黃秀鳳，余雪冰，鄭曉丹

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，福建 莆田 351100)

0 引言

PDCA循環(huán)法作為現(xiàn)代一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，通過(guò)過(guò)程控制、環(huán)節(jié)管理、循環(huán)改進(jìn)、注重細(xì)節(jié)，來(lái)進(jìn)行全面質(zhì)量管理，以提高護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者的滿意度[1]。靜脈輸液化療是臨床上治療腫瘤疾病的重要手段。由于化療藥物的特殊性，在輸液過(guò)程中任一環(huán)節(jié)的弱化都有可能導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生，甚至引起護(hù)理糾紛。目前對(duì)靜脈輸液化療中導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范性和局部并發(fā)癥的研究較少，為了更加完善和規(guī)范這一操作過(guò)程，有效提高靜脈輸液化療的質(zhì)量，保證治療的順利進(jìn)行，減輕患者的痛苦，莆田學(xué)、院附屬醫(yī)院胃腸外科(以下簡(jiǎn)稱“我科”)成立靜脈治療專科小組，以化療靜脈輸液規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，將PDCA的質(zhì)量管理方法運(yùn)用到患者靜脈輸液化療中，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選擇2020年1月10月間在我科接受靜脈輸液化療的132名住院患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字法分組，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各66名，征得患者知情同意，并取得莆田學(xué)院附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)的靜脈輸液化療流程:包括雙向核對(duì)患者信息，認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察患者的病情及輸液反應(yīng)，做好化療藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，定期巡視，健康宣教等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)的靜脈輸液化療基礎(chǔ)上增加采用PDCA循環(huán)法來(lái)持續(xù)改進(jìn)靜脈輸液化療處理流程，具體如下。

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan)

1)組建科室靜脈治療?？菩〗M。人員結(jié)構(gòu):由6名成員組成，其中副主任護(hù)師2名(包括靜脈治療?？谱o(hù)士1名)，主管護(hù)師4名(工作年限在8年以上)。職責(zé)分工:由護(hù)士長(zhǎng)任靜脈治療?？菩〗M的組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)召集討論、制定計(jì)劃，督查指導(dǎo)；靜脈治療專科護(hù)士提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查；另外4名小組成員經(jīng)過(guò)靜脈治療?？婆嘤?xùn)，技術(shù)熟練，工作經(jīng)驗(yàn)豐富，負(fù)責(zé)計(jì)劃的實(shí)施。靜脈治療?？菩〗M根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》(WS/T 433—2013)結(jié)合我院制定的《靜脈治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》開展靜脈治療管理工作，對(duì)患者的靜脈輸液化療情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，內(nèi)容包括:導(dǎo)管維護(hù)是否規(guī)范、局部并發(fā)癥發(fā)生情況、化療患者對(duì)靜脈治療的滿意度，找出存在的問(wèn)題，根據(jù)二八法則確定需要改進(jìn)的主要問(wèn)題。2)組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)PDCA循環(huán)管理法的要點(diǎn)、具體實(shí)施辦法、管理流程、質(zhì)量控制環(huán)節(jié)等，人人參與，共同改進(jìn)。采取頭腦風(fēng)暴法，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行魚骨圖原因分析，找出要因，具體如下:a)護(hù)理人員靜脈治療知識(shí)缺乏；b)督查力度不夠；c)健康宣教不到位；d)患者依從性較差。3)根據(jù)存在的要因制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，包括該措施實(shí)施的原因、具體實(shí)施內(nèi)容、執(zhí)行過(guò)程、開始及結(jié)束時(shí)間、預(yù)計(jì)需要達(dá)到的目標(biāo)值等等。a)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，包括操作、理論兩方面培訓(xùn)；靜脈治療指南編制計(jì)劃，即編制靜脈輸液操作安全指南，并發(fā)放給各相應(yīng)的護(hù)理人員；c)建立科室質(zhì)控體系，根據(jù)靜脈治療護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月檢查并記錄，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人；d)分發(fā)健康教育小處方，根據(jù)患者的化療方案制定健康宣教計(jì)劃，包括普適性宣教、強(qiáng)化宣教。

1.2.2 實(shí)施階段(Do)

1)護(hù)理培訓(xùn):a)培訓(xùn)時(shí)間為每月2～4 d；b)培訓(xùn)形式包括PPT講解、操作演示；c)培訓(xùn)內(nèi)容為理論培訓(xùn)(每月1～2 d)，包括化療相關(guān)知識(shí)、穿刺部位及置管范圍的消毒規(guī)范、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等，并隨堂考核；操作培訓(xùn)(每月1～2d)，靜脈治療?？谱o(hù)士演示導(dǎo)管維護(hù)的方法，并抽取一部分學(xué)員進(jìn)行操作考核。2)編制并發(fā)放操作手冊(cè):a)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，由護(hù)士長(zhǎng)牽頭，組織質(zhì)控小組成員編制《靜脈輸液操作安全手冊(cè)》，包括規(guī)范操作、查對(duì)、信息記錄、消毒操作等；b)靜脈治療?？菩〗M成員向護(hù)理人員發(fā)放《靜脈輸液操作安全手冊(cè)》并說(shuō)明手冊(cè)內(nèi)容、閱讀技巧等，明確注意事項(xiàng)。3)建立科室質(zhì)量控制制度:建立科室質(zhì)量控制管理體系，每周一按照《靜脈治療護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行督查。4)健康宣教:a)普適性宣教，即靜脈治療?？菩〗M成員根據(jù)靜脈治療內(nèi)容，參照相關(guān)資料編制《靜脈治療患者健康手冊(cè)》，手冊(cè)內(nèi)容包括靜脈治療知識(shí)和知識(shí)自檢表兩方面的內(nèi)容。向患者發(fā)放健康手冊(cè)，并介紹手冊(cè)使用方法、手冊(cè)內(nèi)容；在病房走廊懸掛靜脈治療健康宣教專欄，每月15日以PPT講解、視頻播放的形式，組織患者學(xué)習(xí)靜脈治療相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者理解宣教內(nèi)容。b)強(qiáng)化宣教，即回收知識(shí)自檢表就患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況進(jìn)行了解，針對(duì)患者掌握薄弱處實(shí)施重點(diǎn)宣教，如“一對(duì)一宣教”。

1.2.3 檢查階段(Check)

建立三級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)制度，由“責(zé)任人、質(zhì)控組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)”構(gòu)成三級(jí)評(píng)價(jià)體系，定期檢查和不定期抽查相結(jié)合，采用“晨會(huì)提問(wèn)+操作演示”的形式，晨會(huì)提問(wèn)共6個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題10分，共60分，根據(jù)護(hù)理人員回答的完整性進(jìn)行評(píng)分；操作演示40分，根據(jù)護(hù)理人員操作的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)分，兩項(xiàng)考核總分100分。對(duì)查到的問(wèn)題進(jìn)行分析整合，查找原因，落實(shí)責(zé)任人，同時(shí)提出改進(jìn)措施，嚴(yán)格落實(shí)到實(shí)際護(hù)理工作當(dāng)中，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)。

1.2.4 糾正階段(Act)

以月為單位，每月召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，匯總督查結(jié)果。1)培訓(xùn)效果處理:培訓(xùn)考核成績(jī)≥85分，為合格；低于85分，為不合格，重新培訓(xùn)。2)靜脈治療護(hù)理質(zhì)量檢查處理:每條條目分值均為5分，達(dá)標(biāo)線(百分制)≥90分，為合格；低于90分，為不合格，重新培訓(xùn)。3)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):應(yīng)用“P-D-C-A”4個(gè)循環(huán)步驟，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，加以解決，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1)導(dǎo)管維護(hù)方法正確率:由靜脈治療?？菩〗M成員根據(jù)我院制定的《靜脈治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)臨床護(hù)士在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中的操作進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)≥95分為合格，合格率=合格例數(shù)÷總例數(shù)×100%。2)兩組患者局部并發(fā)癥的觀察，包括:堵管、外滲、靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管滑脫。3)患者滿意度，滿意度調(diào)查在患者出院時(shí)以及出院一周后的電話隨訪進(jìn)行，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)的例數(shù)÷總例數(shù)×100%，這4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩次橫斷面調(diào)查結(jié)果比對(duì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)分析；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的導(dǎo)管維護(hù)合格率情況對(duì)比

兩組患者的導(dǎo)管維護(hù)合格率情況對(duì)比結(jié)果見表2。結(jié)果顯示:在導(dǎo)管維護(hù)合格率上，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，其中實(shí)驗(yàn)組2例不合格的原因?yàn)榉筚N卷邊起泡，對(duì)照組的13例不合格分別為5例敷貼卷邊起泡、3例導(dǎo)管無(wú)塑形、3例導(dǎo)管固定不合格、2例封管方法不合格。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者導(dǎo)管維護(hù)合格率比較

2.2 兩組患者發(fā)生局部并發(fā)癥情況比較

兩組患者發(fā)生局部并發(fā)癥情況對(duì)比結(jié)果見表3。對(duì)照組的局部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25.8%(17/66)，明顯高于實(shí)驗(yàn)組的6.1%(4/66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中，在靜脈炎發(fā)生率的對(duì)比上，對(duì)照組發(fā)生率高達(dá)7.6%，也高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組在堵管、外滲、穿刺點(diǎn)感染和導(dǎo)管滑脫的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比結(jié)果見表4。結(jié)果顯示，在護(hù)理總體滿意度上，對(duì)照組的滿意度(87.9%)明顯低于實(shí)驗(yàn)組(97.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)法可以提高患者靜脈輸液化療導(dǎo)管維護(hù)的合格率

表2 顯示，采用PDCA循環(huán)法后，靜脈導(dǎo)管維護(hù)的合格率從80.3%上升到97.0%，該結(jié)果與潘麗杰等[2]的研究結(jié)果基本一致。在PDCA循環(huán)過(guò)程中，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行操作和理論的培訓(xùn)與考核，技能操作、查對(duì)記錄、導(dǎo)管維護(hù)等均得到有效規(guī)范，安全意識(shí)提高，使靜脈導(dǎo)管維護(hù)程序化、規(guī)范化。同時(shí)，通過(guò)管理和監(jiān)督[3]，促進(jìn)護(hù)理人員的積極性，有效提高了導(dǎo)管維護(hù)的合格率。

3.2 PDCA循環(huán)法可以降低患者靜脈局部并發(fā)癥的發(fā)生

表3 顯示，采用PDCA循環(huán)法后，局部并發(fā)癥的發(fā)生率從25.8%下降到6.1%，患者的堵管、外滲、穿刺點(diǎn)感染和導(dǎo)管滑脫等并發(fā)癥減少，靜脈炎發(fā)生率顯著降低，說(shuō)明PDCA循環(huán)法能達(dá)到預(yù)防或降低并發(fā)癥的效果，本研究結(jié)果與歐陽(yáng)慶等[4]的研究結(jié)果基本一致。在PDCA循環(huán)過(guò)程中，護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和操作技能得到規(guī)范，專業(yè)能力得到提升，同時(shí)充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，能夠有針對(duì)性、有計(jì)劃地對(duì)患者實(shí)施健康宣教，加強(qiáng)與患者的溝通，向患者介紹藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及處理措施、導(dǎo)管維護(hù)方法等[5]，使患者積極主動(dòng)地配合護(hù)理工作，重視對(duì)導(dǎo)管的自我護(hù)理，降低局部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 PDCA循環(huán)法可以提高患者護(hù)理滿意度

表4 顯示，采用PDCA循環(huán)法后，患者的滿意度從87.9%上升到97.0%，可見患者對(duì)護(hù)理的滿意度得到提高，本研究結(jié)果與劉婉明等[6]的研究結(jié)果基本一致。在PDCA循環(huán)中，護(hù)理人員得到有效的培訓(xùn)，專業(yè)操作能力顯著提高，護(hù)理態(tài)度好轉(zhuǎn)，能夠有效維持良好的護(hù)患關(guān)系[7]，減少護(hù)理糾紛。同時(shí)，基于各項(xiàng)計(jì)劃、規(guī)范的制定，能確保靜脈輸液化療有序?qū)嵤@著增強(qiáng)護(hù)理及時(shí)性，提高護(hù)理舒適度，顯著提升護(hù)理服務(wù)水平。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在患者靜脈輸液化療的運(yùn)用中，效果良好，可以有效改善靜脈輸液化療的質(zhì)量，提高患者滿意度。但是在本次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，尚缺乏與其他臨床科室的多學(xué)科合作；對(duì)并發(fā)癥的探討只局限于一位患者僅一個(gè)并發(fā)癥的討論，尚缺乏同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥的研究，在今后的研究當(dāng)中可以繼續(xù)深入探討。