田 斌

河南省焦作市第二人民醫(yī)院 454000

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholangiotectomy，LC)是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方案，近年的臨床研究對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行了大量研究，普遍認(rèn)為早期手術(shù)可增加手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[1-2]。然而也有國(guó)外學(xué)者研究表示，不同時(shí)機(jī)手術(shù)對(duì)手術(shù)結(jié)局和術(shù)后并發(fā)癥并無(wú)明顯影響[3]。因此對(duì)于ERCP+LC手術(shù)的時(shí)機(jī)目前仍然存在爭(zhēng)議，鑒于本次研究通過(guò)對(duì)不同時(shí)機(jī)術(shù)后膽囊組織病理學(xué)變化進(jìn)行分析，探討與手術(shù)時(shí)機(jī)以及并發(fā)癥的關(guān)系，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年10月—2019年7月于我院接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的157例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腹部超聲及CT檢查確診為膽囊合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石≤3cm；(2)年齡≥18歲；(3)首次確診，發(fā)病后無(wú)他院治療史者；(4)患者自愿接受相關(guān)治療和術(shù)后組織病理學(xué)檢驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝膽腫瘤者；(2)具有ERCP或LC禁忌者。根據(jù)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的間隔時(shí)間不同，≤3d手術(shù)的64例患者為早期組，4d～6周內(nèi)手術(shù)的55例患者為中期組，>6周手術(shù)的38例患者為延期組。三組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法 所有患者均于ERCP術(shù)后行LC手術(shù)，LC手術(shù)時(shí)給予患者全身麻醉，取截石位建立氣腹，采用常規(guī)三孔法，按照腹腔探查確定組織情況、游離膽囊及其周圍血管、可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管、電凝止血膽囊床、取出膽囊的步驟進(jìn)行手術(shù)，所有手術(shù)均由本院肝膽外科副主任或主任醫(yī)師完成。

表1 三組患者基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)中膽囊組織粘連情況。根據(jù)Ercan等人提出的粘連程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)粘連為1級(jí)，輕度粘連容易分離為2級(jí)，嚴(yán)重粘連并包裹膽囊，分離困難為3級(jí)，嚴(yán)重粘連且覆蓋十二指腸或結(jié)腸等處，無(wú)法分離為4級(jí)。(2)組織病理學(xué)檢驗(yàn)：從取出的膽囊主體、基底部以及頸口分別取病理樣本，以10%多聚甲醛固定24h后切片染色，鏡下觀察局部組織改變，并根據(jù)Biert等[4]提出的組織病理學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)進(jìn)行評(píng)分。(3)術(shù)后并發(fā)癥：觀察患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、再次入院的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組患者圍手術(shù)期情況比較 早期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均較中期組、延期組減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且早期組患者術(shù)中粘連分級(jí)分布與中期組、延期組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者圍手術(shù)期情況比較

2.2 三組患者術(shù)后情況比較 術(shù)前超聲顯示，中期組和延期組患者膽囊壁增厚、組織水腫的發(fā)生率相比早期組增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。術(shù)后157例患者中共發(fā)生并發(fā)癥23例，其中早期組、中期組、延期組分別發(fā)生并發(fā)癥2例、10例、11例，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后組織病理學(xué)評(píng)分，早期組0～4分，平均總分1分，中期組1～8分，平均總分2分，延期組1～8分，平均總分4分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者術(shù)后情況比較

2.3 手術(shù)間隔時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥、組織病理學(xué)評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，手術(shù)間隔時(shí)間與組織病理學(xué)評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)圖1；根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分組比較，有并發(fā)癥患者手術(shù)間隔時(shí)間、組織病理學(xué)評(píng)分相比無(wú)并發(fā)癥患者增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2、3。

圖1 手術(shù)間隔時(shí)間與組織病理學(xué)評(píng)分的關(guān)系

圖2 手術(shù)間隔時(shí)間與并發(fā)癥的關(guān)系

圖3 組織病理評(píng)分與并發(fā)癥的關(guān)系

3 討論

膽囊合并膽總管結(jié)石是嚴(yán)重程度較高的膽石癥，手術(shù)是治療該病的首選方案。由于膽囊特有的解剖學(xué)特點(diǎn)，其膽總管連接著十二指腸和胰腺，因此在手術(shù)過(guò)程中極易造成膽瘺、腹腔血管損傷或誘發(fā)胰腺炎等問(wèn)題。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)采用ERCP可在術(shù)前對(duì)腹腔組織粘連情況、結(jié)石部位、大小以及數(shù)量有更加直觀的了解，這為預(yù)備手術(shù)方案、減少術(shù)中損傷提供保障[5-7]。近年來(lái)的臨床研究普遍證實(shí)，經(jīng)ERCP后再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能顯著的提高手術(shù)成功率，并可有效地避免術(shù)中對(duì)鄰近組織的損傷。但長(zhǎng)期的臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)間隔時(shí)間的延長(zhǎng)，患者發(fā)生術(shù)后感染、膽道損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，因此普遍認(rèn)為在ERCP后3d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是最佳的選擇[8-10]，但這一結(jié)論在臨床研究中仍然存在爭(zhēng)議。為進(jìn)一步解釋手術(shù)間隔時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，本研究對(duì)切除的膽囊組織進(jìn)行了病理學(xué)檢驗(yàn)。在膽囊組織病理學(xué)中，目前并沒(méi)有嚴(yán)格的等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)查閱國(guó)外文獻(xiàn)，Biert等人在較早時(shí)期提出了簡(jiǎn)單的等級(jí)評(píng)價(jià)方法，評(píng)估內(nèi)容包括粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的組織浸潤(rùn)情況，黏膜上皮的損傷以及巨噬細(xì)胞反應(yīng)程度，分別給予0～3分和0～4分的等級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高提示膽囊病理變化程度越高[4]。本次研究結(jié)果表明，早期組患者組織病理學(xué)評(píng)分與中期組和延期組患者相比均有顯著的降低，其中早期組組織病理學(xué)評(píng)分均在4分以內(nèi)，而中期組、延期組則最高可達(dá)到8分，相關(guān)性分析也證實(shí)手術(shù)間隔時(shí)間的延長(zhǎng)與患者膽囊組織病理學(xué)病變程度呈正相關(guān)。進(jìn)一步將患者是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的患者手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)，且組織病理學(xué)評(píng)分高，反映出術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與手術(shù)間隔時(shí)間以及膽囊病變程度均有密切的關(guān)系。結(jié)合術(shù)中對(duì)組織粘連情況的觀察，早期組患者大多沒(méi)有粘連或輕度粘連，但在中期組和延期組中粘連情況則明顯加重，因此筆者推測(cè)隨著病程的延長(zhǎng)，膽囊持續(xù)性的炎癥反應(yīng)可造成局部組織損傷進(jìn)行性加重，這可能對(duì)腹腔和鄰近組織造成影響。同時(shí)炎癥反應(yīng)所致的組織浸潤(rùn)等病理變化也是造成膽囊與十二指腸、胰腺等粘連的重要原因，而粘連的嚴(yán)重程度直接影響手術(shù)操作的難易程度，在分離組織過(guò)程中則可能增加手術(shù)創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，這為術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生留下了隱患。

由此，本研究認(rèn)為手術(shù)間隔時(shí)間延長(zhǎng)所導(dǎo)致的膽囊病理改變程度是影響術(shù)后并發(fā)癥的重要因素，通過(guò)ERCP對(duì)組織病理改變進(jìn)行有效的評(píng)估對(duì)于掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，避免延期手術(shù)對(duì)患者術(shù)后的影響有指導(dǎo)價(jià)值。