鄭 宇，陳玉麗

(1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 婦科，福建 莆田 351100；2.莆田學(xué)院 藥學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，福建 莆田 351100)

0 引言

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是腫瘤在身體中引流的第一站淋巴結(jié)，為腫瘤最先開(kāi)始轉(zhuǎn)移的地方，同時(shí)也是腫瘤向其他部位轉(zhuǎn)移必須經(jīng)過(guò)的地方[1]。SLN檢測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床多種惡性腫瘤的分期和治療中。子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)患者因子宮體淋巴引流具有不穩(wěn)定性，導(dǎo)致其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)規(guī)律[2]，故采用SLN檢測(cè)技術(shù)識(shí)別SLN具有重要意義。生物活性染料示蹤法因操作相對(duì)簡(jiǎn)單、應(yīng)用安全等優(yōu)勢(shì)成為目前SLN檢測(cè)的淋巴示蹤方法。亞甲藍(lán)及納米炭為常用的示蹤劑，但目前對(duì)這兩種示蹤劑在EC患者SLN活檢中的價(jià)值的對(duì)比研究較少。基于此，筆者將探討亞甲藍(lán)及納米炭在EC患者SLN活檢中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2020年12月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院(我院)86例EC患者，均經(jīng)診斷性刮宮確診為EC，均接受手術(shù)治療，排除術(shù)前放療和/或化療者，排除合并其他部位腫瘤及既往合并盆腔手術(shù)史者。按照使用的示蹤劑將患者分為對(duì)照組(43例)和觀察組(43例)，其中:1)對(duì)照組。年齡45～60歲，平均年齡(51.49±3.56)歲；病理類型:子宮內(nèi)膜樣癌30例(69.77%)，子宮內(nèi)膜腺鱗癌7例(16.28%)，子宮內(nèi)膜腺角化癌5例(11.63%)，其他1例(2.32%)。2)觀察組。年齡45～62歲，平均年齡(52.02±3.55)歲；病理類型:子宮內(nèi)膜樣癌32例(74.42%)，子宮內(nèi)膜腺鱗癌5例(11.63%)，子宮內(nèi)膜腺角化癌4例(9.30%)，其他2例(4.65%)。上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以全身麻醉，常規(guī)消毒后，把宮頸充分暴露，分別在宮頸3、6、9及12點(diǎn)位置注射示蹤劑。對(duì)照組采用亞甲藍(lán):注射2 mL亞甲藍(lán)混懸注射液(江蘇濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025285，規(guī)格2 mL:20 mg/支)。觀察組采用納米炭:注射1 mL納米炭混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829，規(guī)格1 mL:50 mg/支)。完成注射后穿刺腹壁，按常規(guī)置入腹腔鏡，打開(kāi)腹膜，暴露腹膜后各淋巴結(jié)，觀察該區(qū)域著色情況；同時(shí)追蹤識(shí)別最先著色的淋巴結(jié)，將其作為SLN，記錄其位置、數(shù)目并予以切除后分別單獨(dú)裝袋備檢，然后并按規(guī)范行EC手術(shù)，術(shù)后將所有切除組織按常規(guī)送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的SLN進(jìn)行識(shí)別，對(duì)比兩組顯影情況、SLN識(shí)別情況及診斷價(jià)值。SLN與盆腔淋巴結(jié)病理檢驗(yàn)結(jié)果均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況的患者為真陽(yáng)性患者，兩者均表明沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者為真陰性患者，SLN出現(xiàn)轉(zhuǎn)移而盆腔淋巴結(jié)病理檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者為假陽(yáng)性患者，SLN病理檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有轉(zhuǎn)移而盆腔淋巴結(jié)病理檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者為假陰性患者。SLN的檢出率=成功檢出SLN的患者數(shù)量/患者總數(shù)×100.00%；靈敏度=真陽(yáng)性患者數(shù)量/盆腔淋巴結(jié)病理檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況的患者數(shù)量×100.00%；特異度=真陰性患者數(shù)量/盆腔淋巴結(jié)病理檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況的患者數(shù)量×100.00%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性患者數(shù)量/SLN病理檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況的患者數(shù)量×100.00%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性患者數(shù)量/SLN病理檢驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況的患者數(shù)量×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用百分率%表示，應(yīng)用x2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顯影情況對(duì)比

觀察組顯影時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0.05)，持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組顯影情況對(duì)比(±s)

表1 兩組顯影情況對(duì)比(±s)

注:觀察組和對(duì)照組各43例。

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2.2 兩組SLN識(shí)別情況對(duì)比

觀察組SLN總檢出率(90.70%)較對(duì)照組(72.09%)高(P＜0.05)，平均檢出枚數(shù)較對(duì)照組多(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組SLN識(shí)別情況對(duì)比

2.3 兩組診斷價(jià)值對(duì)比

在SLN識(shí)別檢出的樣本中，觀察組檢測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值(分別為75.00%、94.29%、60.00%、97.06%)均高于對(duì)照組(分別為33.33%、85.71%、20.00%、92.31%)，但是兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組診斷價(jià)值對(duì)比

3 討論

EC是女性生殖道三大惡性腫瘤之一[3]，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，主要以局部浸潤(rùn)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主要擴(kuò)散方式。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為預(yù)后關(guān)鍵因素，其轉(zhuǎn)移與否不僅決定手術(shù)范圍同時(shí)也是術(shù)后輔助治療的重要依據(jù)[4]。故術(shù)前、術(shù)中采用有效的措施判斷是否存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是當(dāng)前EC的治療熱點(diǎn)，而SLN識(shí)別和活檢是行之有效的方法。亞甲藍(lán)因容易獲取、無(wú)毒等特點(diǎn)成為以往臨床SLN識(shí)別和活檢的常用淋巴示蹤劑，其對(duì)于SLN總識(shí)別率可達(dá)70%～90%[5]，但示蹤時(shí)間較長(zhǎng)，且仍有部分患者SLN未能有效識(shí)別。為進(jìn)一步提高EC患者的SLN識(shí)別率，本研究將納米炭作為SLN的淋巴示蹤劑，并對(duì)比兩種示蹤劑的應(yīng)用價(jià)值。

納米炭是新一代淋巴示蹤劑，由活性炭微粒制成的，平均直徑為150 nm[6]，具有淋巴趨向性高的特點(diǎn)。由于顆粒微小，被注射到腫瘤局部組織后很容易彌散，快速被巨噬細(xì)胞吞噬。納米炭顆粒直徑大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙而小于毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，因此納米炭不能進(jìn)入血管卻能進(jìn)入淋巴管，將淋巴結(jié)染成黑色，使淋巴結(jié)顯影，從而提高SLN識(shí)別率。

研究結(jié)果表明，觀察組顯影時(shí)間較對(duì)照組短(P＜0.05)，持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P＜0.05)，說(shuō)明與亞甲藍(lán)相比，納米炭可快速顯影且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。這可能因?yàn)榧{米炭是一種納米級(jí)炭混懸液，注射到腫瘤周圍時(shí)可快速被巨噬細(xì)胞吞噬，同時(shí)因其不進(jìn)入血管，只進(jìn)入且聚集在毛細(xì)淋巴管，故形成持久染色有關(guān)。

研究結(jié)果表明，觀察組SLN總檢出率(90.70%)較對(duì)照組(72.09%)高(P＜0.05)，平均檢出枚數(shù)較對(duì)照組多(P＜0.05)。說(shuō)明與亞甲藍(lán)相比，納米炭可提高子宮內(nèi)膜癌SLN檢出率。如前所述，因納米炭直徑較毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙大，故其不易進(jìn)入毛細(xì)血管，可聚集在淋巴結(jié)中，形成持久的染色，具有更好的淋巴靶向示蹤性，進(jìn)而提高其SLN總檢出率。SLN檢測(cè)的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值可用于判斷EC是否需要行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃，是減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。金艷榮等的研究中，納米炭示蹤EC患者SLN敏感度較亞甲藍(lán)高[7]。本研究中，觀察組的靈敏度(75.00%)、特異度(94.29%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(60.00%)及陰性預(yù)測(cè)值(97.06%)均高于對(duì)照組的檢測(cè)結(jié)果，說(shuō)明與亞甲藍(lán)相比，納米炭可有效評(píng)估EC是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其原因可能與納米炭具有加強(qiáng)的染色特異性，在淋巴液向心流動(dòng)的作用下，可迅速聚集并滯留在淋巴結(jié)中，使淋巴結(jié)染成黑色，與背景組織對(duì)比明顯，從而達(dá)到示蹤作用。但是兩組診斷價(jià)值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，這與兩組識(shí)別檢出SLN的樣本例數(shù)較小有關(guān)。

綜上所述，與亞甲藍(lán)相比，納米炭可快速顯影，維持顯影時(shí)間長(zhǎng)，提高SLN檢出率，對(duì)EC是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值。