朱春華，郭云晨，倪浩亮，居置波，曹冬毅，曹培洪，邱艷萍，季 勇

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇226300）

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷是重癥醫(yī)學(xué)科收治的主要病種之一，需要急診手術(shù)治療，術(shù)后病死率高。患者術(shù)后顱內(nèi)壓管理是治療的重要環(huán)節(jié)，顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理增高的顱內(nèi)壓。目前顱內(nèi)壓監(jiān)測分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性，有創(chuàng)性監(jiān)測存在一定的并發(fā)癥，同時(shí)價(jià)格昂貴，在國內(nèi)醫(yī)院仍不能普及。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)均有通過超聲檢測視神經(jīng)鞘寬度(ONSD)評估顱內(nèi)壓增高的報(bào)道。本研究選取2018年1月—2019年6月收住我院重癥醫(yī)學(xué)科并急診在全麻下行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)的重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者62 例，旨在探討應(yīng)用床旁超聲實(shí)時(shí)檢查ONSD 監(jiān)測顱內(nèi)壓對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后患者62例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各31 例。觀察組中男性21 例，女性10 例，年齡19～67 歲，平均42.06±14.21 歲，GCS 評分5.42±1.34 分；對照組中男性20例，女性11 例，年齡20～67 歲，平均42.65±14.00 歲，GCS 評分5.74±1.59 分。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷不伴有其他臟器危及生命的損傷，格拉斯哥評分(glasgow coma scale，GCS)≤8 分；(2)傷后12小時(shí)內(nèi)入科；(3)年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)傷前伴有胸腹部重要臟器疾病以及精神??；(2)合并嚴(yán)重多發(fā)傷或創(chuàng)傷性休克；(3)有眼部創(chuàng)傷。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均動(dòng)態(tài)評估GCS，生命體征及神志、瞳孔改變，予以氧療或機(jī)械通氣，抗感染，控制血壓，滲透性脫水降顱內(nèi)壓，神經(jīng)保護(hù)，營養(yǎng)支持等治療。觀察組:采用床旁超聲實(shí)時(shí)檢查視神經(jīng)鞘寬度行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)后3 天內(nèi)，每4 h1 次；其后每6～8 h 1 次，如ONSD＞5mm，加強(qiáng)脫水劑使用及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，如無好轉(zhuǎn)行CT 檢查評估顱內(nèi)情況，如有遲發(fā)型血腫等手術(shù)指征時(shí)及時(shí)再次開顱清除血腫減壓。采用邁瑞M7 expert型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行ONSD 檢測，受檢查者平臥，頭保持正中位，閉合雙眼，雙眼采用硅膠膜保護(hù)。應(yīng)用9 MHz 高頻線陣超聲探頭，探頭輕置于上眼瞼眼球的上外方，稍向頭內(nèi)側(cè)傾斜小角度可看到位于眼球后方一線性低回聲結(jié)構(gòu)，邊緣清晰，即為球后視神經(jīng)鞘，測量視乳頭后3 mm 處ONSD 直徑，每眼檢查3 次，記錄平均值。ONSD≥5.0 mm 提示顱內(nèi)壓升高[1]。對照組予常規(guī)治療，不進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。觀察兩組患者甘露醇使用劑量和時(shí)間；兩組患者14 天死亡率，急性腎損傷發(fā)生率，再手術(shù)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻率及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用時(shí)間及劑量比較 觀察組甘露醇使用時(shí)間9.23±1.93 天，短于對照組的10.77±3.53 天；觀察組甘露醇用量4054.03±707.96 mL，少于對照組的4639.51±786.34 mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者14 天死亡率、急性腎損傷、再手術(shù)率比較 觀察組較對照組死亡率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組急性腎損傷的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組較對照組再手術(shù)率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組14 天死亡率、急性腎損傷、再手術(shù)率比較 n（%）

3 討論

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷術(shù)后常出現(xiàn)腦水腫，遲發(fā)性血腫及顱內(nèi)高壓，持續(xù)顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙甚至死亡，因此顱腦術(shù)后監(jiān)測和評估顱內(nèi)壓的變化至關(guān)重要[2-4]。國內(nèi)外顱腦創(chuàng)傷救治指南強(qiáng)烈推薦對重型創(chuàng)傷性顱腦外傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測，有助于早期診斷，指導(dǎo)治療，降低重型創(chuàng)傷性顱腦損傷的病死率，提高治療效果，改善預(yù)后[5-6]。

目前顱內(nèi)壓監(jiān)測分為有創(chuàng)性和無創(chuàng)性[7-8]，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測包括腰椎穿刺監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測及神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測等。顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測以腦室內(nèi)為主，但該技術(shù)存在感染、出血、腦脊液漏、阻塞和移位等并發(fā)癥，同時(shí)因其價(jià)格昂貴，在國內(nèi)醫(yī)院尚不普及。據(jù)國內(nèi)袁強(qiáng)等[9]研究，顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測重型顱腦創(chuàng)傷患者的住院費(fèi)用是平均住院費(fèi)用的9.4倍，因此難以在基層醫(yī)院開展。無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測包括數(shù)字模擬無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測、視網(wǎng)膜靜脈壓或動(dòng)脈壓監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測、近紅外光譜技術(shù)監(jiān)測等。

視神經(jīng)在胚胎時(shí)隨視器形成向外延伸，大腦三層腦膜也隨之延續(xù)而形成視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)有橫梁式的蛛網(wǎng)膜下腔，與大腦視交叉池直接溝通，腦脊液在其間緩慢流動(dòng)。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜濾出，可使包繞視神經(jīng)周圍的這些間隙持續(xù)擴(kuò)張，血流量減少，血液循環(huán)受限，靜脈淤血，導(dǎo)致ONSD 增寬，與顱內(nèi)壓增高呈時(shí)相一致性，理論上視神經(jīng)鞘的直徑變化能及時(shí)反映顱內(nèi)壓的變化[10]。既往研究認(rèn)為利用ONSD 診斷顱內(nèi)壓增高的敏感度為90%，特異度為85%，判斷閾值為5.0～5.9 mm[1，8]。B型超聲檢測ONSD 評估顱內(nèi)壓增高的敏感率和特異率分別為98.60%和92.80%，陽性預(yù)測價(jià)值為98.60%，陰性預(yù)測價(jià)值為97.26%，可以準(zhǔn)確監(jiān)測顱內(nèi)壓，既無創(chuàng)又可重復(fù)[11-15]。

滲透性脫水劑甘露醇是常用的降顱壓藥物，但長期反復(fù)大量應(yīng)用可引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，急性腎損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，且并非所有的顱腦患者術(shù)后顱內(nèi)壓均升高，部分患者顱內(nèi)壓并不升高甚至可能降低，過度使用脫水劑可能增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。滲透性脫水劑在血腦屏障完整下才能發(fā)揮脫水降顱內(nèi)壓作用，在血腦屏障破壞時(shí)脫水劑可滲透至神經(jīng)組織間隙，加重腦水腫狀態(tài)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，采取積極救治措施，維持腦組織灌注壓，減輕神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后[4]。本研究結(jié)果顯示，床旁超聲實(shí)時(shí)檢查視神經(jīng)鞘寬度監(jiān)測顱內(nèi)壓能顯著減少重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的脫水劑用量，縮短脫水劑使用療程，減少急性腎損傷的發(fā)生。說明有效的顱內(nèi)壓監(jiān)測可以較好的指導(dǎo)治療，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。