于亮，萬玉柱

(山東大學(xué)附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 濟(jì)南 250022)

鼻出血是一種常見的耳鼻咽喉科急癥, 止血?jiǎng)┗虮乔惶钊麑?duì)治療鼻腔后部出血的效果較差[1-2]。理想情況下，尋找鼻腔后部的出血部位，行結(jié)扎或電凝其主要供血血管。目前廣泛認(rèn)為內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎，對(duì)保守治療無效的鼻后端出血的治療是有效且安全的[1]。內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎已廣泛納入英國鼻出血的常規(guī)診療中，使用該方法的比例由1993年的不到1%，上升到2012年的7%[3]，并且該比例仍有升高的趨勢(shì)。國內(nèi)在2015年出版的《鼻出血的診療指南(草稿)》中，已將鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，作為治療鼻出血的重要手段之一。

因此，本文重點(diǎn)就蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎相關(guān)的內(nèi)容作一綜述，包括：鼻腔血供及蝶腭孔的解剖學(xué)基礎(chǔ)、蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎的適應(yīng)證、手術(shù)操作、手術(shù)的有效性及術(shù)后并發(fā)癥。

1 蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的產(chǎn)生及發(fā)展

早在1963年，Malcomson就提倡蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎這種方法，提出當(dāng)篩竇填塞無法阻止鼻腔出血時(shí)，蝶腭動(dòng)脈行手術(shù)結(jié)扎可以作為輔助性手段[4]。此外，由于硬性內(nèi)鏡取代了手術(shù)顯微鏡，1992年，Budrovich 等[5]首次報(bào)道了經(jīng)鼻入路處理蝶腭動(dòng)脈的方法。1997年，有學(xué)者應(yīng)用這種方法報(bào)道了10例患者的治療結(jié)果，平均手術(shù)時(shí)間為57 min[6]。同樣，在2000年，Wormald等[7]報(bào)道了13例患者的蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，出血控制率為92%，無并發(fā)癥。該作者認(rèn)為該技術(shù)“易于操作，安全有效”，此后，該手術(shù)逐漸被大家采用。

2 鼻腔血供及蝶腭孔的解剖學(xué)基礎(chǔ)

鼻腔血管主要是來自頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈。眼動(dòng)脈進(jìn)入鼻腔后分為篩前、篩后動(dòng)脈，供應(yīng)鼻腔外上部及鼻中隔上部分上1/3。蝶腭動(dòng)脈進(jìn)入鼻腔主要分為鼻后外側(cè)動(dòng)脈及鼻后中隔動(dòng)脈，分別供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的下2/3及鼻中隔后下2/3。面動(dòng)脈的分支上唇動(dòng)脈及鼻前外側(cè)動(dòng)脈，為鼻腔前端提供少量供血。蝶腭動(dòng)脈可以提供整個(gè)鼻腔面積約80%～90%的血供，成為結(jié)扎該血管治療鼻出血的理論基礎(chǔ)。內(nèi)鏡結(jié)扎上頜動(dòng)脈的終末分支-蝶腭動(dòng)脈，可以有效控制鼻腔后端出血達(dá)90%以上。

盡管鼻腔動(dòng)脈血供的解剖結(jié)構(gòu)是可變且復(fù)雜的，但是動(dòng)脈相對(duì)容易識(shí)別。從外科手術(shù)來看，腭骨的篩嵴幾乎直接位于蝶腭孔前方，并且在此位置外緣分離鼻腔黏膜瓣可以確定該部位的骨性結(jié)構(gòu)。經(jīng)中鼻道鼻竇的開放術(shù)可有助于尋找該結(jié)構(gòu)[8]。

大多數(shù)情況下，蝶腭動(dòng)脈在鼻腔的分支是存在變異的。主要分支為鼻后中隔動(dòng)脈和鼻后外側(cè)動(dòng)脈。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)77側(cè)鼻腔，只有2側(cè)蝶腭動(dòng)脈作為單個(gè)主干存在，其余75側(cè)蝶腭動(dòng)脈出現(xiàn)其分支，其中73側(cè)(97%)有2個(gè)或更多分支，并位于篩嵴內(nèi)側(cè)。此外，49側(cè)(65%)有3個(gè)或以上分支，26側(cè)(35%)有4個(gè)或以上，1側(cè)有10個(gè)分支(1%)[9]。另一項(xiàng)研究，在66側(cè)尸體解剖中研究篩嵴與蝶腭孔的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)蝶腭孔是單孔的比例為87%，13%的尸體中存在兩個(gè)孔[10]。在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，蝶腭孔在進(jìn)入鼻腔之前，80%的動(dòng)脈在孔內(nèi)出現(xiàn)分支。然而，在20%的標(biāo)本中，蝶腭孔位于中鼻甲水平部的上方。此外，蝶腭動(dòng)脈的副口出現(xiàn)率是10%[11]。研究蝶腭動(dòng)脈和鼻后外側(cè)動(dòng)脈的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)蝶腭動(dòng)脈在19個(gè)樣本中只有3個(gè)(16%)從蝶腭孔進(jìn)入鼻腔，而有8個(gè)標(biāo)本(42%)在蝶腭孔的后方走形，或者從蝶腭副口進(jìn)入鼻腔[12]。最近的一項(xiàng)前瞻性研究分析102例鼻竇的計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示，下鼻甲后穹隆和后囟是蝶腭孔的可靠標(biāo)志[13]。蝶腭動(dòng)脈在鼻腔分布并不遵循統(tǒng)一的模式，可能會(huì)對(duì)術(shù)中的辨別及處理帶來困難。 因此，熟悉蝶腭孔區(qū)的解剖，對(duì)于術(shù)中尋找并處理蝶腭動(dòng)脈具有一定的意義。

3 蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證

學(xué)者們?cè)诶猛饪剖侄喂芾砜刂票浅鲅墓ぷ髦幸呀?jīng)付出了很多努力，并提出了手術(shù)治療的適應(yīng)證：①填塞不能控制的反復(fù)性鼻腔后部出血的患者;②血紅蛋白下降超過4 g/dL和/或需要輸血的患者；③在同一醫(yī)院行3次以上填塞后復(fù)發(fā)性鼻出血;④反復(fù)入院治療同側(cè)鼻出血。在隨訪8年的回顧性分析中，研究者發(fā)現(xiàn)每個(gè)接受內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎的患者至少符合1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；最常見的是反復(fù)不能控制的鼻出血(27例中有21例)[14]。Dundee協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療的指征，更具激進(jìn)性;協(xié)議指出，無論是鼻腔填塞后繼續(xù)出血，還是取出填塞后24 h內(nèi)再次出血(高?；颊邽?8 h)，可以行麻醉下的鼻腔檢查，視情況行蝶腭動(dòng)脈和/或篩前動(dòng)脈結(jié)扎。如果持續(xù)出血，考慮進(jìn)一步結(jié)扎雙側(cè)蝶腭動(dòng)脈/篩前動(dòng)脈，行頸外動(dòng)脈造影或栓塞[3]。最近，關(guān)于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥導(dǎo)致難治性鼻出血的處理，基于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果顯示：內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈的結(jié)扎術(shù)，未在該難治性鼻出血的治療中運(yùn)用[15]。筆者認(rèn)為，在行任何血管結(jié)扎前，強(qiáng)調(diào)首先行常見出血部位的探查識(shí)別。如果未發(fā)現(xiàn)出血位置，建議首選結(jié)扎患側(cè)的蝶腭動(dòng)脈。篩前動(dòng)脈的電凝在外傷性鼻出血伴有篩前動(dòng)脈管的損傷時(shí)，可能會(huì)使用。血管造影適用頭頸部腫瘤放療或外傷性假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤的患者。

4 蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作及可推廣性

蝶腭孔位于鼻腔外側(cè)壁的中鼻甲后端, 腭骨體垂直板上方。腭骨體可分為位于其前方的眶突和位于其后方的蝶突。兩個(gè)突起之間的切跡為蝶腭孔。該孔的外側(cè)通向翼腭窩。在結(jié)扎蝶腭動(dòng)脈的手術(shù)過程中，尋找蝶腭孔，是手術(shù)的關(guān)鍵。成功尋找骨性蝶腭孔對(duì)于術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)蝶腭動(dòng)脈及其分支至關(guān)重要。蝶腭動(dòng)脈一般經(jīng)蝶腭孔走行進(jìn)入鼻腔。尋找蝶腭動(dòng)脈相對(duì)恒定的解剖標(biāo)志是腭骨的篩嵴[13],它通常位于由蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束的前上方。蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束，包含有同名動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)。另一尋找蝶腭孔的方法是：經(jīng)中鼻道開放患側(cè)上頜竇，擴(kuò)大開放上頜竇后囟，至上頜竇后壁，在上頜竇后壁后上方0.5 cm 處尋找并確定蝶腭孔，進(jìn)而確定辨認(rèn)蝶腭動(dòng)脈所有分支[13]。筆者認(rèn)為，難治性鼻出血患者，欲行蝶腭動(dòng)脈電凝時(shí)，一般在中鼻道中鼻甲后端尋找篩嵴，可以確定蝶腭孔的位置，經(jīng)開放上頜竇來尋找蝶腭孔可以作為備選手術(shù)方式，用于解剖結(jié)構(gòu)變異及復(fù)雜情況患者。

有文獻(xiàn)報(bào)道[16]，對(duì)于初級(jí)醫(yī)生而言，在對(duì)蝶腭動(dòng)脈的解剖學(xué)變化有充分了解的基礎(chǔ)上，經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，初級(jí)受訓(xùn)人員執(zhí)行的蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎的結(jié)果，與高年資醫(yī)生相比，沒有差異。65例患者中，31例由高年資醫(yī)師完成操作。其余34例中24例由受訓(xùn)人員在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，10例沒有指導(dǎo)下進(jìn)行。 在再出血和操作者的等級(jí)之間無差異。其結(jié)論是：蝶腭動(dòng)脈的結(jié)扎，可以在不同年資級(jí)別的醫(yī)生中進(jìn)行，而不會(huì)顯著降低治療結(jié)果，內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)是適合經(jīng)教學(xué)示教后普遍推廣的[16]，并且“早期行蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎，可以縮短住院時(shí)間，住院時(shí)間從平均3.9 d減少到2.1 d”[17-18]，從而加快住院患者的周轉(zhuǎn)，節(jié)省了醫(yī)療資源。

5 蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的有效性

國內(nèi)外研究報(bào)道，蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎止血術(shù)后有效率為77%～100%[19]，有效率差別可能與病例數(shù)不同等因素有關(guān)。目前，國內(nèi)仍無大宗病例報(bào)道。2009年，國內(nèi)學(xué)者張維天等[20]發(fā)表了鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈電凝術(shù)治療20例頑固性鼻出血的報(bào)道，患者有效率達(dá)100%。有證據(jù)表明，內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎影響鼻腔血液供應(yīng)。一項(xiàng)回顧性研究，行蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎的患者中，52.5%的患者出血得到控制，對(duì)照組的數(shù)據(jù)是17.5%，行蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎能夠顯著降低術(shù)后出血率。133例患者行鼻竇鼻腔手術(shù)，包括鼻中隔成形術(shù)和功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。其中117例(88%)患者，能夠避免術(shù)腔的填塞。但是，21.8%的未行鼻腔填塞的患者中，需要行內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎。作者得出結(jié)論，在很大比例的病例中，可以通過蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎，控制術(shù)中出血[21]。

6 蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥

研究報(bào)道指出:蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎或熱處理后并發(fā)癥高低不一，為0%～53%[22]，蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括眼部干澀、鼻塞、鼻結(jié)痂、粘連及牙齒、硬腭、上唇皮膚麻木感、急性鼻竇炎等[22]。 此外，還有蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，下鼻甲黏膜壞死的個(gè)案報(bào)道[23]。Eladl等[24]使用雙極熱療法，對(duì)蝶腭神經(jīng)血管束進(jìn)行了燒灼，沒有做任何神經(jīng)血管解剖分離，術(shù)后9.5%的患者出現(xiàn)輕度干眼癥?；颊咧饔^感覺鼻腔干燥發(fā)生率為81%，但真正有客觀臨床表現(xiàn)的僅為9.5%。少數(shù)患者出現(xiàn)牙齒和鼻腔黏膜感覺的改變[24]。有證據(jù)表明，內(nèi)鏡蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎影響鼻黏膜的自主反應(yīng)。 在一項(xiàng)前瞻性雙盲研究中，60例慢性鼻竇炎伴鼻息肉的患者隨機(jī)分成有或沒有內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎兩組后，接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)[25]，作者在術(shù)前和術(shù)后的1年和3年，分別進(jìn)行癥狀評(píng)分、鼻內(nèi)鏡檢查和鼻腔阻力測(cè)量。兩組均顯示氣道阻力顯著改善，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只有蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎組，改善了鼻漏和打噴嚏或瘙癢等癥狀[25]。盡管鼻腔有豐富的血管分布，但任何血管結(jié)扎都存在缺血性壞死的理論風(fēng)險(xiǎn)，有個(gè)案報(bào)道指出，患者接受雙側(cè)蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎以控制頑固性鼻腔后端出血，出現(xiàn)了鼻中隔后端的穿孔和雙側(cè)中鼻甲后端的壞死[26]，此外，下鼻甲的缺血性壞死也是一種非常罕見的并發(fā)癥[23]。

7 結(jié)論

蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療難治性鼻出血，其理論支持充分，解剖結(jié)構(gòu)固定，臨床操作簡(jiǎn)單，效果可靠，可在臨床應(yīng)用及推廣。