王學軍，陳祺祥，鄭明祥，洪錦科

（南京仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院耳鼻喉科，江蘇210006）

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是耳鼻咽喉科常見病，以鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣鼻涕和鼻塞為主要癥狀，部分患者可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀[1]。目前以免疫治療和常規(guī)藥物治療為主，但部分患者治療后癥狀無改善或反復發(fā)作，嚴重影響生活質量[2]。變應性鼻炎發(fā)病與鼻腔神經調節(jié)有關[3]。本文選擇2015年1月—2017年2月于我院就診的96例難治性變應性鼻炎患者，觀察鼻內鏡下改良單側翼管神經切斷術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 難治性變應性鼻炎96 例，其中男性41 例，女性55 例，年齡18～68 歲，平均32.7±1.4歲，病程5～28年。納入標準:(1)符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科鼻科組《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年)》[1]相關診斷標準；(2)經規(guī)范藥物治療和(或)免疫治療，過敏癥狀控制不理想，影響生活、工作；(3)有手術意愿，簽署知情同意書。排除標準:(1)嚴重全身性疾病，如心肺疾病、消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾??；(2)心理障礙性疾病。

1.2 手術方法 患者術前行CT 掃描，重建翼管周圍結構，確認翼管前口與蝶竇前下壁毗鄰關系。在Hopkins O°鼻內窺鏡直視下進行單側翼管神經切斷術。患者全身麻醉，0.1%腎上腺素鹽水棉片收縮右側(對右手利術者相對方便)鼻腔及中鼻道黏膜，中鼻道暴露困難者可行下鼻甲外移、中鼻甲內移。在中鼻道后1/3 段作弧形切口，切口上起點近中鼻甲附著緣，終點在中鼻甲尾端外側，距后鼻孔約0.5 cm，弧形弓背向外上。電刀切開黏骨膜，以浸有腎上腺素的小棉球推壓，鈍性分離黏骨膜至腭骨垂直板蝶突，黏骨膜瓣及中鼻甲尾端以小棉球支撐推向內側。遇到蝶腭動脈分支，及時以電刀電凝止血。去除篩嵴上的中鼻甲基板，充分暴露腭骨垂直板的眶突和蝶突，即蝶腭孔的前緣和下緣。電刀切開蝶腭孔后緣的部分黏骨膜，并向外側分離，咬除或鑿除部分篩嵴和腭骨蝶突，顯露翼腭窩內側，以小棉球向外側推移翼腭窩內容物，暴露該側翼管外口的內側和腭鞘血管神經束。切斷腭鞘血管神經束，顯露翼管內容物，電刀邊凝邊切翼管內容物，充分顯露翼管骨性管外口周圍骨壁，確保完全切斷翼管神經?；貜宛つぐ辏斜堑捞钊{吸棉。

1.3 觀察指標 (1)手術相關情況。(2)癥狀視覺模擬評分(VAS)[4]:術前、術后6個月、1年、2年對患者鼻部癥狀嚴重程度進行VAS 評分。取10 cm 長的卡尺，從左到右賦值0～10 分，患者根據自身癥狀程度標記卡尺對應值，0 分為無癥狀，＜4 分癥狀較輕，4～6分癥狀嚴重，6～10 分癥狀不可忍受。(3)臨床癥狀評分:術前、術后6個月、1年、2年根據患者鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞4個典型癥狀受困擾程度計分，分值0～3 分，評分越高癥狀越重。見表1。

表1 鼻部臨床癥狀評分

1.4 統(tǒng)計學處理 應用微軟Excel(2016)軟件錄入數據建立數據庫，SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，治療前后差異性比較采用配對t 檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況 96 例患者均順利完成單側翼管神經切斷術，術中出血較少，術后無大出血、外展神經麻痹、眼球運動障礙及失明等并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月鼻內鏡復查，中鼻道術區(qū)愈合良好，中鼻甲形態(tài)良好。28 例(29.17%)術后手術側眼部出現(xiàn)輕重不一干澀，或傷心、眼睛受刺激時無淚，23 例(23.96%)腭部麻木，對工作、生活無明顯影響，均未予處理，1～6個月后上述癥狀逐漸消失。

2.2 手術前后VAS 評分及臨床癥狀評分比較 術后6個月、1年、2年VAS 評分以及臨床癥狀評分較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 手術前后VAS 評分及臨床癥狀評分比較 分

3 討論

變應性鼻炎為Ⅰ型變態(tài)反應，典型癥狀主要由鼻腔黏膜釋放神經肽導致的軸索反射、中樞整合的神經反射及其放大作用共同參與的結果，其中副交感神經發(fā)揮重要作用[5]。副交感神經興奮時，鼻腔黏膜血管擴張、腺體分泌增加，從而出現(xiàn)鼻塞、清水樣涕癥狀，而三叉神經末梢受變應原或釋放的組胺刺激引起鼻癢及打噴嚏等癥狀[2]。鼻腔黏膜自主神經主要來自翼管神經，因此切斷翼管神經可阻斷大部分支配鼻腔黏膜的副交感神經，從而減少鼻腔黏膜下血管和腺體對刺激的反應，抑制血管擴張和腺體分泌，減輕變應性鼻炎的鼻塞、清水樣涕癥狀[6]。在翼管神經切斷術中，也會部分切斷三叉神經鼻內分支，致使變應原或組胺對三叉神經刺激減少，鼻癢和噴嚏癥狀得以改善。施行單側翼管神經切斷術致使鼻塞、鼻癢、清水樣涕和打噴嚏等癥狀顯著減輕，局部鼻腔環(huán)境得到改善，后者通過神經反射進一步改善鼻腔整體癥狀[5]。單側翼管神經切斷使得雙側鼻腔過敏癥狀改善，即“一側手術，雙側受益”，其理論依據目前并不完全清楚[7-8]。

翼管位置深在，周圍空間狹窄，前方為翼腭窩及其內容的蝶腭神經節(jié)，前側內方有蝶腭孔、蝶腭動脈分支及腭鞘血管神經束等結構，手術難點主要在于翼管顯露、周圍結構保護和止血。近年來翼管神經切斷術主要有三種入路方式，即蝶篩隱窩入路開放蝶竇、蝶篩隱窩入路不開放蝶竇和中鼻道入路。蝶篩隱窩入路開放蝶竇需要電鉆打磨蝶竇底壁骨質尋找翼管，對Ⅰ型、Ⅱ型翼管的尋找相對容易，而Ⅲ型翼管包埋在蝶骨體內[7-8]，磨除骨質尋找比較困難，對手術設備和術者操作技術要求高，難以在基層醫(yī)院開展。蝶篩隱窩入路不開放蝶竇距離翼管骨性外口較遠，且中鼻甲外移提供的空間有限，增加了手術難度，有時由于中鼻甲肥大需要中鼻甲后端部分切除，同時手術在嗅區(qū)操作，有損害嗅覺功能的風險。中鼻道入路多采用經過翼腭窩到達翼管骨性外口，對翼腭窩內容物或蝶腭神經損傷較大。

我們對中鼻道入路手術方式進行改良，采用中鼻道黏骨膜瓣技術和自制電刀以增加手術操作空間和安全性，降低手術難度。黏骨膜瓣分離采用浸有腎上腺素的小棉球推壓，進行鈍性分離，黏骨膜瓣與骨面間以小棉球支撐推向內側，對于翼腭窩內容物用小棉球推壓外移，這些操作技巧既起到壓迫止血作用，又能增加手術操作空間，利于蝶腭動脈、腭鞘和翼管血管神經束的辨認。將長柄電刀刀頭磨薄、磨窄，類似針式電刀，由于刀頭細小，在狹小手術空間中有充分的操作空間，可以對血管和軟組織作精準的電凝和電切，減少對蝶腭神經節(jié)、中鼻甲尾端及黏骨膜瓣等周圍軟組織的損傷。這些改良措施在術中可精準電凝止血，準確判別解剖標志，減少術中出血和蝶腭孔周圍結構損傷，提高手術的易操作性和安全性，利于基層醫(yī)院開展。

本文所有病例均準確切斷翼管神經，順利完成手術，術后6個月、1年、2年VAS 評分以及臨床癥狀評分較術前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明單側翼管神經切斷術可顯著改善難治性變應性鼻炎患者鼻塞、流涕、打噴嚏及鼻癢等癥狀。僅1 例術后癥狀無明顯改善，1個月后施行對側高選擇性翼管神經切斷術，其變應性鼻炎癥狀得以顯著改善。譚國林[9]采用鼻內鏡下翼管神經切斷術治療1300余例難治性變應性鼻炎和血管運動性鼻炎，10 多年觀察顯示翼管神經切斷長期療效較好。本組患者除28例出現(xiàn)不同程度的術側眼睛干澀無淚和23 例腭部麻木外，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，眼睛干澀無淚和腭部麻木在術后1～6個月消除，可能與機體代償機制有關。淚腺淚液分泌功能不僅由翼管神經調控，顱內動脈叢交感神經亦參與調控，另外副淚腺的代償機制[10]和翼管神經切斷后上頜神經亦起到一定的淚腺分泌調控功能[11]。因此鼻內鏡下翼管神經切斷術是一種治療難治性變應性鼻炎安全有效的手段。

綜上所述，經規(guī)范的避免接觸過敏原、規(guī)范藥物治療和免疫治療后癥狀嚴重的難治性變應性鼻炎，鼻內鏡下單側翼管神經切斷術是可供選擇的較理想治療方法，效果確切，安全性高，術中采用中鼻道黏膜瓣技術、自制電刀和小棉球鈍性分離推壓技巧，使手術安全性更高，操作性更容易，值得臨床推廣應用。