黃少雄，邱仙土，劉惠濱，林 偉

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外一科，福建 莆田 351100)

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著生活方式及環(huán)境的改變，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，居惡性腫瘤第三位，死亡率居第五位[1]。目前，臨床上有效的治療方法以外科根治性手術(shù)為主。由于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為近年來治療CRC的主要術(shù)式之一，同時此手術(shù)方法也符合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[2]。ERAS理念以患者為中心、循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過外科、護(hù)理、麻醉科及營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施，減輕或降低圍手術(shù)期患者生理、心理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到快速康復(fù)的目的。對此，筆者通過采用ERAS理念聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，優(yōu)化CRC患者圍術(shù)期管理措施，探討ERAS理念應(yīng)用于CRC手術(shù)的安全性、有效性、可行性，為CRC患者圍手術(shù)期ERAS理念的實(shí)施提供指導(dǎo)和幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2017年6月—2019年6月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科(我科)收治的96例CRC患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ERAS組和對照組各48例。兩組一般資料見表1。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會的審查，獲得患者及其家屬的同意，并簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前CRC患者均經(jīng)電子腸鏡病理證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡≤75歲；2)無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀態(tài)良好；3)限期行腹腔鏡根治性手術(shù)；4)臨床分期Ⅲ期及以下。排除標(biāo)準(zhǔn):1)年齡＞75歲；2)慢性便秘、凝血功能異常、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病發(fā)作期；3)腸梗阻、腸穿孔或腸出血急需手術(shù)的；4)精神疾病無法配合；5)低位保肛、姑息性手術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)；6)患者依從性差。

1.3 方法

所有CRC患者手術(shù)均由我科同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在全麻下行腹腔鏡輔助根治性手術(shù)，手術(shù)步驟按照《腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南》，并采取完整結(jié)直腸系膜切除原則進(jìn)行操作。ERAS組依照ERAS理念處理，對照組采用常規(guī)圍手術(shù)期處理，兩組的圍手術(shù)期管理措施如下。

1.3.1 ERAS組圍手術(shù)期管理措施

多數(shù)患者術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮等負(fù)面情緒，擔(dān)心手術(shù)成敗與安危，害怕術(shù)中術(shù)后疼痛及并發(fā)癥。通過醫(yī)護(hù)四位一體化宣教模式告知患者及其家屬圍手術(shù)期治療和促進(jìn)康復(fù)相關(guān)知識，指導(dǎo)術(shù)前肺部功能鍛煉、術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動的方法及注意事項(xiàng)，對術(shù)后動態(tài)疼痛的評估并告知出院標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前1 d流質(zhì)飲食配合安素粉，不口服抗生素(甲硝唑片、諾氟沙星膠囊)，未行機(jī)械性灌腸，采用口服緩瀉劑乳果糖30 mL，每天3次促排便，必要時給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散IV2包行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h口服溫脈動300 mL；術(shù)前不常規(guī)留置胃管，采取全麻復(fù)合硬膜外+腹橫筋膜阻滯的麻醉方式；術(shù)中保持室溫25℃，鋪保溫毯，靜脈液體加熱后輸注，同時限制性補(bǔ)液，并配合使用升壓藥，術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管；術(shù)畢切口注射局麻藥(0.2%～0.5%羅哌卡因)；術(shù)后第1天開始咀嚼口香糖，每天至少3次，每次10～15 min，開始流質(zhì)飲食，那曲肝素鈣抗凝預(yù)防深靜脈血栓，拔除尿管，下床活動4 h，逐日漸增加活動量。

1.3.2 對照組圍手術(shù)期管理措施

常規(guī)宣教并簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書，術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d讓直腸患者口服抗生素(甲硝唑片、諾氟沙星膠囊)，同時機(jī)械灌腸行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前12 h禁食禁水，術(shù)前常規(guī)留置胃管，采取全麻麻醉方式；術(shù)中保持室溫25℃，常規(guī)放置腹腔引流管；術(shù)后膀胱鍛煉至第3天后拔除尿管，待排氣后方可飲水、進(jìn)食，采取病人自愿方式下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較ERAS組與對照組兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、總住院時間及住院費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)；2)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口漏、術(shù)后吻合口/腹腔出血、下肢靜脈栓塞、切口感染以及肺部感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

ERAS組術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、總住院時間及住院費(fèi)用均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

注:ERAS組和對照組各48例，共96例。

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

ERAS組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共7例，總發(fā)生率為14.6%；對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共17例，總發(fā)生率為35.4%。ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

CRC也稱大腸癌，為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一。2015年，我國CRC發(fā)病率3.763‰，死亡率1.91‰[3]。在外科治療方面，臨床上較常用的術(shù)式有內(nèi)鏡治療、開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)。與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、間隙判斷及入路選擇更為準(zhǔn)確、恢復(fù)快等優(yōu)勢，且取得與開放性手術(shù)類似的近期根治效果[4]。1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet在美國外科年會上首次提出ERAS理念，其核心內(nèi)容是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施對圍手術(shù)期處理予以優(yōu)化，以減輕圍手術(shù)期患者的生理及心理的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的[5]。ERAS理念是在以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)出現(xiàn)之后出現(xiàn)的外科新理念，它并非一項(xiàng)技術(shù)，而是對現(xiàn)有技術(shù)和流程的優(yōu)化整合，更加注重提高療效，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，改善預(yù)后。目前ERAS理念已被許多國家廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、胃外科、肝膽胰外科、泌尿外科、骨科和婦科等手術(shù)，其中以在結(jié)直腸切除手術(shù)中的應(yīng)用最為成功，能明顯加快結(jié)直腸患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[6]。手術(shù)質(zhì)量，特別是微創(chuàng)技術(shù)是ERAS理念最為重要、最為核心的內(nèi)容，手術(shù)方式應(yīng)貫徹微創(chuàng)、精準(zhǔn)和損傷控制的基本原則，而腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科理念的代表。微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合ERAS理念在很大程度上減輕了患者生理及心理上的創(chuàng)傷，也順應(yīng)了現(xiàn)代“生物-心理-社會”的醫(yī)療模式[7]。

ERAS理念是一種“以人為本”的治療理念，對傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理原則提出了革命性的改變，與習(xí)以為常的傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式甚至是相違背的，改變了以往患者被動接受治療的模式，改進(jìn)了圍手術(shù)期的優(yōu)化措施，諸如術(shù)前宣教、術(shù)中保溫、術(shù)后鼓勵活動、咀嚼口香糖、疼痛評分、術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓等措施都是臨床上極易推廣的“無風(fēng)險、無難度”措施。鑒于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、吻合器械的更新，手術(shù)更加規(guī)范化，安全性也得到了提高，術(shù)前禁食方案、不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、不放置鼻胃管、術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管、術(shù)后早期下床活動及術(shù)后早期進(jìn)食等圍手術(shù)期處理措施也逐漸開始實(shí)施。ERAS理念認(rèn)為:1)在腸道準(zhǔn)備方面，不推薦對行結(jié)直腸手術(shù)的患者常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，防止患者液體量及電解質(zhì)的丟失，且不增加感染率及吻合口漏的發(fā)生[8]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是堅(jiān)持口服乳果糖或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散瀉藥行腸道準(zhǔn)備，并不會對患者造成實(shí)質(zhì)性的危害，且不影響腔鏡下直線切割閉合器的使用，也不會增加相應(yīng)的并發(fā)癥。2)不留置胃管減少了手術(shù)前后對鼻、咽喉部位的刺激，減少術(shù)后惡心、嘔吐的反應(yīng)，同時降低肺部感染的風(fēng)險[9]。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃脹氣明顯影響手術(shù)視野和操作時，可予麻醉誘導(dǎo)后放置胃管，在患者蘇醒前給予拔除，不留置胃管為ERAS理念下早期進(jìn)食創(chuàng)造了良好的條件。3)早期進(jìn)食可降低腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險，保護(hù)腸道粘膜屏障，也不會加重腸麻痹，反而有利于胃腸道功能的恢復(fù)[10]，還可以降低術(shù)后的腹腔及切口的感染率，縮短住院時間，并不增加吻合口漏的發(fā)生率[11]。筆者認(rèn)為麻醉蘇醒后6 h可咀嚼口香糖，早期飲少量水，重在“有的吃”，而不是“吃多少”，量以患者不出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐為準(zhǔn)。4)提倡術(shù)后盡早下床活動，既能減少下肢深靜脈血栓的形成，也能降低墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者采取的方式為術(shù)后第1天，在多模式鎮(zhèn)痛的前提下，借助改良式可移動輸液架幫助患者早期下床活動，逐日增加活動量，進(jìn)一步恢復(fù)胃腸道功能。本文研究結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者實(shí)施ERAS理念后，患者術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、總住院時間、住院費(fèi)用等明顯低于對照組，其主要原因是ERAS理念從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后給予數(shù)量眾多的優(yōu)化措施的干預(yù)，減輕患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后的恢復(fù)[12]。ERAS組術(shù)后住院天數(shù)雖明顯少于對照組，但該組患者術(shù)后住院仍長達(dá)7 d左右，筆者認(rèn)為其主要原因是患者術(shù)后達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，卻擔(dān)心傷口未完全愈合、后續(xù)傷口換藥拆線的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷及出現(xiàn)并發(fā)癥后非計(jì)劃性再入院的問題，而選擇繼續(xù)住院觀察。研究數(shù)據(jù)表明，ERAS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理的對照組，原因可能與患者的依從性良好和術(shù)后優(yōu)質(zhì)的護(hù)理有關(guān)。其中兩組肺部感染率均偏高，究其原因:對照組術(shù)前常規(guī)留置胃管，可能增加了誤吸致肺部感染的風(fēng)險；兩組患者術(shù)中全麻插管后將口咽部定植菌帶入氣管，且導(dǎo)管刺激氣管產(chǎn)生的分泌物積聚在肺部所致；對照組因腹部切口疼痛程度較強(qiáng)而不敢用力咳嗽，從而無法有效地咳嗽排痰。

綜上所述，ERAS理念聯(lián)合腹腔鏡CRC根治術(shù)可促進(jìn)術(shù)后腸道功能早期恢復(fù)，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率，降低醫(yī)保費(fèi)用，減少術(shù)后并發(fā)癥，在臨床實(shí)踐中是安全、有效、可行的。同時，也不能操之過急，應(yīng)成熟一項(xiàng)，推廣一項(xiàng)。