及統(tǒng)計方式導致了各類報道中異物性質的比例各不相同，其中金屬異物、植物性異物較為常見[1-5]。由于眼眶內結構復雜，聚集了視神經、眼外肌以及血管、脂肪等組織，手術風險高，常出現術中無法探及異物。同時長時間的手術操作容易加重組織水腫及損傷，尤其是位置較深的金屬異物，常規(guī)手術的難度更大。因此，我們總結了在C型臂X線成像系統(tǒng)引導下進行眼眶內金屬異物取出的6例患者資料，分析該系統(tǒng)在異物取出術中的應用，為手術方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年10月～2018年8月于我科就診的眼眶內金屬異物患者共36例(37眼)，選取其中6例(6眼)在C型臂X線成像系統(tǒng)引導下進行異物取出的患者進行總結。患者均為男性，年齡24～46歲；右眼眶2例，左眼眶4例。受傷機制：4例為工作時錘鑿致金屬殘片飛濺沿眼瞼皮膚進入眼眶內，1例為爆炸傷致金屬碎片貫穿眼球進入眼眶內，1例為復雜淚道外傷手術時淚道探針斷裂導致的醫(yī)源性眼眶內異物。異物位置：外上方肌錐外2例，內上方肌錐外2例，下方肌錐外1例，鼻淚道深部1例。術前眼部檢查如下。5例不伴眼球其他損傷的情況：矯正視力≥0.8，眼壓正常，眼球結構正常，眼球各方位運動正常；1例伴有眼球貫通傷的情況：光感，伴有眼壓低、鼻側結膜及鞏膜裂傷，玻璃體腔積血，眼球各方位運動正常。

1.2 影像學檢查 除了醫(yī)源性眼眶內異物的1例患者外，其他5例患者均在術前行眼眶CT檢查(圖1)，提示眼眶內高密度影，考慮單發(fā)的金屬異物。并且眼眶CT顯示了眼球的完整性，判斷異物與眼球及眼眶組織的位置關系，為手術入路的選擇提供依據。

1.3 手術方式 術前完善血常規(guī)、血凝四項、尿常規(guī)、血生化、血脂、肝功能、胸部X線片和心電圖等檢查，排除手術禁忌證。在局部麻醉下通過C型臂X線成像系統(tǒng)(OEC 9900型，GE公司，美國)引導進行手術。其中5例不伴眼球其他損傷的患者，直接于C型臂X線成像系統(tǒng)引導下，沿原傷道(眼瞼皮膚傷口)取出異物。術中患者平臥于手術床，手術區(qū)域充分消毒。術者先將C型臂X線成像系統(tǒng)球管上下放置，進行90°照射(垂直定位)，然后進行180°照射(水平定位)，顯示異物的位置及深度。用顯微蚊式鉗在顯示器的引導下，緩慢進入眼眶內異物所在處，并夾持異物(根據傷口的大小可適當擴張)，松解異物后，緩慢取出，再次進行照射明確是否有異物殘留(圖2)。用過氧化氫溶液(雙氧水)、慶大霉素及生理鹽水反復沖洗傷道。術后全身及局部抗生素對癥治療。1例伴有眼球貫通傷患者，術中先縫合眼前段傷口，再于眼瞼外眥處切開皮膚，向深部探查，但未探及異物，隨后在C型臂X線成像系統(tǒng)引導下按同樣的手術方式沿切口進入取出異物。

圖1 24歲男性患者眼眶CT 左眼眶內上方內直肌上方可見結節(jié)樣高密度影，周圍可見放射性偽影(箭頭)。A.軸位；B.冠狀位。

圖2 C型臂X線成像系統(tǒng)引導下進行術中異物定位及術后復查 A.垂直定位異物位置；B.水平定位異物深度；C、D.異物取出后復查，異物無殘留。

2 結果

2.1 手術療效 所有異物在C型臂X線成像系統(tǒng)引導下準確定位，順利取出，手術時長平均為36 min(26～48 min)。術后傷口均為一期愈合，無明顯瘢痕形成。異物性質及大?。?例為磁性，2例為非磁性，1例為淚道探針斷端；直徑為0.3～0.5 cm。

2.2 術后視力及并發(fā)癥 不伴眼球破裂傷的5例患者術后視力與術前相比無變化，未出現復視、眼眶內出血、感染以及眼球轉動受限等。伴有眼球貫通傷的患者視力無改變，隨訪6個月無明顯變化，隨后失訪。其余患者至末次隨訪時長平均13個月(6～28個月)，無明顯術后并發(fā)癥。

附1例典型病例，報告如下。患者男性，工人，37歲。因“敲擊軸承時鐵屑擊傷左眼部后腫脹2 d”于2018年8月28日入院。入院后眼眶CT顯示：左眼眶內、眼球下方肌錐外可見少量積氣及結節(jié)狀高密度影，周圍可見放射性偽影，眼球形態(tài)未見異常。術前檢查如下。矯正視力：右眼1.5，左眼1.5。左眼瞼呈青紫色腫脹，下瞼緣下2.5 cm處的顏面部可見一長約0.8 cm的皮膚裂傷；結膜下少量出血，角膜透明，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，晶狀體透明，玻璃體及眼底檢查均正常。眼球運動：自如。診斷：左眼眶內金屬異物。入院后第2天，在局部麻醉下，通過C型臂X線成像系統(tǒng)引導下沿原傷口進行手術，術中對異物準確定位，應用蚊式鉗順利將異物取出，再次照射未見異物殘留，沖洗傷道，縫合傷口。整個手術時長為43 min。術后全身抗感染對癥治療。眼部檢查：視力、眼球形態(tài)及運動均正常。1周后復查眼眶CT，無異物殘留及眼眶內出血等。隨訪16個月，無任何手術并發(fā)癥(圖3)。

圖3 通過C型臂X線成像系統(tǒng)引導下進行眼眶內金屬異物取出的術前評估、術中定位及取出、術后復驗的具體過程 A.術前外觀照和眼眶CT；B.術中C型臂X線成像系統(tǒng)定位，垂直位和水平位；C.明確夾持異物；D.取出異物后復查；E.取出的金屬異物；F.術后外觀照和眼眶CT。

3 討論

眼部外傷所導致的眼眶內異物多見于男性患者，臨床上異物性質以金屬為主。目前有許多報道關于眼眶異物取出的適應證和原則的探討，尤其對于眼眶內細小金屬異物是否需要取出仍在探討。多數學者建議小的、表面光滑、位于眼眶深部的金屬異物，在沒有壓迫視神經及損傷眼外肌時，其能夠被纖維組織包裹，而且性質相對穩(wěn)定, 可不行手術取出[3-5]。但是眼眶內的一些金屬異物(尤其是銅、鉛等金屬)殘留可能會引起金屬毒性反應，形成巨細胞炎癥反應、化膿性感染等，累及眼球、周圍血管組織甚至視神經，且對視功能產生影響，需行手術取出[6-8]。另一方面，異物的殘留會帶給患者及家屬巨大的心理壓力，其往往會表現出強烈要求取出異物的意愿。因此，針對這類患者，我們可以盡早進行手術干預。

眼眶內結構較為復雜，對于巨大的金屬異物，術前異物定位準確，術中可直視下觀察異物的位置及周圍軟組織損傷情況，同時異物很少發(fā)生移位，我們可以選擇常規(guī)眼眶手術入路進行直視下異物取出。但是，對于較小的眼眶深部金屬異物，盡管術前可應用X線、B超、CT、三維重建等影像學檢查進行定位[2,9-10]，并明確異物與鄰近組織的位置關系，但是術中異物容易移位；同時長時間的眼眶內手術操作容易導致組織水腫加重，難以完成直視下異物取出。因此，如何能夠順利取出異物，并減少術中損傷，避免術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，值得思考。同時，進行復雜的眼外傷及眼眶手術時，雖然產生醫(yī)源性的眼眶內異物可能性極小，但偶有發(fā)生[11]。例如復雜淚道損傷患者，術中沖洗針頭前段斷裂，殘留于鼻淚道區(qū)深部眼眶組織中。如何能夠在術中盡快找尋異物，避免二次損傷，也是應該關注的問題。

目前，針對眼眶深部金屬異物，其手術關鍵在于準確定位，并避免術中眼眶組織及視功能的損傷。臨床上常應用的手術方式包括X線定位、CT定位以及C型臂X線成像系統(tǒng)引導下異物取出術，其中前2種屬于術前定位，術中僅依靠術者的經驗進行手術操作，存在一定的盲目性，不能保證異物一次性順利取出。而C型臂X線成像系統(tǒng)體積小，移動方便，可進行術前及術中異物定位，從而避免術中盲目的手術操作[12-13]。本研究6例患者均在術中應用C型臂X線成像系統(tǒng)準確定位了異物的位置，使得手術快速、安全、準確完成；同時在術中取出異物后，可以直接復查異物是否殘留。為了提高手術的安全性以及精細性，在使用C型臂X線成像系統(tǒng)的同時，輔助使用電磁鐵、異物旁注氣甚至CT導航系統(tǒng)等技術手段，從而更加準確地定位和夾持異物，減少術中及術后并發(fā)癥[14-16]。同時，術中可以進行異物快速定位, 縮短手術時間，可以減少術中醫(yī)師暴露在X線環(huán)境中的時間。

結合我們對6例C型臂X線成像系統(tǒng)引導下眼眶內金屬異物取出患者術前、術中、術后及復查臨床資料的分析，總結經驗如下。①術前結合受傷機制、傷口位置及眼眶CT等檢查，確定異物的性質及位置，明確其與眼眶內結構的位置關系。②術中進行多方位異物定位，避免器械盲目進入時導致的損傷。器械盡量沿原傷道進入，可適當擴大傷口，或者對于無明顯眼瞼及結膜傷口時，可根據異物的位置，選擇距離異物較近、無重要結構的皮膚或結膜投影區(qū)做切口。在靠近異物時，先進行定位，通過定位稍微調整器械，準確夾持異物；然后緩慢活動異物(注意盡量輕柔，避免損傷周圍結構)，松解粘連；最后進行二次成像，明確夾取的是異物還是周圍組織。③夾持異物后緩慢退出，可輕微活動，避免用力牽拉導致異物脫落或周圍組織損傷。取出異物后，直接復查明確是否有異物殘留。④針對罕見的醫(yī)源性眼眶內異物，若術中不能在直視下取出異物，應盡量避免過度操作導致的組織水腫，可及時使用C型臂X線成像系統(tǒng)進行準確定位后再取出異物。⑤除了手術操作中的注意事項外，術前應對術中可能出現的困難和意外情況進行預估，充分準備手術器械及備選方案，在異物不能取出或出現術中并發(fā)癥時可以沉著應對。⑥術中需對患者及醫(yī)師的重要器官進行防護，減少術中的照射次數，避免X線輻射帶來的危害。⑦術后傷道需進行再次消毒，應用全身及局部抗生素，避免發(fā)生眼眶內感染。⑧并非所有的眼眶內金屬異物均需應用C型臂X線成像系統(tǒng)進行手術。我們回顧的36例眼眶內金屬異物患者中，只有6例在術中應用C型臂X線成像系統(tǒng)。歸結原因：其一，對于較表淺或較大的眶內金屬異物，可以在直視下進行異物取出，避免了術中輔助定位；其二，對于眼眶深部非常細小的金屬異物，雖然術中可以通過C型臂X線成像系統(tǒng)進行異物定位，但因異物體積小、易游離，導致術中不能探及和夾持，同時，眼眶周圍致密的組織結構也增加了異物取出的難度。因此，應在術前進行全面評估，制訂恰當的手術方案。

綜上所述，對于眼眶內金屬異物患者，在進行術前詳細評估后，確定術中及術后出現嚴重并發(fā)癥的概率較小，同時在直視下難以取出異物時，可在術中應用C型臂X線成像系統(tǒng)進行準確定位，協(xié)助取出眼眶內異物。